Нарушение толерантности к глюкозе натощак

Содержание

• 1 Причины нарушения углеводного обмена
• 2 Факторы, способствующие возникновению патологии
• 3 Симптомы и диагностика недуга
• 4 Нормализация показателей сахара в крови
• 5 Что представляет собой подобное нарушение?
• 6 Основные причины развития толерантности к глюкозе
• 7 Нарушение толерантности к глюкозе: симптомы
• 8 Чем опасно такое расстройство?
• 9 Основные методы диагностики
• 10 Тест и показания к его проведению
• 11 Нарушение толерантности к глюкозе: лечение
• 12 Правильное питание — неотъемлемая часть терапии
• 13 Основные профилактические меры

На сегодняшний момент основная часть пациентов в группе риска – это именно больные нарушением толерантности к глюкозе. Вопрос о переходе заболевания в сахарный диабет второго типа для них остается отрытым, но тем временем патология провоцирует другие нарушения в организме, в частности – вызывает заболевания сердца и сосудов. Так может длиться от пяти до десяти лет и привести к смерти раньше, чем наступил бы диабет у пациента.

Если в результате анализа крови у пациента обнаруживается повышенный уровень сахара, и повторные анализы подтверждают это, то такого пациента обследует эндокринолог. Задача специалиста – установить причину заболевания и назначить эффективное лечение, чтобы не допустить развития сахарного диабета.

Причины нарушения углеводного обмена

Глюкоза является ведущим компонентом, который дает энергию для большинства процессов жизнедеятельности человека. Значительная часть глюкозы попадает к нам извне, она всасывается в кровь из органов пищеварения в процессе распада углеводов. Регулирует уровень сахара в организме гормон инсулин, который не дает глюкозе накапливаться в тканях более необходимого количества.

Повышение глюкозы в организме возникает в первые часы после приема пищи, но уже через два часа глюкоза приходит в норму и составляет от 3,5 до 5,5 ммоль/л. Если уровень глюкозы не восстановится, то возникает преддиабетическое состояние, а при стойкой высокой глюкозе в крови – сахарный диабет.

Факторы, способствующие возникновению патологии

Нарушение углеводного обмена вызывается рядом сложных причин и факторов, выявить которые может только специалист. Перечислим наиболее частые факторы, которые провоцируют нарушение толерантности к глюкозе:

1. повышенное артериальное давление;
2. хронические заболевания выделительной и сердечнососудистой систем;
3. прием препаратов, провоцирующих диабет (к таким относятся некоторые противозачаточные средства, гормональные препараты, кортикостероиды);
4. лишний вес;
5. беременность (как известно, у некоторых женщин преддиабет возникает именно при беременности);
6. высокий показатель холестерина в организме;
7. болезни эндокринной системы;
8. аутоиммунные заболевания;
9. возрастная предрасположенность (как правило, преддиабет диагностируется у людей старше сорока пяти лет);
10. злоупотребление диетами;
11. плохая наследственность.

Симптомы и диагностика недуга

В большинстве случаев преддиабет диагностируют случайно, поскольку симптомы недуга практически не проявляются. Если же пациент жалуется на типичные признаки диабета, это значит, что болезнь уже достигла тяжелой стадии. Обычно пациенты имеют следующие жалобы на:

• длительную и сильную жажду, особенно после эмоциональных нагрузок;
• понижение иммунитета, подверженность различного рода заболеваниям, обострение хронических недугов;
• у больных может развиться нестерпимый зуд, сухость кожных покровов;
• нестабильность менструального цикла;
• нарушение сна, судороги по ночам;
• зрительные расстройства;
• головную боль;
• спонтанные кровотечения (носовые, из десен);
• появление гнойных очагов воспаления в местах с обильным волосяным покровом;
• чувство усталости, сонливость, снижение работоспособности.

