Инновационные методы лечения сахарного диабета
Отличия современного метода от традиционного
Как видим, новое в лечении сахарного диабета основывается на традиционном подходе. Специалисты выделяют несколько существенных отличий между этими двумя методами:
- метформин назначается совместно с диетическим режимом питания и легкими физическими упражнениями;
- на каждом этапе лечения ставятся свои определенные цели – если улучшения состояния не наблюдается, только тогда переходят к последующему этапу;
- во внимание принимаются только реальные показатели анализов пациента – гликированный гемоглобин должен быть меньше 7%;
- традиционный метод не предусматривает резкого увеличения доз препаратов, понижающих глюкозу, а современный подход рассчитан на интенсивную инсулинотерапию.
К этим отличиям следует добавить и приобщение к схеме лечения самого пациента. Он самостоятельно контролирует уровень сахара в своем организме. Но при этом следует помнить, что эффект в лечении достигается в обоих случаях благодаря комплексному подходу, который оказывает на болезнь всестороннее воздействие.
Клиническая картина
Это заболевание проявляет себя следующими малоприятными симптомами:
- постоянная жажда и сухость во рту;
- легкое онемение ног и рук, в запущенном состоянии, возможны трофические язвы;
- ухудшение зрения;
- сухость и ранимость кожных покровов;
- постоянная вялость и разбитость;
- проблемы с аппетитом и пищеварением.
Если были обнаружены хотя бы несколько симптомов, то это повод насторожиться и посетить врача. Чем раньше начать лечение этого недуга, тем больше вероятность ослабить его негативное влияние на организм или излечиться.
Диабет – это практически неизлечимое заболевание, но его течение можно значительно облегчить и устранить связанные с диабетом осложнения. Методики лечения можно выделить в два основных вида.
Типы сахарного диабета
Существование нашего организма невозможно без поступления глюкозы в каждую клетку. Это происходит только при наличии гормона ─ инсулина. Он связывается со специальным поверхностным рецептором и помогает молекуле глюкозы войти внутрь. Инсулин синтезируют клетки поджелудочной железы. Они носят название бета-клеток и собраны в островки.
В обмене глюкозы участвует и гормон глюкагон. Он также вырабатывается клетками поджелудочной железы, но имеет противоположное действие. Глюкагон повышает уровень сахара в крови.
Сахарный диабет бывает двух типов. При первом типе инсулин не вырабатывается совсем. Это связано с аутоиммунным повреждением бета-клеток. Из-за этого вся глюкоза циркулирует в крови, но не может попасть в ткани. Этим типом болезни страдают дети и молодые люди.
Лечение диабета второго типа
Перед ознакомлением с тем, как работают инновационные методы, применяемые в лечении сахарного диабета 2 типа, следует изучить, как лечится диабет второго типа традиционным методом.
Концепция лечения традиционным методом заключается в первую очередь в проведении жёсткого контроля содержания сахара в организме больного с учётом индивидуальных особенностей организма и особенностей течения недуга.
При использовании традиционного метода терапия заболевания проводится после того, как проведены все диагностические процедуры. После получения всей информации о состоянии организма лечащий врач назначает проведение комплексного лечения и выбирает наиболее подходящий для пациента способ и схему.
Терапия заболевания традиционным методом предполагает одновременное использование при лечении, например, сахарного диабета 1 типа специального диетического питания, занятий умеренной физкультурой, помимо этого, следует принимать специализированный лекарственный препарат в рамках проведения инсулинотерапии.
Основной целью, с которой применяются лекарственные препараты при сахарном диабете, является устранение симптомов, появляющихся при повышении содержания сахара в крови или при его резком падении ниже физиологической нормы. Новые препараты, разработанные фармацевтами, позволяют достичь устойчивой концентрации глюкозы в организме пациента при применении лекарственных средств.
Традиционный подход к лечению сахарного диабета требует использования традиционного метода на протяжении длительного срока, период проведения терапии может занимать несколько лет.
Наиболее распространённой формой заболевания является сахарный диабет второго типа. Комплексная терапия при этой форме диабета также требует длительного использования.
Большая длительность проведения лечения традиционным методом вынуждает медиков начать поиски новых методов лечения диабета и новейших препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа, которые сократят продолжительность терапии.
При помощи данных полученных при современных исследованиях разработана новая концепция лечения сахарного диабета.
Инновации в лечении при применении новых подходов заключаются в изменении стратегии при проведении лечения.
