Рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета
Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.
Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.
В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.
Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.
Причины патологии
Этиология заболевания отличается в зависимости от типа патологии.
СД 2 типа развивается вследствие таких факторов:
- генетическая предрасположенность;
- разные степени ожирения;
- ранняя беременность;
- малоподвижный образ жизни;
- нарушения в питании;
- прием препаратов, содержащих гормоны;
- половое созревание;
- заболевания эндокринной системы.
Классификация заболевания
Патогенез заболевания заключается в затруднении всасывания глюкозы в клетки органов, что приводит к ее накоплению в крови. Происходить это может по причине недостаточного синтеза инсулина или при потере клеточными рецепторами чувствительности к гормону.
На основании различий в механизме развития болезни сахарный диабет разделяют на несколько типов:
- СД 1 тип – инсулинозависимый диабет.
Развивается вследствие разрушения тканей поджелудочной железы, ответственных за производство инсулина. В результате вырабатывается недостаточное количество гормона и уровень глюкозы в плазме крови начинает расти. 1 тип диабета является врожденным заболеванием и в основном диагностируется у детей и подростков от рождения до 12-летнего возраста. - СД 2 тип – инсулинонезависимая форма патологии. В этом случае недостатка в инсулине не наблюдается, но клетки становятся невосприимчивы к гормону и всасывание глюкозы в ткани затрудняется. Это также приводит к повышению содержания сахара в организме. СД 2 типа в детском возрасте практически не обнаруживается и развивается в течение жизни. Более подвержены недугу взрослые пациенты старше 35-40 лет.
Патология классифицируется по степени тяжести протекания:
- 1 степень – легкая форма со стабильным уровнем сахара в плазме, не превышающем 8 ммоль/л;
- 2 степень – среднетяжелое состояние с изменением показателей глюкозы в течение дня и концентрацией, достигающей 14 ммоль/л;
- 3 степень – тяжелая форма с повышением уровня глюкозы свыше 14 ммоль/л.
По реакции на лечение диабет различается на фазы:
- фаза компенсации – на фоне терапии показатели сахара поддерживаются на уровне допустимых норм;
- фаза субкомпенсации – незначительное превышение уровня глюкозы в результате лечения;
- фаза декомпенсации – организм не реагирует на проводимую терапию и показатели сахара значительно превышены.
Клинические рекомендации по лечению сахарного диабета у детей
Сахарный диабет все чаще диагностируется в детском возрасте и занимает второе место по частоте случаев среди хронических детских заболеваний.
Эта врожденная и неизлечимая патология вызвана нарушениями углеводного обмена и характеризуется повышением концентрации сахара в кровяной плазме.
От своевременной диагностики и лечения зависит здоровье маленького пациента и вероятность развития тяжких осложнений.
Диагностика и лечение сахарного диабета второго типа
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Разработчики: Р.А. Надеева
2. Коды по МКБ-10
3. Эпидемиология СД 2 типа
4. Факторы и группы риска
5. Скрининг СД 2 типа
6. Классификация СД. Требования к формулировке диагноза при СД.
7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз.
8. Критерии ранней диагностики
9. Классификация осложнений сахарного диабета.
10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
10.1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
10.2. Показатели контроля липидного обмена
10.3. Показатели контроля артериального давления
10.4. Изменение образа жизни
10.5. Медикаментозная терапия
10.6. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
10.7. Инсулинотерапия при СД 2 типа.
10.8. Особенности лечения СД 2 типа в пожилом возрасте.
10.9. Особенности лечения СД 2 типа у детей и подростков.
10.10. Особенности лечения СД 2 типа у беременных.
11. Показания к консультации специалистов
12. Показания к госпитализации больного
13. Профилактика. Обучение больных
15. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
АГ – артериальная гипертензия
аГПП-1- агонисты глюкагонподобного пептида 1
АД – артериальное давление
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДН – диабетическая нефропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
иДДП-4 – ингибиторы дипептилпептидазы
ИКД – инсулин короткого (ультракороткого) действия
ИМТ – индекс массы тела
ИПД – инсулин среднего (длительного) действия
НГН – нарушенная гликемия натощак
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
ПССП – пероральные сахароснижающие препараты
РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов
СД – сахарный диабет
ССП — сахароснижающие препараты
ТЗД — тиазолидиндионы (глитазоны)
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебная единица
ХЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
HbA1c – гликозилированный гемоглобин
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
E10 Инсулинзависимый сахарный диабет
E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
E13 Другие уточненные формы сахарного диабета
E14 Сахарный диабет неуточненный
О24 Гестационный диабет
R73 Повышенное содержание глюкозы в крови
(включает нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак)
3. Эпидемиология СД 2 типа.