Диагностика недуга осуществляется на основе анамнеза, а также глюкозотолерантного теста. Данное исследование поможет заподозрить патологию на самой ранней стадии, однако его не рекомендуют проводить пациентам с воспалением поджелудочной железы в острой стадии. Перед проведением теста не нужно соблюдать никаких специальных диет, а уровень физической нагрузки должен быть обычным. За четырнадцать часов перед проведением исследования нельзя есть, курить, пить можно только воду.

Тест проводится в два приема, в результате чего забираются две порции крови. Преддиабет ставится в том случае, если первая порция крови натощак определяет значение сахара до 6,7 ммоль/л, а в другой порции (после сладкой воды) сахар может достигать 11 ммоль/л. В зависимости от полученных результатов после первого теста, забор крови после приема глюкозы могут делать не один раз, а несколько с интервалом в полчаса. Сделать этот анализ можно в любой клинике, поскольку показатель сахара в крови определяется самыми простыми исследованиями, даже домашним глюкометром.

Нормализация показателей сахара в крови

Поскольку нарушение толерантности к глюкозе не считается заболеванием, поэтому и специфического лечения в данном случае не требуется. В качестве помощи пациенту рекомендована диета при нарушении толерантности, изменение привычек питания (своевременный прием пищи, употребление натуральных продуктов, рацион, обогащенный витаминами и минералами). Обязательное условие при нарушении толерантности – посильные систематические физические нагрузки.

Если через месяц после проводимого лечения пациенту не стало лучше, возможно назначение препаратов, стимулирующих выработку инсулина. Однако решение о приеме таких лекарств принимает врач, поскольку каждая ситуация индивидуальна. Также нужно более тщательно следить за состоянием своего здоровья, поскольку нарушение толерантности к глюкозе коварно провоцированием тяжелых недугов, которые трудно вылечить.

Нарушение толерантности к глюкозе — проблема достаточно распространенная. Именно поэтому многие люди интересуются дополнительной информацией о том, что же представляет собой подобное состояние. Каковы причины возникновения нарушений? Какими симптомами сопровождается патология? Какие методы диагностики и лечения предлагает современная медицина?

Что представляет собой подобное нарушение?

Что такое нарушение толерантности к глюкозе? При подобном состоянии у человека наблюдается повышение уровня глюкозы в крови. Количество сахара — выше нормального, но в то же время ниже, чем то, при котором пациентам ставят диагноз "сахарный диабет второго типа".

Таким образом, нарушение толерантности является одним из факторов риска. Результаты недавно проведенных научных исследований доказали, что примерно у трети пациентов в конце концов развивается сахарных диабет. Тем не менее, при соблюдении некоторых правил и грамотно подобранном медикаментозном лечении метаболизм нормализируется.

Основные причины развития толерантности к глюкозе

Далеко не во всех случаях врачи могут определить, почему у пациента развилась подобная болезнь. Тем не менее удалось выяснить основные причины нарушения толерантности к глюкозе:

• В первую очередь стоит упомянуть о генетической предрасположенности, которая имеет место во многих случаях. Если у кого-то из ваших близких родственников есть сахарный диабет, вероятность развития подобного состояния увеличивается в разы.
• У некоторых пациентов в процессе диагностики обнаруживается так называемая инсулинорезистентность, при которой чувствительность клеток к инсулину нарушается.
• В некоторых случаях нарушение толерантности к глюкозе развивается в результате заболеваний поджелудочной железы, при которых нарушается ее секреторная активность. Например, проблемы с углеводным обменом могут появляться на фоне панкреатита.
• К причинам также можно отнести и некоторые болезни эндокринной системы, которые сопровождаются нарушениями метаболизма и повышением уровня сахара в крови (например, болезнь Иценко-Кушинга).
• Одним из факторов риска является и ожирение.
• Сидячий образ жизни также негативно сказывается на работе организма.
• Иногда изменение количества сахара в крови связано с приемом лекарственных препаратов, в частности, гормональных средств (в большинстве случаев «виновниками» становятся глюкокортикоиды).