Современные исследования свидетельствуют, что при лечении сахарного диабета 2 типа время изменить концепцию пришло. Принципиальное отличие, которое имеет современная терапия недуга, по сравнению с традиционной заключается в том, чтобы используя современные препараты и подходы к лечению максимально быстро нормализовать уровень гликемии в организме больного.
Израиль является страной с передовой медициной. Первый о новом методе лечения заговорил доктор Шмуэль Левит который практикует в больнице «Асуд» расположенной в Израиле. Успешный израильский опыт лечения сахарного диабета по новой методике признал Международный Экспертный Комитет по диагностике и классификации сахарного диабета.
Использование традиционного метода лечения по сравнению с современным обладает существенным недостатком, который заключается в том что эффект от использования традиционной методики является временный, периодически приходится повторять курсы лечения.
Специалисты в области эндокринологии выделяют три основных этапа в лечении сахарного диабета 2 типа, которые предусматривает современный метод терапии нарушений углеводного обмена в организме.
Использование метформина или диметилбигуанида – препарата, снижающего содержание сахаров в организме.
Действие медпрепарата заключается в следующем:
- Средство обеспечивает снижение концентрации глюкозы в плазме крови.
- Повышение чувствительности клеток у инсулинозависимых тканей к инсулину.
- Обеспечение ускорения захвата глюкозы клетками на периферии тела.
- Ускорение процессов окисления жирных кислот.
- Снижение всасываемости сахаров в желудке.
В комплексе с этим препаратом можно использовать такие средства проведения терапии, как:
- инсулин;
- глитазон;
- препараты сульфонилмочевины.
Оптимальный эффект достигается при использовании нового подхода в лечении посредством постепенного увеличения дозировки медикаментозного средства с течением времени на 50-100%
Протокол проведения лечения в соответствии с новой методикой допускает возможность комбинирования между собой лекарств которые обладают однотипным действием. Медицинские средства позволяют получить лечебный эффект в минимальные сроки.
Действие препаратов, применяемых при лечении, призвано менять по мере проведения терапии, количество вырабатываемого поджелудочной железой инсулина, при одновременном снижении инсулинорезистентности.
Чаще всего медикаментозная терапия по современной методике применяется на поздних стадиях развития сахарного диабета второго типа.
Конечной целью является снижение уровня глюкозы крови. Он зависит от многих факторов, в том числе и от массы тела. Чем она выше, тем выше сахар крови натощак и после еды.
Хорошего результата можно достичь путем похудения. Известны случаи, когда пациент со впервые выявленным заболеванием строго соблюдал диету и снизил свой вес. Этого оказалось достаточно для стойкой нормализации уровня сахара крови и отмены медикаментов.
Новые лекарства
Лечение диабета второго типа начинают с таблетированных препаратов. Первым назначают метформин, при необходимости подключают лекарства из группы сульфонилмочевины. В последнее время появилось два принципиально новых класса медикаментов.
Первый класс ─ это препараты группы глифлозинов. Механизм их действия основан на усилении выведения глюкозы с мочой. Это ведет к снижению уровня сахара в крови. Как следствие, активизируется выработка инсулина собственными бета-клетками. Длительный прием глифлозинов ведет к снижению веса у многих пациентов.
В практической медицине уже используется лекарство этой группы. Действующим веществом является дапаглифлозин. Обычно его используют как препарат второго ряда при неэффективности традиционного лечения.
Второй класс ─ миметики инкретинов, то есть вещества, имитирующие их. Инкретины ─ это особые гормоны, которые вырабатываются клетками кишечной стенки после принятия пищи. Они способствуют уменьшению уровня глюкозы после еды. При диабете их естественная секреция снижена. Наиболее важный их них ─ глюкагоноподобный пептид (ГПП-1).
В этом классе выделяют две подгруппы. Одна подгруппа отключает ферменты, разрушающие собственные инкретины. Поэтому действие этих гормонов длится дольше обычного. Эти лекарства называются глиптины.
Они обладают следующими эффектами:
- Стимулируют выработку инсулина. Причем это происходит только в том случае, если уровень глюкозы выше, чем натощак.
- Подавляют секрецию гормона глюкагона, который повышает уровень глюкозы в крови.
- Способствуют размножению бета-клеток поджелудочной железы.
Все эти механизмы ведут к уменьшению содержания сахара в крови. В нашей стране зарегистрированы препараты с действующим веществом ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин. Они уже применяются эндокринологами как препараты второго ряда.
Традиционно диабет первого типа лечат введением инсулина извне. Очень удобно это делать с помощью инсулиновой помпы, которая находится под кожей постоянно. Это позволяет существенно сократить количество инъекций.