В общей структуре диабета СД 2 типа составляет 90-95%. За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ.
Численность больных СД в мире за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и достигла к 2013 г. 371 млн человек. Пандемический характер распространения побудил Организацию Объединенных Наций в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению».
По данным Государственного регистра больных СД на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн больных СД. Однако фактическая распространенность в 3-4 раза превышает регистрируемую «по обращаемости». Что составляет около 7% населения. В европейских популяциях распространенность СД 2 типа составляет 3-8% (вместе с нарушенной толеранотностью к глюкозе – 10-15%).
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
4. Факторы и группы риска.
Факторы риска развития СД 2 типа
— Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2 *).
-Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа)
-Привычно низкая физическая активность.
-Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.
-Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе.
-Артериальная гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).
-Холестерин ЛПВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л.
Сестринский процесс имеет большое значение уже на начальных этапах диагностирования сахарного диабета у детей.
Медицинская сестра оказывает помощь в сборе данных, необходимых для составления ясной картины о возможных причинах развития заболевания, принимает участие в подготовке маленького пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям, осуществляет сестринский уход во время проведения терапии в условиях стационара и на дому.
Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) – патология, характеризующаяся нарушением выработки углеводов в организме. В нормальном состоянии человеческое тело вырабатывает инсулин (гормон), который перерабатывает глюкозу в питательные клетки для тканей организма.
При сахарном диабете не инсулиннезависимом эти клетки выделяются более активно, но инсулин распределяет энергию неправильно. В связи с этим поджелудочная железа начинает продуцировать его с удвоенной силой. Повышенное выделение истощает клетки организма, оставшийся сахар накапливается в крови, развиваясь в основной признак диабета 2 типа – гипергликемию.
Диагностика и лечение сахарного диабета второго типа
Врачебные рекомендации при сахарном диабете 2 типа в первую очередь заключаются в правильной диете. При данном типе диабета, лечебная терапия будет скорее дополнением, чем основным подходом, но и о ней забывать нельзя.
Составляя диету, необходимо исходить из предпочтений больного. Исключать из рациона любимую, но вредную еду нужно постепенно, не подвергая организм резким переменам.
Но пока человек не избавится от вредных продуктов из своего меню, то сахароснижающие препараты необходимо принимать в усиленном режиме.
Человек с заболеванием сахарного диабета 2 типа ни в коем случае не должен испытывать голод, отказ от еды – это не выход. Уменьшение калорийности еды и количества порции должно происходить постепенно.
Снижению массы тела способствуют такие действия:
- минимизация животного жира в рационе;
- отказ от сахара и продуктов, включающих его в свой состав (можно использовать сахарозаменитель);
- постепенное уменьшение привычной порции до половины;
- включение в рацион сложных углеводов;
- употребление овощей без какого-либо ограничения.
Алкоголь при сахарном диабете 2 типа разрешен в определенном количестве, но лучше, если от него совсем отказаться, так как риск гипогликемии увеличивается в десятки раз.
Если говорить проще, то сахарный диабет – это такая болезнь, при которой поджелудочная железа не способна давать должное количество инсулина или этот гормон плохого качества. По этой причине диабет может быть двух видов: первого, второго. В году больных диабетом становится все больше, причем больше всего диабетиков – это европейцы.
Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа
Клинические рекомендации при сахарном диабете у детей зависят от вида диагностированного заболевания.
Важными пунктами лечения являются:
- медикаментозная терапия;
- диетическое питание;
- увеличение физической активности;
- физиотерапия.
При 1 типе патологии основой терапии является инсулинотерапия. Инъекции делаются под кожу инсулиновым шприцем или помпой. Кожа предварительно очищается спиртосодержащим препаратом.