Нарушение толерантности к глюкозе: симптомы

К сожалению, подобная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациенты редко жалуются на ухудшение самочувствия или же попросту его не замечают. К слову, в большинстве своем люди с подобным диагнозом страдают от избыточного веса, что связано с нарушением нормальных процессов метаболизма.

По мере усугубления расстройств углеводного обмена начинают появляться характерные признаки, которыми сопровождается нарушение толерантности к глюкозе. Симптомы в данном случае — это жажда, ощущение сухости во рту и повышенное потребление жидкости. Соответственно, у пациентов наблюдается и учащенное мочеиспускание. На фоне гормональных и метаболических расстройств наблюдается значительно снижение иммунной защиты — люди становятся крайне восприимчивы к воспалительным и грибковым заболеваниям.

Чем опасно такое расстройство?

Безусловно, многие пациенты с таким диагнозом интересуются вопросами о том, чем опасно нарушение толерантности к глюкозе. В первую очередь подобное состояние считается опасным потому, что при отсутствии лечения очень высок риск развития всем известного коварного заболевания, а именно сахарного диабета 2 типа. С другой стороны, такое расстройство повышает вероятность развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Основные методы диагностики

Диагноз "нарушение толерантности к глюкозе" может поставить только врач. Для начала специалист проведет осмотр и соберет анамнез (наличие тех или иных жалоб со стороны пациента, информация о ранее перенесенных заболеваниях, наличие в семье людей с диабетом и т. д.).

В дальнейшее проводится стандартный анализ крови на уровень сахара. Забор образцов производится с утра, натощак. Подобную процедуру проводят в любой поликлинике. Как правило, уровень глюкозы у таких пациентов превышает 5,5 ммоль/л. Тем не менее, для установления точного диагноза нужен специальный тест на толерантность к глюкозе.

Тест и показания к его проведению

Подобное исследование на сегодняшний день является одним из самых доступных и эффективных методов диагностики состояния под названием «нарушение толерантности к глюкозе». Но хотя тестирование это довольно простое, здесь крайне важна правильная подготовка.

В течение несколько дней перед забором крови пациенту рекомендуют избегать стрессов и повышенной физической активности. Процедура проводится с утра и натощак (не ранее, чем через 10 часов после последнего приема пищи). Сначала у пациента берут порцию крови, после чего предлагают выпить растворенный в теплой воде порошок глюкозы. Спустя 2 часа проводят повторный забор крови. В лабораторных условиях определяют уровень сахара в образцах и сравнивают результаты.

Если до приема глюкозы уровень сахара в крови составлял 6,1-5,5 ммоль, а спустя два часа резко подскочил до 7,8-11,0 ммоль/л, то уже можно говорить о нарушении толерантности.

На самом деле специалисты рекомендуют проходить подобное тестирование каждому человеку хотя бы раз в два года — это весьма эффективная профилактическая предосторожность, которая поможет выявить болезнь на ранней стадии. Тем не менее, есть некоторые группы риска, для которых анализ является обязательным. Например, на тестирование нередко отправляют людей с генетической предрасположенностью к диабету, а также пациентов, страдающих от ожирения, артериальной гипертензии, повышенного уровня холестерина, атеросклероза, нейропатии неясного происхождения.

Нарушение толерантности к глюкозе: лечение

Если тест на толерантность дал положительный результат, то вам незамедлительно нужно обратиться к эндокринологу. Только специалист знает, какой терапии требует нарушение толерантности к глюкозе. Лечение на этом этапе, как правило, не медикаментозное. Однако пациенту требуется как можно быстрее изменить привычный образ жизни.

Крайне важно следить, чтобы вес тела находился в пределах нормы. Естественно, садиться на строгие диеты или истощать организм интенсивными физическими нагрузками не стоит. Бороться с лишними килограммами нужно, постепенно изменяя рацион и повышая физическую активность. Кстати, тренировки должны быть регулярными — не менее трех раз в неделю. Стоит отказаться от курения, так как эта вредная привычка ведет к сужению сосудов и повреждению клеток поджелудочной железы.

