Неотложная помощь при кетоацидотической коме алгоритм

Содержание

• 1 Этиология
• 2 Виды и отличия в симптоматике
  • 2.1 Кетоацидотическая
  • 2.2 Гиперосмолярная
  • 2.3 Лактатацидемическая
  • 2.4 Гипогликемическая
• 3 Этапы доврачебной помощи
• 4 Неотложная помощь при диабетической коме
  • 4.1 При кетоацидозной
  • 4.2 При гиперсмолярной
  • 4.3 При гипогликемической
  • 4.4 При лактатацидемической
• 5 Последствия
• 6 Сущность патологии

Кетоацидотическая кома — самое гроз­ное осложнение сахарного диабета, является проявле­нием абсолютной или относительной инсулиновой недо­статочности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Чаще развивается у больных, стра­дающих инсулинозависимым диабетом, характеризую­щимся тяжелым лабильным течением. Недостаток ин­сулина в организме, который может быть вызван умень­шением введения экзогенного инсулина (плохой шприц, снижение дозы, отмена введения инсулина и т. п.) или повышением потребности в инсулине (беременность, интеркуррентные инфекционные заболевания, травма, хирургические операции и т. п.), служит причиной раз­вития комы.

Клиническая картина. Диабетическая кома, как пра­вило, развивается медленно, исподволь, в течение не­скольких дней или недель. При острых заболеваниях или интоксикациях кетоацидоз может возникнуть зна­чительно быстрее, в течение нескольких часов. С кли­нической точки зрения можно выделить три последо­вательно развивающиеся и сменяющие друг друга (без лечения) стадии диабетического кетоацидоза: 1) стадия умеренного кетоацидоза; 2) стадия прекомы, или декомпенсированного кетоацидоза, и 3) стадия комы. Больно­го, находящегося в стадии умеренного кетоацидоза, беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенные боли в животе, жажда и уча­щенный диурез. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.

При декомпенсированном кетоацидозе, или диабети­ческой прекоме, полностью теряется аппетит, постоян­ная тошнота сопровождается рвотами, усиливаются об­щая слабость, безучастность к окружающему, ухудша­ется зрение, появляются одышка, неприятные ощущения или боли в области сердца и в животе, частые позывы на мочеиспускание, становится неукротимой жажда. Прекоматозное состояние может продолжаться от не­скольких часов до нескольких дней. Сознание при этом сохранено, больной правильно ориентирован во времени и пространстве, однако на вопросы отвечает с запозда­нием, односложно, монотонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, холодная на ощупь. Губы сухие потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета, с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, сухой, обложенный грязно-коричневым налетом.

Если не проводится срочных соответствующих тера­певтических мероприятий, больной становится все более безучастным к окружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или вовсе не реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание полностью отсутствует. Клинические, проявле­ния у больного, находящегося в диабетическом кома­тозном состоянии, такие же, как и при прекоме, только еще более выраженные. Наблюдается глубокое, шумное и редкое дыхание (типа Куссмауля), резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, выраженная гипотония (особен­но диастолическая), частый, малого наполнения и напря­жения (как правило, ритмичный) пульс, задержка мочи, напряженный, несколько втянутый и ограниченно участ­вующий в акте дыхания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают (на некоторое время сохраняются зрачковый и глота­тельный рефлексы). Температура тела чаще всего понижена; даже при тяжелых сопутствующих инфекцион­ных заболеваниях она повышена незначительно.

Необходимо отметить, что кетоацидотическая кома может протекать в виде желудочно-кишечной (абдо­минальной), сердечно-сосудистой (коллаптоидной), по­чечной (нефротической), псевдомозговой (энцефалопатической) или дегидратической формы. Тот или иной синдром редко превалирует, так как, начавшись с од­ного синдрома (чаще всего желудочно-кишечного), диабетический кетоацидоз нередко проявляется в даль­нейшем другим обычно дегидратическим и (или) коллаптоидным синдромом.