Вводить гормон нужно медленно и необходимо чередовать место введения, избегая попадать в ту же область тела.
Инъекции можно делать в складку живота, околопупочную область, в бедро, предплечье и лопатку.
Дозу и количество ежедневных инъекций рассчитывает врач, и необходимо строго соблюдать график введения инсулина.
Дополнительно могут назначаться такие препараты:
- сахаропонижающие средства;
- анаболические стероиды;
- противовоспалительные и антибактериальные препараты;
- средства, понижающие давление;
- препараты сульфонилмочевины;
- комплекс витаминов.
Соблюдение диетического питания является необходимым условием жизни маленького пациента.
Основные принципы диеты заключаются в следующем:
- три основных приема пищи и три перекуса ежедневно;
- основное количество углеводов приходится на первую половину дня;
- сахар полностью исключить и заменить его на натуральные подсластители;
- отказаться от употребления блюд, богатых быстрыми углеводами, сладостей и жирных продуктов;
- удалить из рациона сдобную выпечку и хлебобулочные изделия из пшеничной муки;
- ограничить потребление сладких фруктов;
- вводить в питание больше свежей зелени, овощей, цитрусовых и несладких фруктов;
- белый хлеб заменить на ржаной или из цельнозерновой муки;
- мясные, рыбные и молочные продукты должны быть с низким содержанием жира;
- ограничить в рационе соль, пряности и острые специи;
- ежедневно выпивать необходимую для поддержания водного баланса норму чистой воды, в расчете 30 мл на килограмм веса.
Диетическое питание должно стать образом жизни и придерживаться его придется постоянно. Ребенка постарше необходимо обучить навыкам расчета ХЕ (хлебных единиц) и обращению с инсулиновым шприцем или шприц-ручкой.
Только в этом случае можно успешно поддерживать допустимый уровень сахара в кровяной плазме и рассчитывать на хорошее самочувствие ребенка.
Как правило, если у пациента выявлено заболевание первого типа, то основной рекомендацией врача будет, конечно, применение инсулина. Необходимо понимать, что режим инсулинотерапии должен быть рационален и подходить определенному пациенту.
Обычно в процессе лечения применяют интенсифицированную инсулинотерапию, то есть суточную дозу инсулина разделяют на несколько приемов, при этом:
- одной порцией инсулина необходимо утилизировать всю поступающую глюкозу;
- доза инсулина должна смоделировать основные выделения поджелудочной железы.
Инсулинотерапия состоит из введения препарата, продолжительность действия которого различна.
С утра и перед сном пациенту вводят инсулины продленного действия, а после еды применяют короткодействующие инсулины. Дозировка инсулина всегда различна, и зависит от показателя содержания сахара в крови и углеводов в потребляемой еде.
Инсулин вводят медицинским шприцем иди специальной шприц-ручкой. Каждый пациент с 1 типом сахарного диабета должен быть снабжен шприц-ручками за счет государства.
Питание людей с сахарным диабетом 1 типа ничем не отличается от обычного, то есть белки, жиры и углеводы должны поступать в том же самом количестве, что и у здорового человека. Чаще всего, для определения усвоения углеводной пищи, врачи используют систему хлебных единиц.
При сахарном диабете 1 типа практически каждому пациенту прописывается своя гимнастика. Ее применение не снизит сахар в крови, но поможет улучшить физическое состояние больного. Есть случаи, когда любые физические нагрузки противопоказаны.
Если сахарный диабет 2 типа станет прогрессировать, то врачи предупреждают о необходимости инсулинотерапии.
Галвус — инструкция по применению, ответы на частые вопросы о лекарстве
Также к клиническим рекомендациям, которые даёт доктор при постановке диагноза сахарный диабет, относятся умеренные физические нагрузки.
Правильно составленная физкультура способствует:
- активному углеводному обмену;
- снижению веса;
- поддержанию нормального функционирования сердечно-сосудистой системы.
Упражнения подбирает лечащий врач. Он руководствуется такими параметрами, как возраст пациента, течением заболевания и общим состоянием. Среднее время зарядки колеблется от получаса до часа. Минимальное количество тренировок в неделю – три раза.