Но лечение инсулином не спасает от осложнений. Как правило, они развиваются при длительности заболевания в несколько десятков лет. Это поражение почек, глаз, нервных стволов. Осложнения существенно снижают качество жизни и могут вести к смерти пациента.
Новый метод относится к клеточной терапии. Ученые заставили клетки слюнных желез вырабатывать инсулин. В обычных условиях они выделяют незначительное количество этого гормона.
Опыт проводился на грызунах, у которых искусственным путем формировали сахарный диабет. В эксперименте у животных выделялись клетки слюнных желез и культивировались в специальных условиях.
При этом они приобретали способность вырабатывать такое же количество инсулина, как бета-клетки поджелудочной железы. Количество его зависело от уровня глюкозы в крови, как это происходит у здорового человека.
Затем эти клетки вводились в брюшную полость.
.
Через некоторое время они обнаруживались в поджелудочной железе подопытных животных. В других органах брюшной полости клетки слюнных желез найдены не были. Уровень сахара у крыс быстро снизился до нормального уровня. То есть в эксперименте лечение диабета этим методом было успешным.
Он хорош тем, что используются собственные клетки. В отличие от пересадки донорских тканей, полностью исключена реакция отторжения. Нет риска развития опухолей, который наблюдают ученые при работе со стволовыми клетками.
В настоящий момент изобретение патентуется на международном уровне. Значение этого открытия трудно переоценить. Оно дает надежду сделать диабет первого типа излечимым заболеванием.
Новые методы лечения сахарного диабета являются одними из самых разрабатываемых медициной вопросов. Инновационные разработки для диабетиков могут стать настоящим прорывом и способом избавиться от проблемы быстро и бесследно.
Не все эти технологии воспринимаются всерьез, а некоторые считаются даже нетрадиционными. Однако не стоит путать новейшее лекарство или прививку, которые могут применяться при лечении сахарного диабета 2 типа, с нетрадиционной медициной.
Страдающие сахарным диабетом всегда следят за тем, что новое придумала современная медицина для излечения этого заболевания. На сегодняшний день традиционное лечение отходит на задний план, а новое, более современное и эффективное, занимает его место. Что это за лечение? Каковы его принципы? Об этом рассказывают наши специалисты в данной статье.
Прежде чем перейти к обсуждению современных методов лечения сахарного диабета 2-го типа, следует рассмотреть особенности традиционного способа.
Во-первых, его назначение зависит от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Лечащий врач тщательно обследует состояние пациента, назначает диагностические процедуры, после чего назначает комплексное лечение.
Во-вторых, традиционный метод является комплексным, во время которого следует придерживаться специального диетического режима питания, а также заниматься легкой физкультурой – умеренной и посильной.
В-третьих, основной целью этого метода в лечении сахарного диабета 2-го типа является устранение появляющихся симптомов декомпенсации с использованием лекарственных препаратов, которые понижают содержание сахара в крови, чтобы достичь устойчивой компенсации обмена углеводов.
В противном случае последует увеличение дозы медпрепарата для снижения сахара, с последующим комбинированием с другими лекарственными средствами похожего действия.
В-четвертых, такой метод достаточно долговременный – от нескольких месяцев до нескольких лет.
Будьте осторожны
По данным ВОЗ каждый год в мире от сахарного диабета и вызванных им осложнений умирает 2 миллиона человек. При отсутствии квалифицированной поддержки организма диабет приводит к различного рода осложнениям, постепенно разрушая организм человека.
Из осложнений чаще всего встречаются: диабетическая гангрена, нефропатия, ретинопатия, трофические язвы, гипогликемия, кетоацидоз. Диабет может приводить и к развитию раковых опухолей. Практически во всех случаях диабетик или умирает, борясь с мучительной болезнью, или превращается в настоящего инвалида.
Что же делать людям с сахарным диабетом? Эндокринологическому научному центру РАМН удалось
Сегодня современная медицина разработала различные методы лечения диабета. Современное лечение сахарного диабета предполагает использование разнообразных методов как медикаментозного, так и физиотерапевтического воздействия на организм пациента при диабете 2 типа.
При выявлении в организме, после проведения диагностики заболевания сахарным диабетом в первую очередь применяется монотерапия, которая состоит из соблюдения строгой диеты. В том случае если для пациента при сахарном диабете принятых мер недостаточно, то проводится подбор и назначение к приёму специальных медицинских препаратов, действие которых направлено на снижение количество сахара в крови.
Некоторые современные медицинские препараты не исключают возможности употребления в пищу углеводов. Использование таких препаратов при сахарном диабете 2 типа позволяет избежать развития у человека гипогликемического состояния.