Конечно же, нужно тщательно следить за уровнем сахара в крови, регулярно проходить обследования у эндокринолога и сдавать нужные анализы — это даст возможность вовремя определить наличие осложнений.

Если подобное лечение оказалось неэффективным, врач может назначить некоторые препараты, понижающие уровень сахара в крови. Но стоит понимать, что универсальной панацеи от подобного заболевания не существует.

Правильное питание — неотъемлемая часть терапии

Безусловно, в лечении подобной патологии крайне важную роль играет питание. Нарушение толерантности к глюкозе требует специальной диеты. В первую очередь стоит изменить режим приема пищи. Пациентам рекомендуют есть по 5-7 раз в день, но порции должны быть маленькими — это поможет снять нагрузку с органов пищеварительной системы.

Каких еще изменений требует нарушение толерантности к глюкозе? Диета в данном случае обязательно должна исключать сладости — сахар, конфеты, сладкая выпечка находятся под запретом. Кроме того, стоит ограничить количество продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы — это хлеб и хлебобулочные изделия, макароны, картофель и т. д. Специалисты также рекомендуют снизить количество жиров — не стоит злоупотреблять жирными сортами мяса, сливочным маслом, салом. На время реабилитации также стоит отказаться от кофе и даже чая, ведь эти напитки (даже без сахара) имеют свойство повышать уровень глюкозы в крови.

Из чего же должен состоять рацион пациента? В первую очередь это овощи и фрукты. Их можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде. Необходимое количество белков можно получить, введя в меню нежирные сорта мяса и рыбы, орехи, бобовые, молоко и кисломолочные продукты.

Основные профилактические меры

Нарушение толерантности к глюкозе может быть крайне опасным. И в данном случае значительно проще избежать подобного расстройства, чем столкнуться с риском развития сахарного диабета. Для поддержания нормальной работы организма нужно соблюдать лишь некоторые простые правила.

Для начала стоит подкорректировать рацион. Специалисты рекомендуют дробное питание — есть по 5-7 раз в день, но обязательно небольшими порциями. В ежедневном меню стоит ограничить количество сладостей, выпечки и чересчур жирной пищи, заменив ее свежими фруктами, овощами и прочими полезными продуктами.

Важно следить за весом тела и обеспечивать организм необходимыми ему физическими нагрузками. Конечно же, чрезмерная физическая активность также может быть опасной — нагрузки нужно увеличивать постепенно. Безусловно, занятия физкультурой должны быть регулярными.

Как следует из определения сахарного диабета, его диагностика исключительно биохимическая и основывается на результатах исследования концентрации глюкозы крови. Единственным (необходимым и достаточным) диагностическим критерием сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы крови (табл. 1).

В случае выраженных метаболических нарушений его диагноз не составляет проблемы. Он устанавливается у больного с явными симптомами диабета (полиурия, полидипсия, снижение веса и т.п.), если в любой случайно взятой в течение суток временно€й точке уровень глюкозы в венозной плазме крови превышает 11,1 ммоль/л.

Но диабет может развиваться и постепенно, без явных клинических симптомов в начале болезни и проявляться лишь умеренно выраженной гипергликемией натощак и после приема углеводов (постпрандиальная гипергликемия). В этом случае критериями диагностики сахарного диабета являются показатели гликемии натощак и/или через 2 часа после стандартной углеводной нагрузки — 75 г глюкозы перорально. Вместе с тем проблема заключается в том, что критерии диагностики нарушений углеводного обмена в так называемом пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ) довольно часто пересматриваются. Кроме того, до сих пор окончательно не согласованы международным диабетологическим сообществом значения, используемые для диагностики пограничных с диабетом состояний — нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН). Поскольку диагностика болезни предопределяет ее лечение, обсудим эту проблему подробнее.