Галвус – гипогликемическое средство, разработанное для контроля гликемии при СД 2-го типа. Базовый активный компонент медикамента – Вилдаглиптин. Выпускают лекарственное средство в виде таблеток. Как у медиков, так и у диабетиков Галвус получил положительные отзывы.
Он мощно управляет метаболизмом инсулина и глюкагона. Европейская противодиабетическая ассоциация утверждает, что Галвус в монотерапии целесообразно применять только тогда, когда больному противопоказан метформин. Для инсулинозависимых диабетиков со 2-м типом заболевания Галвус помогает уменьшить количество подколок и объем вводимого инсулина.
Фармакологические особенности
4-5.11. г. состоится II Всероссийская конференция с международным участием «Сахарный диабет: макро- и микрососудистые осложнения»
Повышенная концентрация в крови сахара приводит к развитию острых и хронических осложнений. Острые последствия формируются в течение нескольких дней и даже часов, и в этом случае требуется неотложная помощь медиков, иначе повышается риск летального исхода.
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России и общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» объявляют о проведении
II Всероссийской конференции с международным участием «Сахарный диабет: макро- и микрососудистые осложнения»
ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ: 4-5 ноября г.
ПРИЕМ ТЕЗИСОВ: до 25 сентября г.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ: до 01 октября г.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, дом 11, корпус 3 (ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России)
Диета при сахарном диабете
Диета при сахарном диабете — это основное средство лечения (контроля) заболевания, предотвращения острых и хронических осложнений. От того, какую диету вы выберите, больше всего зависят результаты.
Нужно определиться, какие продукты вы будете употреблять, а какие исключите, сколько раз в день и в какое время принимать пищу, а также, будете ли вы считать и ограничивать калории. Дозировки таблеток и инсулина подстраиваются под выбранную диету.
Цели лечения диабета 1 и 2 типа:
- поддерживать сахар в крови в допустимых рамках;
- уменьшить риск инфаркта, инсульта, других острых и хронических осложнений;
- иметь стабильно хорошее самочувствие, устойчивость к простуде и другим инфекциям;
- похудеть, если у больного имеется лишний вес.
Физическая активность, лекарства и уколы инсулина играют важную роль в достижении целей, перечисленных выше. Но все же диета — на первом месте.
Сайт Diabet-Med. Com работает, чтобы продвигать низко-углеводную диету среди русскоязычных больных диабетом 1 и 2 типа.
Она реально помогает, в отличие от распространенной диеты №9. Информация сайта основана на материалах известного американского врача Ричарда Бернстайна, который сам живет с тяжелым диабетом 1 типа уже более 65 лет.
Он до сих пор, в возрасте старше 80 лет, чувствует себя хорошо, занимается физкультурой, продолжает работать с пациентами и публиковать статьи.
Количество пациентов с сахарным диабетом (СД), которые достигают рекомендованного уровня гликозилированного гемоглобина (HbА1С), артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), за последние годы возросла. Как показывают данные программы NHANES, средний показатель HbA1с на национальном уровне среди людей с СД снизился с 7,6% в 1999-2002 гг. До 7,2% в 2007-2010 гг. Это сопровождалось улучшением сердечно-сосудистых последствий и значительным снижением частоты микрососудистых осложнений. Однако в 33-49% пациентов не удается обеспечить гликемический контроль , целевые уровни артериального давления и холестерина. Только 14% больных достигают глобальной цели — трех целей, которые являются главными в лечении при СД.
Классификация и диагностика сахарного диабета
Выделяют 4 формы заболевания:
-
СД 1-го типа (развивается вследствие аутоиммунной деструкции β-клеток, обычно приводит к абсолютному дефициту инсулина) СД 2-го типа (возникновение вызвано прогрессирующим снижением секреции инсулина β-клетками, часто сочетается с резистентностью к инсулину) гестационный СД (диагностируют в II или III триместр беременности у пациенток, которые не имели нарушений углеводного обмена до беременности); специфические типы СД, обусловленные другими причинами (моногенные синдромы, например СД новорожденных и СД взрослых у молодежи — MODY; СД на фоне нарушения экзокринной функции поджелудочной железы — при кистозном фиброзе и панкреатите; СД, индуцированный применением лекарственных средств или химическим путем — при использовании глюкокортикоидов на фоне лечения ВИЧ / СПИДа или после трансплантации органов).