Неотложная помощь. При диабетическом кетоацидозе применяется не только инсулин, но обязательно про­ведение других мероприятий, направленных на борьбу с дегидратацией и на восстановление нарушений об­мена веществ, развивающихся вследствие отсутствия инсулина, восстановление и поддержание функций дру­гих внутренних органов (сердце, легкие, почки и др.).

Традиционный, или классический, метод инсулинотерапии заключается в повторных введениях больших доз простого (растворимого, кристаллического) инсули­на. Первоначальная доза 50—100 ЕД внутривенно и столько же подкожно или внутримышечно. Интервал между инъекциями составляет 1—2—3 ч и зависит от исходного уровня и динамики гликемии. Уровень сахара в крови и ацетонурию контролируют каждые 1—2 ч. Если спустя 1 ч после введения первой дозы инсулина, гипергликемия не уменьшается, а тем более, если она увеличивается, рекомендуется повторное введение (внут­ривенно 4- подкожно или внутримышечно) инсулина в той же или более высокой дозе. Если же через 1 ч после первого введения инсулина появилась тенденция к сни­жению гликемии, то вторую дозу сокращают вдвое. Обычно через 3—4 ч после первого введения инсулина (максимальное его действие) восстанавливается созна­ние больного. С этого момента переходят только на подкожное введение препарата через 3 ч под продол­жающимся контролем гликемии, глюкозурии и ацетонурии. Когда гликемия снижается до 11 —13 ммоль/л (200—250 мг%), дозу инсулина уменьшают до 5— 20 ЕД каждые 3 ч, так как именно в этот период часто развивается гипогликемия. Общая доза инсулина, необ­ходимая для выведения больного из коматозного состояния с помощью этого метода, составляет от 200 до 1000 ЕД.

Уже на догоспитальном этапе при диабетической коме необходимо предусматривать проведение мероприя­тий по устранению дегидратации, гиповолемии и наруше­ний-гемоциркуляции. Инфузионная терапия должна быть внутривенной и достаточно энергичной. Рекомендуется в течение первого часа вводить не более 1 л жидкости, в течение последующих двух часов — еще 1 л, а третий литр — уже за три часа. При кетоацидотической коме для регидратации обычно применяют 0,9% раствор хло­рида натрия.

При резком снижении артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.) рекомендуется немедленное переливание кровезаменителей, а затем инфузия 0,9% раствора хло­рида натрия, проводится со скоростью 1 л в первые 30 мин и еще 1 л в последующий час.

Для борьбы с коллапсом при диабетической коме не следует применять катехоламины и другие симпатотонические препараты. Они противопоказаны не только потому, что катехоламины являются контринсулярными гормонами, но и потому, что у больных сахарным диабе­том их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно сильнее, чем у здоровых.

Наряду с энергичной инфузионной терапией на догоспитальном этапе осуществляются другие противошоковые меры: адекватное обезболивание (наркотики, инга­ляционные анестетики, местная анестезия), иммобилиза­ция переломов, согревание больного, оксигенотерапия, а при необходимости — искусственная вентиляция лег­ких и т. д. Хотя при диабетической коме обычно разви­вается смешанный (в том числе кардиогенный) гипоциркуляторный синдром, введение кардиотонических пре­паратов дигиталисного ряда нежелательно, так как они, способствуя увеличению имеющегося тяжелого дефицита калия в миокарде, могут ухудшить сердечную деятель­ность. Имеются также относительные противопоказания к применению кофеина, кордиамина, коразола и других аналептиков с выраженным возбуждающим действием на дыхательный центр, который при кетоацидозе пере­возбужден. Дополнительная стимуляция дыхательного центра в таких условиях может вызвать его запредель­ное торможение и паралич дыхания.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия осуществляется внутривенной инфузией раствора гидрокарбо­ната натрия: в первый час переливают 400 мл 2% раст­вора (около 90 ммоль). Необходимость в коррек­ции электролитных нарушений (главным образом дефи­цита калия) возникает спустя 3—4 ч после начала регид­ратации и инсулинотерапии и проводится в стационаре. Для этой цели вводят внутривенно 20% раствор хлори­да калия со скоростью 15—20 ммоль/ч. Если при такой терапии уровень калия крови становится ниже 4 ммоль/л, то скорость инфузии увеличивают до 40—50 ммоль/ч. При инфузионной инсулинотерапии малыми дозами при условии своевременного начала заместительной калие­вой терапии со скоростью 15—20 ммоль/л диабети­ческая кома почти никогда не сопровождается разви­тием гипокалиемии, причем в первые сутки редко воз­никает необходимость возмещать более 200 ммоль калия.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Диабетическая кома представляет собой наиболее опасное осложнение патологии. Это состояние может развиться практически мгновенно, и требует срочного врачебного вмешательства. Однако без своевременно и правильно оказанной первой помощи жизнь больного окажется в серьезной опасности. А поскольку существует несколько видов диабетической комы, важно уметь их различать и знать, как действовать в критической ситуации.