Пограничные точки гликемии в ПТТГ, разделяющие здоровых и лиц с нарушениями углеводного обмена, выбираются с целью минимизировать риск развития микрососудистых осложнений, связанных с нарушением углеводного обмена. В специальных исследованиях[1] показано, что риск развития диабетической ретинопатии значительно возрастает, когда уровень глюкозы плазмы натощак превышает 6,0—6,4 ммоль/л, а через 2 часа в ПТТГ превышает 10,3 ммоль/л и когда гликированный гемоглобин превышает 5,9—6%. На основании этих данных Экспертный Комитет Американской Диабетической Ассоциации по Диагностике и Классификации Диабета в 1997 году пересмотрел ранее установленные критерии нарушения углеводного обмена в сторону их снижения. Кроме того, был проведен дополнительный анализ данных, с тем чтобы минимизировать расхождения в прогностической значимости для микроангиопатии уровня гликемии натощак и через 2 часа в ПТТГ. В результате для диагностики сахарного диабета были выбраны следующие пороговые значения уровня глюкозы в венозной плазме крови: натощак — 7,0 ммоль/л, а через 2 часа — 11,1 ммоль/л. Превышение этих показателей указывает на сахарный диабет. Они были приняты ВОЗ в 1998 году для диагностики диабета у мужчин и небеременных женщин (Alberti KG и соавт., Diabet Med 15:539-553, 1998).

Следует заметить, что концентрация глюкозы крови, измеренная в одно и то же время, зависит от того, исследуется ли она в цельной крови или плазме крови и является ли кровь венозной или капиллярной (см. табл.1). По сравнению с венозной кровью капиллярная артериозирована и потому содержит больше глюкозы, чем оттекающая от тканей венозная кровь. Поэтому концентрация глюкозы в капиллярной крови выше, чем в венозной. Значение гликемии в цельной крови ниже, чем в плазме крови, поскольку глюкоза разводится массой эритроцитов, не содержащих глюкозу. Однако разница концентраций глюкозы в этих средах наиболее отчетливо проявляется в условиях пищевой нагрузки и потому натощак игнорируется. Игнорирование среды исследования глюкозы крови (цельная, капиллярная или плазма) может существенно исказить данные по распространенности ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета в эпидемиологических исследованиях. Но и для обычной клинической практики это тоже важно ввиду диагностических ошибок, которые могут возникать при значениях гликемии, близких к пограничным.

Диагностические критерии сахарного диабета и других типов гипергликемии (ВОЗ, 1999 и 2006). Выделены значения в венозной плазме
как наиболее используемые в клинической практике

Время исследования
в ПТТГ

Концентрация глюкозы (ммоль/л)

или через 2 часа в ПТТГ или случайно**

Нарушенная толерантность к глюкозе

и через 2 часа в ПТТГ

Нарушенная гликемия натощак

и через 2 часа в ПТТГ

Гликемия натощак — уровень глюкозы крови утром после ночного голодания в течение не менее 8 часов, но не более 14 часов.

** Случайная гликемия — уровень глюкозы крови в любое время суток (обычно днем) вне зависимости от времени приема пищи.

Исходя из вышесказанного наиболее точно значение гликемии в венозной плазме крови, поскольку в этом случае исключается эффект разведения эритроцитами и на показатели не влияет степень артериализации крови в случае исследования капиллярной гликемии. В связи с этим большинство диабетологов предпочитают работать с диагностическими критериями по плазме венозной крови, и более того, даже если концентрация глюкозы определена не в плазме, то она пересчитывается на плазму, причем в ряде современных глюкометров автоматически. С учетом этого в дальнейшем все обсуждаемые показатели гликемии отражают значения в плазме венозной крови, если специально не оговаривается противное . Поэтому воспользуемся критериями, представленными в упрощенной диагностической таблице (табл. 2).

