Метаболический синдром клинические рекомендации 2017
Метаболический синдром (синдром Х) является не самостоятельным заболеванием, а комплексом патологий, имеющих второе страшное название «смертельный квартет». Симптомокомплекс в медицинской науке был выделен относительно недавно, в конце 20 века американцем Дж. Ривеном.
В своей совокупности артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет второго типа вызывают серьезные нарушения всех систем организма (атеросклероз кровеносных сосудов, инфаркт, инсульт, диабетическая нефропатия, снижение потенции, у женщин эндометриоз, поликистоз яичников, сбои менструального цикла, бесплодие).
В результате этих нарушений вырабатываемый инсулин перестает усваиваться на клеточном уровне и не выполняет должных функций, то есть развивается инсулинорезистентность. К тому же происходят сбои в жировом, белковом и углеводном обменах.
Несмотря на то, что современная медицина находится на хорошем уровне развития, метаболический синдром не поддается полному излечению, но большинство происходящих изменений обратимы. Согласно данным всемирной статистики около 25% всего населения планеты страдают от этого недуга. В основном заболевание поражает женщин после 30 лет (и особенно после наступления менопаузы) и детей в пубертатном периоде.
Причины и симптомы метаболического синдрома
Причинами развития метаболического синдрома служат генная предрасположенность, гиподинамия, стрессовый фактор, приводящий к перееданию, нарушение режима питания и употребление большого количества жиров и простых углеводов, сбои в гормональной системе и запущенные нелеченые стадии гипертонии.
Также к группам риска относятся больные с подагрой, женщины с избыточной массой тела, особенно в период климакса, у мужчин — эректильная дисфункция, снижение уровня тестостерона после 45-50 лет.
Метаболический синдром проявляется следующими симптомами:
- Увеличение объема жира в абдоминальной области (на животе), в среднем достигающее 80 сантиметров.
- Быстрая утомляемость, потливость.
- Пристрастие к сладкой пище и кондитерским изделиям.
- Учащение сердечных сокращений.
- Головная и сердечная боль.
- Тошнота.
- Нарушение координации движения, тремор конечностей.
- На коже в области груди и шеи наблюдаются пятна красного цвета.
Метаболический синдром поражает все большую численность населения благодаря малоподвижному образу жизни, перекусах «на ходу» и популярности газировки и фаст-фуда.
Постоянно высокий уровень глюкозы в крови и сильно зашкаливающий лишни вес приводит к нарушениям процессов пищеварения, запорам.
Дифференциальная диагностика метаболического синдрома, код по МКБ 10
Из-за совпадения некоторых симптомов метаболический синдром необходимо дифференцировать от болезни Иценко-Кушинга (также наблюдается избыток висцерального жира, нарушение углеводного и жирового обмена).
В этих случаях необходимо провести КТ (компьютерную томографию) или МРТ гипофиза. В остальных случаях помимо сбора анамнеза, взвешивания, измерения артериального давления, берут кровь на глюкозу, содержание холестерина, кортизол, проверяют содержание ТТГ (тиреотропного гормона) для дифференцировки от аутоиммунного тиреоидита, уровень пролактина при имеющейся патологии яичников.
Как дополнительные меры делаются УЗИ органов брюшной полости, электрокардиограмма, суточное мониторирование по Холтеру.
Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 не прописан, так как это не отдельное заболевание, а симптомокомплекс. Имеют рубрики в МКБ гипертоническая болезнь — код I10 и ожирение — код Ε66.9.
В медицинских документах у синдрома Х может быть двойная кодировка (I10 и Ε66.9); от того, что превалирует у конкретного индивида, то и будет вынесено на первое место.
Лечение метаболического синдрома, клинические рекомендации
Лечение симптомокомплекса метаболических нарушений основано на медикаментозной терапии, нормализации веса, параметров тела и значений артериального давления.
1.Соблюдение диеты
Это является очень важным аспектом в лечении синдрома. От многих продуктов придется отказаться и пересмотреть свой рацион питания. Лучше всего завести специальную тетрадь и записывать в нее все приемы пищи. При необходимости она сможет помочь лечащему врачу в корректировке и контроле лечения.
Количество приемов пищи должно быть большим (5-6 раз), а порции маленькими. Идеальным вариантом считается завтрак, обед и ужин и три перекуса между ними, причем последний должен быть за три часа до сна.
Пищу нужно тщательно пережевывать, запивать зеленым чаем или свежесваренным морсом без добавления сахара. Алкогольные напитки и кофе придется исключить или снизить до крайнего минимума.