Этиология

Диабетическая кома всегда развивается вследствие нарушенной выработки инсулина в организме. При этом диабет может быть вызван как его недостатком, так и избытком. В результате сбоев в выработке гормона поджелудочной железы происходит ускоренное использование организмом жирных кислот. Все эти факторы приводят к возникновению недоокисленных продуктов и выведению минералов из состава крови.

Отсутствие питательных веществ подталкивает голодающий от недостатка углеводов организм, к активному сжиганию резервных жировых запасов. В ходе этого процесса, помимо энергии, появляется большое количество побочного продукта, кетоновых тел. Одновременно с этим развивается повышенная кислотность крови и желудочного сока. Впоследствии нарушаются все обменные процессы в организме. Это приводит к торможению работы нервной системы и коры головного мозга.

Резкая смена системы работы организма приводит к наступлению коматозного состояния. Патология требует срочного восстановления уровня инсулина и глюкозы, а также естественных обменных процессов. Если не сделать этого в максимально короткое время, у больного начнутся необратимые деструктивные процессы нервной системы.

Виды и отличия в симптоматике

По причинам возникновения и механизмам развития выделяется 4 вида диабетической комы:

• Кетоацидотическая;
• Гиперсмолярная;
• Лактатацидемическая;
• Гипогликемическая.

Эти виды патологий не только отличаются по симптоматике, но и требуют различного подхода в оказании первой помощи и лечении.

Кетоацидотическая

Состояние характеризуется началом интенсивного преобразования жирных кислот, в ходе которого появляется большое количество кетонов. Именно повышенная концентрация кетонов способствует возникновению кетоацидотической комы. Патология может развиться у больных сахарным диабетом 1 типа.

Также возникновение патологии могут спровоцировать такие факторы:

• Недостаточная доза вводимого препарата инсулина;
• Переход на другой препарат инсулина, который не был проверен на индивидуальную переносимость;
• Поздняя диагностика сахарного диабета;
• Гнойные инфекции;
• Неправильно проведенная инъекция гормона;
• Временное или полное прекращение инсулинотерапии;
• Использование просроченных инъекций;

Недостаточная доза инсулина может спровоцировать кетоацидотическую кому

Кетоацидотическую кому может спровоцировать увеличение потребности в инсулине у организма. Причинами этого могут быть резкие и кардинальные перемены физического или эмоционального состояния больного. К таким состояниям относятся травмы, периоды стресса, инфекционных заболеваний, физического перенапряжения и беременности.

Симптомы патологии зависят от стадии тяжести диабетического кетоацидоза:

1. Стадия умеренная. Сопровождается общей слабостью и быстрой утомляемостью, плохим аппетитом, болями в животе неопределенной локализации, сильной жаждой и сухостью во рту. Одновременно с этим больной может наблюдать у себя учащенное мочеиспускание и появление запаха ацетона изо рта.
2. Декомпенсированная стадия, или состояние прекомы. Больной находится в сознании, однако часто могут наблюдаться полуобморочные состояния. Аппетит отсутствует, кожа и язык становятся сухими и трескаются. Диабетик испытывает неутолимую жажду, страдает от тошноты и рвоты. Язык приобретает малиновый оттенок с грязно-серым налетом.
3. Кома. Дыхание больного глубокое, сопровождается шумами и сильным запахом ацетона, исходящим изо рта. Сердцебиение ускоренное при пониженном артериальном давлении. Больной не реагирует на вопросы, возможно развитие состояния коллапса. Мочеиспускание у больного отсутствует, а температура тела понижена, даже при наличии инфекционных процессов.