Упрощенная диагностическая таблица, в которой сахарный диабет и ранние нарушения углеводного обмена (НТГ* и НГН**) диагностируются по уровню глюкозы в плазме венозной крови в стандартном пероральном тесте толерантности к глюкозе (75 г глюкозы)

Глюкоза в плазме венозной крови (ммоль/л)

2 ч постпрандиальная

Натощак
или
2 ч постпрандиальная

Натощак
и
через 2 часа

2 ч постпрандиальная

2 ч постпрандиальная

**НГН — нарушенная гликемия натощак.

В свете новых данных относительно замедления/предотвращения трансформации нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в явный сахарный диабет под влиянием регулярных физических упражнений и лекарственной терапии (метформин и глитазоны) (Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med 346:393-403, 2002) было предложено уточнить трактовку результатов ПТТГ. В частности, интерпретацию так называемых промежуточных зон гликемии натощак и через 2 часа в ПТТГ, когда гликемия превышает нормальные значения, но не достигает при этом пороговых уровней, характерных для диабета: (1) от 6,1 до 6,9 ммоль/л натощак и (2) от 7,8 до 11,0 ммоль/л через 2 часа в ПТТГ. Предложено диагноз НТГ оставить для тех случаев, когда в ПТТГ через 2 часа уровень гликемии находится в пределах 7,8—11,0 ммоль/л, а уровень глюкозы плазмы натощак менее 7,0 ммоль/л (в том числе и нормальный!). С другой стороны, в этом случае НТГ разбивается на два варианта: а) «изолированное» НТГ, когда гликемия повышена только через 2 часа; б) НТГ+НГН — когда гликемия повышена натощак и через 2 часа. Более того, показано, что повышение гликемии в случае НТГ+НГН прогностически более неблагоприятно для развития осложнений диабета, чем «изолированное» НТГ или «изолированное» НГН (без НТГ). Соотношение указанных ранних нарушений углеводного обмена, выявленное нами среди населения Московской области, представлено в табл. 3.

Вместе с тем проведение ПТТГ — обременительная для обследуемого процедура, особенно если диагностировать нарушение углеводного обмена по уровню глюкозы в венозной плазме, как это указано в стандартах диагностики. Да и сам по себе тест относительно дорогой, чтобы назначать его широкому кругу лиц. В связи с этим Американской Диабетической Ассоциацией предложено для массовых исследований использовать только определение гликемии натощак и введено новое понятие — нарушенная гликемия натощак (НГН). Критерием НГН является уровень глюкозы плазмы натощак в пределах от 6,1 до 6,9 ммоль/л. Понятно, что среди лиц с НГН могут оказаться люди и с НТГ. Если больному с НГН проведен ПТТГ (что не считается обязательным, особенно если это не позволяют ресурсы здравоохранения) и через 2 часа уровень глюкозы плазмы оказывается нормальным, тогда диагноз НГН не меняется. В противном случае диагноз изменяется на НТГ или явный сахарный диабет, в зависимости от степени превышения нормы глюкозы плазмы через 2 часа в ПТТГ. Итак, можно выделить следующие варианты нарушения углеводного обмена в зависимости от того, проведен или нет ПТТГ.

1. Сахарный диабет, диагностированный только по результатам случайного исследования гликемии в течение суток — гликемия более 11,0 ммоль/л.

2. Сахарный диабет, диагностированный по результатам ПТТГ:

гликемия  7,0 ммоль/л натощак и  11,1 ммоль/л через 2 часа;

гликемия  7,0 ммоль/л натощак, но 11,1 ммоль/л через 2 часа;

гликемия 7,0 ммоль/л натощак и  11,1 ммоль/л через 2 часа.

гликемия натощак 6,1 ммоль/л и через 2 часа в ПТТГ 7,8—11,0 ммоль/л («изолированное» НТГ);

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 и через 2 часа в ПТТГ в пределах 7,8—11,0 ммоль/л (НТГ+НГН);

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л и неизвестна гликемия через 2 часа в ПТТГ;

гликемия натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л и 7,8 ммоль/л (норма) через 2 часа в ПТТГ («изолированное» НГН).