Во время процесса приема пищи не допускается просмотр телевизора, планшета, чтение или разговор с другим человеком.
В основе диеты должны лежать сложные углеводы. Так как при их употреблении сахар распространяется по крови равномерно.
- макаронные изделия из твердых сортов пшеницы;
- крупы – гречневая, ячневая, перловая, коричневый рис;
- огурцы, помидоры, редис;
- шпинат, спаржа, укроп, петрушка, лук;
- брюссельская, белокочанная и цветная капуста;
- апельсины, груши, абрикосы, яблоки;
- смородина, крыжовник;
- клубника, земляника, вишня, слива;
- курага, инжир, чернослив;
- бобы, фасоль, горох свежий;
- грецкий орех, фундук, арахис, кешью;
- кефир, молоко, творог обезжиренный;
- нежирная рыба и мясо.
Общее количество суточных калорий должно составлять 1500. Обязательно употребление в ежедневном рационе мясного бульона, фруктов, овощей, небольшое количество жиров и белков для поддержания нормальной жизнедеятельности организма.
Голодание строго запрещено! Алкоголь, пищевая соль и консервированные продукты ограничиваются в употреблении.
Существуют медицинские препараты для снижения веса. Это Орлистат и Сибутрамин. Орлистат препятствует всасыванию стенками кишечника не нужных жиров и способствует их выведению с каловыми массами. Сибутрамин усиливает чувство насыщения. Оба препарата выпускаются в форме капсул и имеют стоимость от 1000-1300 рублей за упаковку.
2. Двигательная активность
Кардинальное изменение образа жизни просто необходимо. При отсутствии противопоказаний занятия спортом должны проходить 1-3 раза в неделю. Нужно выбрать наиболее удобный способ занятий физическими нагрузками.
Это может быть плавание, аэробика, танцы, пилатес, йога, бег, спортивная ходьба или любые другие виды спорта. Наибольший эффект можно достичь при регулярных занятиях и постановке личной мотивации.
Хорошим результатом похудения считается снижение веса на 10% от общего объема.
3. Лечение углеводного нарушения
Углеводный обмен занимает достаточно важную «должность» в жизненно важных процессах — расщепляет сложные углеводы на более простые, формирует не углеводные соединения, преобразует простые углеводы в сложные. Для этого применяются сахарозаменители (Фруктоза, Патока, Сорбит) и подсластители (Сахарин, Аспартам, Лактулоза).
4. Средства, уменьшающие инсулинорезистентность
- Метоформин (повышает всасываемость тканями инсулина, уменьшает формирование свободных жирных кислот, препятствует увеличению массы тела).
- Пиоглар, Диаб-норм (достаточно новый и дорогостоящий препарат, вызывает патологическое изменение печени. К положительным действиям средства можно отнести снижение уровня некроза тканей и образования свободных жирных кислот).
- Акарбоза (блокирует всасываемость легких углеводов, уменьшает массу тела, нормализует значение артериального давления).
- Манинил, Диабетон (обладает антиоксидантными свойствами и улучшает показатели крови. Но малейшая передозировка может стать причиной гипогликемии).
- инсулинотерапия. (Применение инсулина целесообразно только после назначения врачом и сдачи необходимых анализов. Так как несвоевременное применение инсулинотерапии приводит к еще худшим нежелательным последствиям. Инсулин на нужном этапе заболевания облегчает состояние больного и продлевает его полноценную жизнь. Показания к его назначению: недостаточная выработка инсулина организмом, гангрена, инсульт, неэффективность прочих сахаропонижающих средств, нарушения функционирования почек и печени, высокие показатели содержания сахара в крови натощак или в утренние часы).
5. Лечение гипертонии
Препараты этой группы расширяют периферические сосуды и снижают нагрузку на сердце. Анаприлин, Каптоприл, Гипотиазид, Лозартан, Бисопролол.
6. Лечение нарушений жирового обмена
Жировой обмен происходит практически в каждой клетке тела, поэтому достаточно сложно дифференцировать в какую именно область направить медицинские манипуляции. Самым главным симптомом этого нарушения является подкожное увеличение жировой ткани.
К второстепенным симптомам можно отнести храп, одышку, частое чувство голода. Лекарственные средства нормализуют обмен жиров и контролируют уменьшение скопления холестерина в крови. Розулин, Липримар, Атомакс, Провастатин.
Прогноз заболевания благоприятный при своевременно начатом подходящем лечении. Чем раньше начата коррекция питания, изменение подвижности человека, меры по лечению и профилактике, тем больше шансов получить максимальный эффект от своих усилий.