При отсутствии инфекционных заболеваний, заболеваний сердца и различных интоксикаций, коматозное состояние может развиваться медленно, в течение нескольких дней и даже недель. Присутствие негативных факторов ускоряет наступление комы, которая может наступить в течение нескольких часов.

Гиперосмолярная

Основной причиной развития коматозного состояния является интенсивное обезвоживание организма. Усугубить ситуацию может значительная кровопотеря, рвота, диарея, почечно-печеночная недостаточность, ожоги, а также длительное использование диуретиков из класса тиазидных. При этом виде комы уровень глюкозы в крови может достигать отметки в 30 ммоль/л, а кетоны в моче и крови отсутствуют.

Коматозное состояние развивается по такой цепочке:

1. Возникновение труднопреодолимой сонливости.
2. Фаза оцепенения, или сопорное состояние.
3. Наступление комы.

Помимо этих признаков наблюдаются такие симптомы патологии:

• Повышенная сухость кожи;
• Частое поверхностное дыхание;
• Остановка выработки мочи в организме. Полное прекращение мочеиспускания;
• Гипертонус мышечных тканей;
• Нистагм обоих глаз, или непроизвольное дрожание зрачков;
• Резкое уменьшение объема циркулирующей по организму крови;
• Тромбоз;
• Тромбоэмболи;
• Инфаркт миокарда;
• Отмирание тканей поджелудочной железы;
• Отек головного мозга.

Кома этого типа развивается на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа. Чаще всего патология развивается у больных в возрасте старше 50 лет с признаками ожирения.

Лактатацидемическая

Коматозное состояние возникает в следствие нарушения лактат-пирувантного баланса в организме. К патологии приводи анаэробный гликолиз, представляющий собой активный распад глюкозы в процессе которого ткани организма не используют кислород.

К симптомам патологии относится:

• Потеря аппетита;
• Тошнота;
• Рвота;
• Слабость и боли в мышцах, как после интенсивных физических нагрузок;
• Апатия;
• Бессонница или повышенная сонливость;
• Возникновение состояния психомоторного возбуждения;
• Появление бреда;
• Интенсивное набухание яремных вен в процессе вдоха, симптом Куссмауля;
• Тахикардия;
• Гипотония.

Потеря аппетита – один из симптомов лактатацидемической комы

Явление возникает крайне редко. Диагностика состояния проводится лабораторно, путем определения уровня пирувата и лактата. При лактатацидемической коме эти показатели превышают норму.

Гипогликемическая

Возникает при несоблюдении правил введения инсулина в организм больного диабетом, и принципов его дозировки. К коматозному состоянию также может привести несоблюдение диеты, повышенные физические нагрузки, физические и психологические травмы. Состояние сопровождается резким падением уровня сахара в крови до отметки в 2,5 ммоль/л и меньше.

Симптомы патологии зависят от стадии коматозного состояния:

1. Легкая стадия. Сопровождается общей слабостью, нервозностью, повышенным потоотделением и тремором конечностей.
2. Предкоматозное состояние. Характеризуется переходом дрожи конечностей в судороги. При этом у больного наблюдается обильное потоотделение, сильное нервное возбуждение и неукротимое чувство голода.
3. Состояние комы. Больного захлестывает ярость, он становится неуправляемо агрессивным. Наблюдаются интенсивные судороги, препятствующие разгибанию конечностей. После этого диабетик резко теряет ориентацию в пространстве, теряет сознание и впадает в кому.

Чаще от таких приступов страдают больные сахарным диабетом 1 типа.