Критерии диагностики СД (достаточно одного из перечисленных):
-
концентрация глюкозы натощак ≥7 ммоль / л (период голода до момента выполнения исследования должен составлять не менее 8 часов; если результаты анализов противоречат друг другу, их нужно повторно проверить или в том же образце, или двумя отдельными тестами, выполненными в разное время) нарушенная толерантность к глюкозе (через 2 часа после нагрузки глюкозой уровень гликемии ≥11,1 ммоль / л); HbA1c ≥6,5%; уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль / л при случайном измерении и наличии классических симптомов гипергликемии.
Критерии скрининга СД и преддиабета в бессимптомных пациентов:
-
Взрослые с избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 или ≥23 кг / м 2 — для американцев азиатского происхождения), что имеют ≥1 факторов риска:
-
родственники первой линии, больные СД; высокий риск, связанный с принадлежностью к определенным этническим группам (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американские азиаты); кардиоваскулярные болезни в анамнезе; артериальная гипертензия (≥140 / 90 мм рт. Ст.) или применения антигипертензивной терапии; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 250 мг / дл (> 2,82 ммоль / л); женщины с синдромом поликистозных яичников; низкая физическая активность; другие клинические состояния, ассоциирующиеся с резистентностью к инсулину.
-
Пациенты с преддиабетом (HbА1С ≥5,7%, нарушение гликемии натощак или толерантности к глюкозе). Женщины с гестационным СД в анамнезе (скрининг каждые 3 года в течение жизни). Другие пациенты в возрасте> 45 лет.
Если результаты скрининга в пределах нормы, тестирование следует повторять каждые 3 года. В случае выявления нарушений — чаще.
Профилактика и отсрочка развития сахарного диабета 2-го типа
У лиц с преддиабетом нужен мониторинг развития СД 2-го типа с частотой не менее 1 раза в год. Необходимо мотивировать пациентов с преддиабетом менять образ жизни. В программе профилактики СД (DPP) определено, что для отсрочки развития СД 2-го типа нужно уменьшить начальную массу тела на 7% и увеличить продолжительность физических упражнений средней интенсивности (например быстрой ходьбы) до ≥150 мин в неделю.
Важную роль играет правильное питание. Согласно рекомендациям Международной федерации диабета (IDF, 2018):
-
следует отдавать предпочтение воде, кофе или чая вместо фруктовых соков, газированных и других сахаросодержащих напитков; по меньшей мере трижды в течение дня потреблять овощи; три раза в день есть свежие фрукты (1 порция = 1 вид фруктов); заменять орехами или фруктами перекусы подслащенными йогуртами или снеками; ограничить максимальное количество алкоголя двумя стандартными порциями в день; выбирать белое мясо или морепродукты вместо красного или обработанного мяса; заменять джемы и шоколадные пасты ореховым маслом; использовать цельнозерновой хлеб, коричневый рис в качестве альтернативы пшеничному хлебу, белому рису, макаронным изделиям (употреблять только твердые сорта); включать в рацион растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) вместо кокосового, пальмового масел, сливочного масла, животных жиров.
Также следует уменьшить общую калорийность рациона, потребление углеводов, принимать пищу и напитки медленнее, увеличить в рационе содержание клетчатки, замедлить высвобождение желудка, ингибировать энзиматическое преобразования полисахаридов в моносахариды (например с помощью ингибиторов α-глюкозидазы, растительных средств).
Терапию метформином как способ профилактики СД 2-го типа можно рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно у лиц с ИМТ ≥35 кг / м 2 , больных в возрасте Оценка сопутствующих заболеваний
Этот раздел рекомендаций потерпел существенных изменений. Сейчас ключевой при выборе сахароснижающей терапии — пациенториентований подход.
Пациент должен привлекаться к принятию решений, понимать, что мы ему предлагаем и зачем, какого результата ожидать. Если он разделит с врачом ответственность, шансы на успешное лечение значительно возрастут. Интересоваться впечатлениями и предпочтениями пациента нужно во время первой встречи и при каждом посещении в дальнейшем. Обязательно следует спрашивать о семейном анамнезе, условиях жизни, опыт соблюдения диеты (чем он длительный, тем меньше будет приверженность пациента к коррекции питания), применение лекарств, использование технологий. Пациентов молодого возраста целесообразно информировать об инновационных стратегиях, вариантах мониторинга глюкозы с помощью современных гаджетов, ведение электронного дневника.