Статьи по теме
Представлены общие сведения о развитии метаболического синдрома, его основных характеристиках, клинических проявлениях и разнообразии диагностики
Представлены общие сведения о развитии метаболического синдрома, его основных характеристиках, клинических проявлениях и разнообразии диагностики.
Помимо обсуждения традиционно применяемых в клинической практике данных об особенностях изменений основных показателей липидного и углеводного обмена у лиц, страдающих метаболическим синдромом, предложен ряд лабораторных тестов, которые могут быть использованы клиницистами для получения дополнительной информации о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории пациентов.
Главное в статье:
Метаболический синдром (МС) характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертонии.
Таким образом, МС определяется как совокупность взаимосвязанных физиологических, биохимических, клинических и метаболических факторов, которые непосредственно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета 2-го типа (СД-2), а также смертность от этих причин.
Факторы, формирующие синдром
Устойчивость к инсулину, висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, генетическая предрасположенность, повышенное кровяное давление, состояние гиперкоагуляции и хронический стресс.
Накопление висцерального жира как результат урбанизации, избыточного потребления энергии, привычки к малоподвижному образу жизни превращает МС в одну из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
В зависимости от региона, проживания в городской или сельской местности, состава изучаемой популяции (пол, возраст, раса и этническая принадлежность), а также от диагностических критериев распространенность МС колеблется от 10 до 84%.
В целом, по оценкам Международной федерации диабета IDF, 25% взрослого населения мира имеет метаболический синдром. Прогрессивный рост частоты выявления МС заставляет предположить, что к 2025 году затраты на ведение пациентов с МС и СД-2 составят 13% бюджета мирового здравоохранения.
В России, по данным С. А. Бойцова и А. Г. Чучалина на 2014 год, согласно результатам диспансеризации взрослого населения к III группе здоровья, т. е. к группе лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, относятся 43,7% взрослых граждан (50 млн человек), большинство из которых составляют лица с гипертонической болезнью, ИБС, цереброваскулярными болезнями, транзиторными ишемическими атаками, СД-2, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой.
К II группе здоровья, т. е. группе лиц с высоким и очень высоким риском смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет при отсутствии клинических проявлений атеросклероза, относятся 23,1% населения (26 млн человек). Неоднократно подтвержденные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в нашей стране около 40% взрослых имеют повышенное артериальное давление (АД).
Указанные хронические неинфекционные заболевания отмечают одновременно чаще, чем можно было бы ожидать от случайного процесса. Риск возрастает с увеличением числа выявленных компонентов МС.
МС рассматривают как фактор риска 1-го порядка в развитии атеротромботических осложнений. Показано, что МС связан с пятикратным увеличением риска СД-2 и двукратным — риска развития ССЗ в течение следующих 10 лет.
Для пациентов с МС характерно дву-четырехкратное увеличение риска инсульта, трех-четырехкратное — инфаркта миокарда, увеличение риска смерти в два раза по сравнению с теми людьми, у которых синдром не выявлен. Таким образом, наличие МС у пациента должно рассматриваться как показатель долгосрочного риска смертельных заболеваний.
Диагностические критерии метаболического синдрома
В России с 2013 года введен набор критериев диагноза: «метаболический синдром» основным из которых считается центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Если есть основной критерий, наличие МС устанавливают при выявлении двух признаков из списка дополнительных:
- уровень АД выше 140 и 90 мм рт. ст. или лечение гипотензивными препаратами;
- уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л;
- уровень ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин;
- уровень ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л;
- нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — при пероральном глюкозотолерантном тесте (ПГТТ): уровень глюкозы плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы более 7,8 и менее 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7,0 ммоль/л;
- нарушение гликемии натощак (НГН): уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1 и менее 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7,8 ммоль/л;
- комбинированное нарушение НГН/НТГ: уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1 и менее 7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ более 7,8 и менее 11,1 ммоль/л.
Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани.
Большинство исследователей указывали на связь висцерального жира и резистентности к инсулину, однако выявлено, что эктопический жир печени лучше коррелирует с динамикой развития инсулинорезистентности, центрального компонента МС, вокруг которого формируется порочный круг метаболических и гемодинамических нарушений.
В России избыточная жировая составляющая композиции тела (висцеральный жир) встречается у 63,8% молодых женщин и у 53,78% мужчин с нормальными значениями ОТ и индекса массы тела. Таким образом, эффективность использования окружности талии в качестве основного критерия диагностики МС остается открытым.
Существует как минимум 8 альтернативных систем диагностических критериев МС:
- WHO — World Health Organization.
- EGIR — European Group for the Study of Insulin Resistance.