Этапы доврачебной помощи

При возникновении любой диабетической комы первая помощь должна заключаться в таких последовательных мероприятиях:

1. Уложить больного на ровную горизонтальную поверхность.
2. Расстегнуть одежду и снять те предметы, которые могут сдавливать тело и способны помешать оказывать первую помощь.
3. Обеспечить доступ воздуха для больного. Находясь в помещении необходимо открыть окна.
4. Вызвать скорую помощь.
5. Вплоть до приезда бригады медиков производить контроль жизненных показателей, измерять частоту пульса и дыхания. Необходимо периодически контролировать присутствие у больного реакции на раздражители. Полученные данные по возможности необходимо записывать, с указанием времени проведенных замеров.
6. При остановке сердцебиения или дыхания, реанимировать, делая искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. После того, как больной придет в себя, его нельзя оставлять одного.
7. Определить ясность сознания. Задать вопросы об имени, фамилии, возрасте и нынешнем месте нахождения.
8. При возникновении рвотных процессов голова больного должна быть повернута в сторону. Поднимать человека нельзя, поскольку это может спровоцировать аспирацию рвотных масс.
9. Если у больного начинаются судороги, его необходимо срочно повернуть на бок и вставить в рот между челюстями твердый не металлический предмет.
10. Согреть пострадавшего с помощью грелки или пледа. Напоить водой.

Помощь при диабетической коме включает в себя ряд мер, среди которых и расстегивания одежды, которая может сдавливать тело

В том случае, когда больной находится в сознании и ему необходим укол инсулина, нужно максимально помочь ему сделать инъекцию.

Правильно проведенная доврачебная помощь при диабетической коме во многом обеспечивает благоприятный исход последующей терапии.

Неотложная помощь при диабетической коме

Неотложная помощь при диабетической коме должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом следует понимать, что мероприятия по оказанию медицинской помощи несколько отличаются друг от друга, в зависимости от типа коматозного состояния. Однако при невозможности определения типа диабетической комы, неотложная медицинская помощь больному диабетом должна осуществляться по такому алгоритму:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Напоить минеральной водой со щелочным составом. При неимении минеральной подойдет и обычная вода, в которую необходимо добавить ложку питьевой соды или Регидрон. В том случае, когда больной находится без сознания, с помощью капельницы вводится раствор 0,9% хлорида натрия. Для больных в состоянии предкомы нормализация водно-щелочного баланса осуществляется с помощью клизмы с содой.
3. Ввести больному инъекцию инсулина внутримышечно. Дозировка гормона для взрослого составляет 6-12 ЕД. В случае возникновения диабетической комы у детей, при первой помощи количество инсулина рассчитывается по формуле 0,1ЕД гормона на каждый килограмм веса ребенка. При отсутствии сознания такие инъекции повторяются каждый час до нормализации показателей сахара в крови.

В неотложную помощь при диабетической коме входит вызов скорой

В течение следующего дня после приступа инъекции делаются с увеличенной на 4-12 ЕД дозой инсулина. При этом гормон рекомендуется колоть за 2-3 приема.

При кетоацидозной

Помощь при кетоацидозной коме заключается в таких мероприятиях:

• С помощью назогастрального зонда проводится аспирация желудка;
• В мышцу либо внутривенно вводится 20 ЕД гормона короткого срока действия;
• Через каждый час пациенту вводится с помощью капельницы с физраствором 6-8 ЕД инсулина. Процедура повторяется до восстановления нормального уровня сахара.

При гиперсмолярной

Оказывая помощь при возникновении гиперсмолярной диабетической комы, в первые 24 часа, с помощью капельницы больному вводится 8-10 л физраствора. При этом первая помощь заключается в следующем;

• Уложить больного на ровную поверхность;
• Ввести прибор для нормализации дыхания;
• Предотвратить западение языка, положив больному между челюстей твердый не металлический предмет;
• Внутривенно ввести 10-20 мл глюкозы, концентрация которого составляет 40 %.