Физикальный обзор предусматривает:
-
измерение роста, массы тела, ИМТ, артериального давления (на каждом визите), ортостатической пробы (при наличии показаний), оценку состояния глазного дна (офтальмологом), пальпацию щитовидной железы, осмотр кожи, нижних конечностей, периферического кровотока, определение температурной , вибрационной и тактильной чувствительности.
Лабораторная диагностика, помимо стандартных тестов (HbА1С, липидный профиль, печеночные пробы, соотношение альбумина и креатинина в моче и т.д.), должен включать определение уровня гормонов щитовидной железы у пациентов с ЦД1-го типа, витамина В 12 — у пациентов, которые применяют метформин, калия — у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II, диуретиками.
Изменение образа жизни
Прежде всего речь идет об обучении и поддержку самостоятельного управления СД (Diabetes self-management education and support — DSMES), правильное питание, физическую активность, консультации по отказу от курения и психосоциальную помощь. Детальное обучение следует проводить при диагностике СД, во время ежегодного осмотра, в случае возникновения осложняющих факторов и при коррекции терапии.
Очень важную роль играют рациональное питание (документ ADA 2019 содержит исчерпывающий перечень рекомендаций по его коррекции с высоким уровнем доказательности — А, В) и физическая активность.
Дети и подростки с СД 1-го или 2-го типа, или преддиабетом должны выполнять умеренные или интенсивные аэробные физические упражнения в течение 60 мин в день не менее 3 дней в неделю. Большинству взрослых с СД 1-го и 2-го типа следует иметь хотя бы 150 мин выраженной аэробной физической активности трижды в неделю, перерыв между занятиями не должно превышать 2 дня. Продолжительность (минимум 75 мин в неделю) нагрузок очень высокой интенсивности или интервальных тренировок может быть достаточной для младших и физически тренированных человек. Все взрослые, особенно с СД 2-го типа, должны сокращать непрерывную продолжительность работы сидя до 30 мин. Для пациентов пожилого возраста с СД 1-го и 2-го типа рекомендованы упражнения на гибкость и равновесие (йога, тай чи (тайцзицюань)) 2-3 раза в неделю.
Гликемические цели
Уровень HbA1с следует определять по меньшей мере дважды в год у пациентов, достигших терапевтических целей (и имеют стабильный гликемический контроль); ежеквартально — у больных, нуждающихся в коррекции терапии или не соответствуют гликемическим целям.
На гликемические цели влияет большое количество факторов:
-
риск гипогликемии и других побочных эффектов, длительность заболевания, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующая патология, наличие кардиоваскулярных осложнений, предпочтения пациента и имеющиеся у него ресурсы.
Чем продолжительнее анамнез заболевания и тяжелее состояние пациента, тем менее активными должны быть терапевтические вмешательства. Чем моложе пациент, тем активнее необходимо действовать для достижения гликемической цели — уровня HbA1с Технологии. Новый раздел в ADA 2019
Инсулиновые помпы. Большинству взрослых, детей и подростков с СД 1-го типа следует назначать интенсивную инсулинотерапию путем ежедневных инъекций или с помощью инсулиновой помпы. Терапию с помощью инсулиновой помпы можно рассматривать как вариант для всех детей и подростков, особенно у пациентов в возрасте до 7 лет.
Самоконтроль уровня глюкозы крови. Большинство пациентов, которые находятся на интенсивных режимах инсулинотерапии (несколько ежедневных инъекций или терапия инсулиновой помпой), должны самостоятельно оценивать уровень глюкозы в крови (или осуществлять непрерывный мониторинг глюкозы) перед приемом пищи и перекусов перед сном, перед тренировкой, когда есть подозрение на снижение уровня глюкозы в крови, после лечения эпизодов гипогликемии, пока они не станут нормогликемическими, и накануне выполнения таких видов деятельности, как управление транспортом.