- NCEP-ATP III — National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III.
- AACE — American Association of Clinical Endocrinologists.
- IDF — International Diabetes Federation.
- Международный институт метаболического синдрома.
- Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК.
Причем сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках МС только при наличии инсулинорезистентности. В связи с этим большинство международных рекомендаций в качестве основного критерия используют тесты для измерения глюкозы в крови.
Примечание: IGT — нарушение толерантности к глюкозе. IFG — нарушение гликемии натощак (в 2003 году American Diabetes Association пересмотрела критерии IFG с > 110 мг/дл на > 100 мг/дл)
Очевидно, что существование такого количества различных критериев МС свидетельствует о недостаточной гармонизации в диагностике заболевания с частотой встречаемости популяционного масштаба.
Необходимо внедрение принципов доказательной медицины (ДМ). ДМ в лаборатории включает в себя несколько элементов, которые должны удовлетворять современным требованиям к качеству исследований: практика аудита, идентифицирующая проблему, решение и поиск доказательств достоверности, критическая оценка доказательств с применением их на практике, а также постоянный контроль качества выполнения тестов.
Очевидная необходимость внедрения в диагностику МС принципов доказательной лабораторной медицины связана с тем, что это состояние обратимо и на ранних стадиях путем коррекции образа жизни можно добиться снижения или исчезновения симптоматики.
Однако такой подход требует контроля показателей с довольно высокой точностью и воспроизводимостью, так как мониторинг состояния пациента производится в течение нескольких лет, а незначительная отрицательная динамика приводит к резкому увеличению риска осложнений.
Лабораторные показатели в диагностике метаболического синдрома
Общие лабораторные тесты, используемые при диагностике МС, включают в себя определение показателей липидного спектра (концентрации общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов) и метаболизма глюкозы (концентрация глюкозы натощак, исследование толерантности к глюкозе и гликированного гемоглобина HbA1c).
Другие лабораторные тесты для диагностики МС не включены в существующие рекомендации, но могут быть выбраны клиницистами для получения дополнительной информации.
Например, высокочувствительное определение С-реактивного белка; определение PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена), фибриноген, проинсулин и гомоцистеин. Количественные показатели содержания этих аналитов при определении динамики МС еще недостаточно изучены.
Глюкоза. Глюкоза крови может быть измерена натощак (через 8–10 ч после последнего приема пищи), случайным образом, без предварительных условий или в составе ПГТТ, в серии измерений (мониторинг содержания глюкозы).
Основной недостаток измерения глюкозы натощак и проведения глюкозотолерантной пробы заключается в известных трудностях в управлении потоком пациентов, что может быть критическим при увеличении количества исследований.
Гликированный гемоглобин. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) отражает гипергликемию, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов (до 3 мес.).
Основные факторы, обеспечивающие преимущество определения HbA1c по сравнению с определением концентрации глюкозы:
- тест HbA1c лучше стандартизован;
- меньшая биологическая вариабельность;
- большая стабильность образцов на преаналитическом этапе;
- HbA1c лучший показатель общего гликемического воздействия и вероятного риска для осложнений;
- нет необходимости взятия пробы натощак;
- HbA1c менее подвержен воздействию условий, которые приводят к колебаниям уровня глюкозы;
- управление потоком пациентов значительно упрощается.
Определение уровня гликированного гемоглобина широко используют в диагностике сахарного диабета и при мониторинге терапии. При учете многолетнего применения теста с доказанным клиническим эффектом возник вопрос о возможности его внедрения в диагностику МС как основного критерия.
Было выполнено расширенное многоцентровое популяционное исследование с целью определения возможности идентификации лиц с высоким риском диабета и сердечно-сосудистых заболеваний с помощью определения гемоглобина А1с.
Исследование выполнялось Национальной службой проверки здоровья и питания (NHANES) в 2005–2006 годах. В рамках программы для 7000 пациентов с МС был рассчитан риск развития СД-2 в ближайшие 7,5 года и сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.
Было показано, что существует пороговая концентрация гемоглобина А1с, при которой данный риск минимален, при увеличении содержания гликированного гемоглобина в крови пациента риск развития осложнений МС повышался почти прямо пропорционально.
Был сделан вывод о возможности определения принадлежности пациента к группе высокого риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Определенное в программе NHANES резкое увеличение риска соответствовало значениям 5,8–6,5% HbA1c, характеризующим состояние преддиабета, по версии Американской диабетической ассоциации (ADA).