Даже при успешном купировании признаков, ребенку необходима консультация

При гипогликемической

Лечение диабетической комы гипогликемического типа включает в себя такие мероприятия:

• Разовое внутривенное введение глюкозы в количестве 40-80 грамм;
• Напоить больного теплым чаем с сахаром в 3 ч. л.
• При легкой стадии патологии больному достаточно дать 2-3 кусочка сахара или 1 ч.л. меда.

Важно чтобы больной в дальнейшем регулярно носил с собой что-либо сладкое.

При лактатацидемической

Порядок действия при коматозном состоянии такой:

• С помощью капельниц нормализуется кислотно-щелочной и водно-солевой баланс;
• Для восстановления энергетических запасов внутривенно вводится больному 5% раствор глюкозы в количестве 400-500 мл.

При лактатацидемической коме нужно ввести больному раствор глюкозы

Также после улучшения самочувствия больного, ему обеспечивается симптоматическая терапия.

Последствия

Внезапное и резкое изменение концентрации глюкозы в организме в большую либо меньшую сторону всегда приводит к развитию различных осложнений. Тяжесть патологий, возникающих в результате диабетической комы, зависит от правильности и своевременности оказанной доврачебной и неотложной медицинской помощи.

Из-за чрезмерно активной работы почек и выделения большого количества мочи, организм испытывает обезвоживание. По этой причине происходит уменьшение количества циркулирующей крови и падение артериального давления. В результате ткани недополучают кислород и питательные вещества. Больше всего от этого страдает головной мозг и нервная система.

Расщепление запасов жиров и углеводов приводит к интенсивному выбросу кетоновых тел и молочной кислоты. Это явление за короткое время наносит серьезный удар по почкам.

Что представляет собой кетоацидотическая кома, неотложная помощь при этом состоянии — такие вопросы находятся в компетенции врача-эндокринолога. Очень частой проблемой нашего времени является сахарный диабет. По статистике Всемирной организации здоровья сейчас им болеют четыреста миллионов людей. В основе заболевания сахарным диабетом лежат нарушения функции поджелудочной железы и синтеза инсулина. Инсулин — очень важный гормон в человеческом организме, его основная роль — контроль количества глюкозы в крови и тканях.

Сущность патологии

Болезнь может развиваться по двум типам. При диабете второго типа регистрируются нарушения со стороны поджелудочной железы, развивается недостача инсулина, что приводит к росту глюкозы и токсическому влиянию на все ткани и органы. Развитие такого типа диабета можно остановить правильной диетой и небольшим количеством лечебных препаратов, инсулин используется довольно редко, но со временем практически все больные первым типом переходят к инсулинотерапии.

Симптоматика первого типа:

• плохая регенерация повреждений;
• зуд или раздражение кожи;
• развитие ожирения;
• общая и мышечная слабость.

При диабете первого типа клетки не просто повреждаются, а практически полностью уничтожаются, и это приводит к тому, что дополнительная терапия неэффективна, остается только вводить гормон искусственным путем. Этот диабет считают намного более серьезным, так как при нем необходимы инъекции инсулина, иначе будет развиваться кетоацидоз.

Симптомы такого диабета сильно отличаются в зависимости от времени заболевания, тяжести диабета, доз принятого инсулина. Но практически всегда будут развиваться ретинопатии, гепатопатии и другие повреждения всех внутренних органов.

Очень часто может развиться сахарный нефрит, что очень опасно. Основным симптомом является кровь в моче, мочеиспускания частые и болезненные, возможно повышение температуры и сильные боли в пояснице. Также характерны отеки на щеках, под глазами.

Нефрит, как и каждое заболевание может быть острым и хроническим. При остром развитии симптомами будет сильный озноб, резкое поднятие температуры тела до 40-41ºС, сильная потливость, слабость, боль в суставах и мышцах.

Хронический нефрит характеризуется частыми мочеиспусканиями, причем моча становится мутная, артериальное давление повышается, больной жалуется на сильную боль в пояснице, головную боль. Хронический нефрит практически всегда заканчивается почечной недостаточностью или развитием мочекаменной болезни.