В табл. 4.3 представлена частота встречаемости в Московской области всех вариантов нарушения углеводного обмена, рассчитанная по результатам массового исследования ПТТГ среди лиц, у которых ранее никаких нарушений углеводного обмена не было диагностировано. Интересно отметить, что с впервые выявленным сахарным диабетом оказалось 7,2% больных, что заметно выше, чем зарегистрированных врачами больных диабетом (2,2%), т.е. тех, кто самостоятельно обращается с симптомами диабета к врачу. Следовательно, целенаправленное обследование населения на сахарный диабет существенно повышает его выявляемость.

Частота вариантов нарушения углеводного обмена, впервые выявляемых
в ПТТГ (среди населения Луховицкого района и г. Жуковский Московской области, И.А. Барсуков «Ранние нарушения углеводного обмена: диагностика, скрининг, лечение». — М., 2009)

Варианты нарушения углеводного обмена, выявляемые в ПТТГ

Гликемия в ПГТТ

среди лиц, которым впервые был проведен ПТТГ

«диабетическая» натощак и через 2 часа

«диабетическая» только натощак и норма через 2 часа

«диабетическая» натощак и НТГ через 2 часа

«диабетическая» только через 2 часа и норма натощак

«диабетическая» через 2 часа и НГН натощак (СД2+НГН)

Норма через 2 часа

Неизвестно через 2 часа

Что касается НТГ и НГН, то в некоторых зарубежных рекомендациях предлагается строго разделять НТГ и НГН, относя к НТГ только случаи повышения гликемии через 2 часа в пределах 7,8—11,0 ммоль/л. А НГН, в свою очередь, диагностировать только при изолированном повышении гликемии натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л. В этом случае появляется еще один тип ранних нарушений углеводного обмена — комбинация НГН и НТГ. Целесообразность такого подразделения обосновывают разным патогенезом этих нарушений и различной прогностической значимостью каждого из этих трех видов раннего нарушения углеводного обмена и, соответственно, различной стратегией профилактики явного сахарного диабета.

Выделять НГН среди нарушений углеводного обмена предложено прежде всего для того, чтобы даже без результатов ПТТГ, только по уровню гликемии натощак, врач имел основание для назначения профилактических мероприятий, предотвращающих переход НГН в явный сахарный диабет. Следует заметить, что тощаковая и постпрандиальная гликемии отражают различные физиологические процессы, и потому к патогенезу диабета они имеют разное отношение. Гликемия натощак характеризует в основном базальную продукцию глюкозы печенью. В результате НГН отражает прежде всего резистентность печени к инсулину. В базальном (постабсорбтивном) состоянии большая часть глюкозы крови захватывается инсулинонезависимыми тканями (в основном, мозгом). С учетом того что клиренс глюкозы подавлен в постабсорбтивном состоянии периферическими инсулинозависимыми тканями (мышечной и жировой), и потому они в абсолютном выражении захватывают очень малую часть глюкозы из крови, и в результате НГН не может быть объяснена инсулинорезистентностью периферических тканей. Более того, базальная секреция инсулина достаточно долго сохраняется на нормальном уровне, даже у лиц с явным СД2, и потому дефицит инсулина не объясняет повышение гликемии натощак у лиц с НГН.

В противоположность этому постпрандиальная гликемия зависит прежде всего от чувствительности к инсулину печени и периферических инсулинозависимых тканей, а также от секреции инсулина бета-клетками, и потому НТГ отражает чувствительность к инсулину периферических инсулинозависимых тканей и печени, а также нарушение секреции инсулина.

НГН — слабый фактор риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней, в отличие от НТГ— сильного прогностического фактора риска развития инфаркта миокарда и инсульта (The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1:617-621, 1999). Это различие отражает, скорее всего, ассоциацию НТГ с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью мышц. НГН и НТГ — сильные факторы риска развития СД2, и их распространенность в России практически совпадает.