Измерение концентрации триглицеридов и общего холестерина, уровня ХС ЛПВП и ХС ЛПНП в диагностике МС включено в определение липидного спектра — это часть рутинных исследований в составе мер по профилактике, а также средство для оценки риска ССЗ.
Дополнительные лабораторные тесты
Инсулин. При исследовании пациентов с МС в среднем уровень инсулина будет повышен. Для исследования используют иммунохимические методы анализа. Не является диагностическим методом.
Высокочувствительный метод определения С-реактивного белка (hs-CRP). Тест может быть использован при оценке риска ССЗ. Для исследования используют иммунохимические методы анализа.
Микроальбумин. Этот тест применяют для мониторинга диабета; рекомендован ВОЗ.
Гомоцистеин. Многочисленные клинические исследования показали, что общий гомоцистеин является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
Учитывая клиническое значение и распространенность МС, необходимо внедрение гармонизированной системы диагностических критериев, которые бы удовлетворяли современным требованиям к качеству лабораторной медицины.
При этом, как показали исследования, основным скрининговым тестом может служить определение гликированного гемоглобина HbA1c.
Метаболический синдром это расплата за неумеренное пользование благами цивилизации. Мультисистемное патофизиологическое состояние сегодня стало участью 40% населения высокоразвитых государств. Мортальный симптомокомплекс грозит прогрессирующими дисфункциями, включая нарушение мужской фертильности. Своевременное распознавание всех звеньев патогенетической цепочки и грамотное терапевтическое вмешательство, предполагающее комплексный подход, залог обратимости опасного недуга.
Угрожающий масштаб проблемы
Метаболический синдром – это не заболевание специфической этиологии, а скорее, проявление длительного пренебрежения гигиеническими требованиями к питанию и способу жизнедеятельности, приводящее к нарушению обмена веществ. Отсюда и предлагаемое альтернативное название “дисметаболический синдром”.
В течение нескольких лет использовалось и другие определения для обозначения этого недуга, например “синдром X”. При том, что диагноза “метаболический синдром” в МКБ нет (есть только рубрикации отдельных его компонентов: ожирения – Ε 66.9 и эссенциальной гипертензии – 110), он остается одной из главных проблем здравоохранения.
ВОЗ определила этот симптомокомплекс как основной фактор хронической болезненности представителей западной цивилизации и небезосновательно предупредила о возможной демографической катастрофе. По размаху экспансии МС вдвое превзошел СД. Эксперты пророчат к 2050 году ускорение темпов распространения этой “пандемии 21-го века” на 50 %.
Особые опасения медиков связаны с влиянием МС на репродуктивную функцию мужчины и увеличение роли мужского фактора в бесплодных браках. Многие исследования доказали возникновение дефицита тестостерона и изменение ключевых параметров спермы в результате метаболического коллапса.
Риски для здоровья мужчины
Метаболический синдром – порождение нескольких патогенетических факторов, отличающихся своими медиаторами, путями и механизмами развития. В качестве основных составляющих выделяют:
Последние исследования показали: андрогенный дефицит, с характерным для него снижением тестостерона (ТТ), необходимо рассматривать как еще один атрибут МС у мужчин. В результате ожирения – ведущего риск-фактора – сокращается количество и ухудшается качество эякулята, учащаются ДНК-повреждения сперматозоидов. Неизменные спутники тучности – СД 2-го типа и АГ – запускают механизм эрогенной дисфункции, из-за чего нарушается продвижение сперматозоидов в женских половых путях.
Согласно популярной в последние годы окислительной гипотезе происхождения мужской субфертильности, компоненты МС приводят к росту свободных радикалов в эякуляте. Это вызывает оксидативный стресс половых клеток, выражающийся в гипероксидации мембран и ДНК-повреждении.
Причины недуга
Помимо генетической предрасположенности, МС связан с различными параметрами повседневного образа жизни:
Трудно выделить наиболее значимого “виновника” нарушения обменных процессов. В любом случае, МС – генетико-средовый феномен.
Диагностика
Специалисты ВОЗ выделили следующие критерии метаболического синдрома:
Патофизиологическая ассоциация между гонадной дисфункцией у мужчин и МС чрезвычайно усложнена, но может включать в себя несколько факторов, способствующих ее выявлению:
Следует уделять внимание симптомам, помогающим установить спектр параметров МС. Так, поздний гипогонадизм у пожилых мужчин часто сопровождается не только снижением концентрации половых стероидов, но также изменением липидного профиля и развитием инсулинорезистентности.
Базовая лабораторная оценка мужского гипогонадизма
(метаболический синдром: клинические рекомендации по поводу проведения тестостерон-замещающей терапии)
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