Постоянный мониторинг глюкозы. При правильном использовании непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени в сочетании с интенсивными режимами инсулинотерапии является полезным инструментом для снижения уровня HbA1с у взрослых с СД 1-го типа, не достигших целевых значений гликемии. Непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени может быть полезным инструментом у лиц с потерей сознания на фоне гипогликемии и / или при наличии частых эпизодов гипогликемии. Этот метод может быть эффективным для улучшения показателя HbA1с и неонатальных исходов у беременных с СД 1-го типа.
Постоянный мониторинг глюкозы со сканированием может рассматриваться как альтернатива самоконтроля глюкозы в крови у взрослых с СД, который требует частого измерения глюкозы.
Фармакологические цели
СД 1-го типа. Большинство лиц с СД 1-го типа следует лечить с помощью ежедневной инъекционной инсулинотерапии (прандиальный и базальный инсулин) или непрерывной подкожной инфузией инсулина. Большинство лиц с СД 1-го типа должны использовать быстродействующие аналоги инсулина для снижения риска гипогликемии. Лица с СД 1-го типа, которые успешно используют непрерывную подкожную инфузию инсулина, должны иметь доступ к этой терапии в возрасте старше 65 лет.
Новое подразделение в рекомендациях — «Неинсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа».
Оценивалась эффективность использования инъекционных и пероральных сахароснижающих препаратов в дополнение к инсулинотерапии СД 1-го типа. В частности, прамлинтид, аналог гормона амилина, который производится β-клетками, одобренный для применения у взрослых с СД 1-го типа.
Назначение метформина взрослым с СД 1-го типа сопровождалось незначительным уменьшением массы тела и положительным влиянием на липидный обмен, но не улучшило уровня HbА1c. Добавление аналогов ГПП-1 лираглутид и эксенатида к инсулинотерапии обеспечило небольшой (0,2%) снижение уровня HbA1с по сравнению с инсулином у лиц с СД 1-го типа, а также уменьшение массы тела на 3 кг. Добавление ингибитора SGLT2 к инсулинотерапии ассоциировалось с улучшением уровня HbA1с и массы тела по сравнению с инсулином; однако использование ингибитора SGLT2 также вызывало большее количество побочных эффектов, включая кетоацидоз, при СД 1-го типа.
Ингибитор SGLT1 / 2 сотаглифлозин сегодня рассматривается Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и, если будет одобрен, станет первым дополнительным пероральным средством для использования при СД 1-го типа.
СД 2-го типа. Метформин является оптимальным средством первой линии для лечения пациентов с СД 2-го типа. После начала лечения метформин следует применять до тех пор, пока он переносится и не противопоказан; другие средства, включая инсулин, необходимо добавлять к метформину. Длительное применение метформина может вызвать биохимический дефицит витамина В 12 . У пациентов, получающих метформин, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией, следует осуществлять периодическую оценку уровня витамина В 12 .
Возможность введения инсулина следует рассмотреть, если есть доказательства катаболизма (потери массы тела), имеющиеся симптомы гипергликемии, уровень HbA1c> 10% или концентрация глюкозы в крови очень высока (≥16,7 ммоль / л); двойную терапию — у пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа с НbA1c, который в ≥1,5% выше их целевых показателей гликемии.
Пациенториентований подход является основным при выборе сахароснижающей терапии — с учетом сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек), риска гипогликемии, влияния на массу тела, стоимости, риска побочных эффектов и преимуществ для пациентов.
У пациентов с СД 2-го типа и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям доступны только две опции для выбора второй линии терапии — ингибиторы SGLT2 и аналоги ГПП-1. Те средства, которые продемонстрировали преимущества у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется как часть сахароснижающего режима (лираглутид> семаглутид> эксенатид; емпаглифлозин> канаглифлозин).
У пациентов с атеросклерозом и высоким риском / наличием сердечной недостаточности целесообразно использование ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин). У пациентов с СД 2-го типа и хронической болезнью почек оптимальным считается применение ингибитора SGLT2 или аналога ГПП-1, снижает риск прогрессирования хронической болезни почек и / или сердечно-сосудистых событий. У большинства пациентов, нуждающихся в высшей сахароснижающей эффективности инъекционной терапии, аналоги ГПП-1 имеют преимущества по сравнению с инсулином и должны назначаться в первую очередь.