Использование с целью экономии ресурсов здравоохранения для массовой диагностики явного диабета исследования только уровня гликемии натощак или только гликемии через 2 часа в ПТТГ существенно занижает данные по распространенности сахарного диабета в популяции. Например, в популяции жителей Московской области среди лиц в возрасте 45—75 лет распространенность ранее недиагностированного сахарного диабета составила 11% по результатам ПТТГ и 7,8% по данным только тощакового исследования гликемии.

И в заключение обсуждения диагностики диабета по результатам исследования гликемии необходимо обратить внимание на следующие важные особенности. Во-первых , все современные глюкометры, которые разработаны для контроля гликемии больными в домашних условиях, непригодны (!) для диагностики сахарного диабета, поскольку не обладают достаточной для диагностики диабета точностью измерения концентрации глюкозы крови. Во-вторых, альтернативой внутривенному исследованию глюкозы крови для диагностики диабета может служить портативный прибор HemoCue Glucose 201+ (Швеция), с помощью которого исследуют глюкозу в капиллярной крови, пригодный для диагностики диабета, в том числе и массовой, ввиду его достаточной точности. Следует обратить внимание, что существуют две серии такого рода приборов, одна из которых автоматически пересчитывает значения капиллярной крови в концентрацию глюкозы плазмы венозной крови, а другая нет. В Россию поступают пока только приборы HemoCue Glucose 201+ (Швеция), не производящие такого пересчета, и потому значение нормы тощаковой гликемии капиллярной крови составляет у этих приборов 5,6 ммоль/л. При этом показатели глюкозы цельной капиллярной крови могут быть вручную пересчитаны в эквивалентные значения плазмы крови: для этого их достаточно помножить на коэффициент 1,11 (согласно рекомендациям Международной Федерации клинической химии (IFCC) — Kim SH, Chunawala L. , Linde R., Reaven GM Comparison of the 1997 and 2003 American Diabetes Association > Impact on Prevalence of Impaired Fasting Glucose, Coronary Heart Disease Risk Factors, and Coronary Heart Disease in a Community-Based Medical Practice Journal of Amer Col of Card 2006; 48(2): 293—297).

С учетом того, что A 1 c уже вошел как критерий диагностики сахарного диабета, в настоящее время он также оценивается и с точки зрения риска развития сахарного диабета, подобно НГН и изолированной НТГ. Установлено, что риск развития сахарного диабета через 5 лет при 5,5%≤ A 1 c A 1 c A 1с ( Zhang X . и соавт. A1c level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:1665-1673). Следовательно , резонно рассматривать уровень A1c 5,7-6,4% как показатель высокого риска развития диабета у обследуемого , то есть как признак предиабета (American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33( Suppl . 1): S 62- S 69). И в этом случае лица с таким показателем А1с должны быть информированы о повышенном риске развития у них сахарного диабета и сердечно-сосудистых болезней, чтобы предложить им соответствующий план профилактики.

При этом у лиц с 6%≤А1с

На сегодня выделяют нижеследующие факторы риска, которые определяют необходимость скрининга на выявление бессимптомного сахарного диабета 2 типа:

1. Индекс массы тела ≥ 25 кг/м2 и один из нижеуказанных дополнительных факторов риска:

• низкая физическая активность
• сахарный диабет у родственников первой степени родства (родители и их дети)
• женщины, если они родили ребенка с весом более 4 кг или с ранее диагностированным ГСД
• артериальная гипертензия ≥ 140/90 мм рт. ст. или на терапии антигипертензивными препаратами
• ХС-ЛПВП 250 мг% (2,82 ммоль/л)
• женщины с синдромом поликистозных яичников
• HbA 1 c ≥5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак выявленные ранее
• другие патологические состояния, при которых развивается инсулинорезистентность (высокой степени ожирение, черный акантоз и т.п.)
• история сердечно-сосудистых болезней

2. При отсутствии вышеуказанный признаков, исследование на диабет должно быть проведено всем, кому за 45 лет

3. Если результаты у отобранного для исследования человека оказались нормальны, то исследование на диабет должно у него повторяться каждые 3 года или чаще в зависимости от полученных результатов и факторов риска.