Кардиоваскулярные заболевания и управления рисками
Термином «Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)» определяются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, которые, как считается, имеют атеросклеротическое происхождение.
Артериальная гипертензия / контроль артериального давления. Артериальное давление следует измерять при каждом рутинном клиническом визите. У пациентов, у которых обнаружили повышенное артериальное давление (≥140 / 90 мм рт. Ст.), Следует провести несколько измерений, включая измерение в отдельный день, для диагностики гипертензии. Все пациенты с АГ и СД должны осуществлять мониторинг уровня артериального давления в домашних условиях.
Для лиц с СД и АГ на фоне высокого сердечно-сосудистого риска (имеется ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 15%) целевое значение артериального давления имеют ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 20% (высокой интенсивности) в возрасте в возрасте 40-75 и> 75 лет без ASCVD (средней интенсивности в дополнение к модификации образа жизни); имеют многочисленные факторы риска ASCVD (высокой интенсивности).
Больным, которые не переносят терапии рекомендованной интенсивности, нужно назначать статины в максимально допустимой дозе. У пациентов с СД и ASCVD, если ХС ЛПНП составляет ≥70 мг / дл на фоне применения максимальной переносимой дозы статина , рассмотреть возможность дополнительного присоединения средств, снижающих уровень ХС ЛПНП (например эзетимиба или ингибитора PCSK9). Эзетимибу может предоставляться преимущество в связи с более низкой стоимостью.
Статинотерапия противопоказана в период беременности.
Высокоинтенсивными дозами считают 40-80 мг аторвастатина и 20-40 мг розувастатина; умеренными — 10-20 мг аторвастатина, 5-10 мг розувастатина, 20-40 мг симвастатина, 40-80 мг правастатина, 40 мг ловастатина, 80 мг флувастатина, 2-4 мг питавастатину.
Микроваскулярных осложнения и уход за ногами
Хроническая болезнь почек. По крайней мере один раз в год определяют уровень альбумина в моче (например соотношение альбумин / креатинин в моче) и оценивают скорость клубочковой фильтрации:
-
у пациентов с СД 1-го типа длительностью ≥5 лет у всех пациентов с СД 2-го типа; у всех пациентов с коморбидной гипертензией.
Лечение включает антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты (ингибиторы SGLT2 или аналоги ГПП-1), ограничение потребления белков до 0,8 г / кг массы тела в сутки у пациентов, не находящихся на диализе (для больных, находящихся на диализе, следует рассматривать высокие уровни потребления белковых продуктов). Небеременным пациентам с СД и гипертензией ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II рекомендуется при незначительном повышении соотношения альбумин / креатинин в моче (30-299 мг / г креатинина) и строго рекомендуется, если соотношение ≥300 мг / г креатинина и / или скорость клубочковой фильтрации 2 .
Осуществляется мониторинг уровня креатинина и калия в больных, получающих ингибиторы АПФ. Не рекомендуется применять ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II для первичной профилактики хронической болезни почек у пациентов с СД, имеют нормальные показатели артериального давления, соотношение альбумин / креатинин в моче ( Пациенты пожилого возраста
У пациентов пожилого возраста, которые являются здоровыми с незначительной коморбидностью и сохраненными когнитивными функциями и функциональным статусом, целевые значения гликемии ниже (HbA1c Дети и подростки
Целевые значения фармакотерапии: уровень глюкозы до еды — 5,0-7,2 ммоль / л, накануне сна / ночью — 5,0-8,3 ммоль / л, HbA1c HbA1c HbA1c> 8,5%, отсутствуют признаки ацидоза и кетоацидоза — применяют базальный инсулин и предлагают метформин 2000 мг наблюдаются признаки ацидоза и кетоацидоза — устраняют кетоацидоз, проводят инсулинотерапию (придерживаются стратегии для СД 1-го типа).
Ведение сахарного диабета в период беременности
Критерии гестационного СД — уровень глюкозы натощак> 5,1 ммоль / л, нарушение толерантности к глюкозе (определяется на 24-28-й неделе)> 8,6 ммоль / л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
У беременных целевые показатели такие: глюкоза натощак
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