Выбирается медицинский препарат и разрабатывается схема лечения больного в соответствии с индивидуальными особенностями организма человека, страдающего от сахарного диабета 2 типа и данными, полученными в процессе проведения обследования больного.
Выбор терапии и цели её проведения
Методы современного лечения сахарного диабета 2 типа предполагают использование, при проведении терапии заболевания, разнообразных методов контроля содержания глюкозы в организме пациента. Важнейшим моментом терапии является выбор схемы и препаратов, которые используются для лечения диабета 2 типа.
Современное лечение диабета 2 типа при помощи медпрепаратов не отменяет требования по выполнению рекомендаций, которые направлены на изменение образа жизни пациента.
Принципами проведения диетотерапии являются:
- Соблюдение правил дробного питания. Питаться следует 6 раз в течение суток. Приём пищи следует вести небольшими порциями, придерживаясь одного и того же графика приёма пищи.
- При наличии избыточного веса используется низкокалорийная диета.
- Повышение содержания в рационе пищи, в которой большое содержание клетчатки.
- Ограничение потребления в пищу продуктов богатых жирами.
- Уменьшение суточного потребления соли.
- Исключение из рациона напитков, содержащих алкоголь.
- Увеличение объёма употребления продуктов богатых витаминами.
Помимо диетотерапии при лечении диабета 2 типа активно используется физическая культура. Физическая нагрузка рекомендуется больным, у которых сахарный диабет второго типа в виде однотипных пеших прогулок, плавания и езды на велосипеде.
Вид физнагрузки и её интенсивность подбираются индивидуально для каждого пациента, у которого выявлен диабет второго типа. Учитывать при подборе нагрузки следует:
- возраст больного;
- общее состояние пациента;
- наличие осложнений и дополнительных заболеваний;
- исходной физической активности и т. д.
Использование занятий спортом в лечении диабета позволяет положительно влиять на показатель гликемии. Медицинские исследования при использовании современных методов лечения сахарного диабета позволяют с уверенностью утверждать то, что физические нагрузки способствуют утилизации глюкозы из состава плазмы, понижая её концентрацию, улучшают обмен липидов в организме, препятствуя развитию диабетической микроангиопатии.
Традиционное лечение диабета
Перед ознакомлением с тем, как работают инновационные методы, применяемые в лечении сахарного диабета 2 типа, следует изучить, как лечится диабет второго типа традиционным методом.
Концепция лечения традиционным методом заключается в первую очередь в проведении жёсткого контроля содержания сахара в организме больного с учётом индивидуальных особенностей организма и особенностей течения недуга.
При использовании традиционного метода терапия заболевания проводится после того, как проведены все диагностические процедуры. После получения всей информации о состоянии организма лечащий врач назначает проведение комплексного лечения и выбирает наиболее подходящий для пациента способ и схему.
Терапия заболевания традиционным методом предполагает одновременное использование при лечении, например, сахарного диабета 1 типа специального диетического питания, занятий умеренной физкультурой, помимо этого, следует принимать специализированный лекарственный препарат в рамках проведения инсулинотерапии.
Основной целью, с которой применяются лекарственные препараты при сахарном диабете, является устранение симптомов, появляющихся при повышении содержания сахара в крови или при его резком падении ниже физиологической нормы. Новые препараты, разработанные фармацевтами, позволяют достичь устойчивой концентрации глюкозы в организме пациента при применении лекарственных средств.
Традиционный подход к лечению сахарного диабета требует использования традиционного метода на протяжении длительного срока, период проведения терапии может занимать несколько лет.
Наиболее распространённой формой заболевания является сахарный диабет второго типа. Комплексная терапия при этой форме диабета также требует длительного использования.
Большая длительность проведения лечения традиционным методом вынуждает медиков начать поиски новых методов лечения диабета и новейших препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа, которые сократят продолжительность терапии.
При помощи данных полученных при современных исследованиях разработана новая концепция лечения сахарного диабета.
Инновации в лечении при применении новых подходов заключаются в изменении стратегии при проведении лечения.
Современные подходы в лечении сахарного диабета 2 типа
Современные исследования свидетельствуют, что при лечении сахарного диабета 2 типа время изменить концепцию пришло. Принципиальное отличие, которое имеет современная терапия недуга, по сравнению с традиционной заключается в том, чтобы используя современные препараты и подходы к лечению максимально быстро нормализовать уровень гликемии в организме больного.
Израиль является страной с передовой медициной. Первый о новом методе лечения заговорил доктор Шмуэль Левит который практикует в больнице «Асуд» расположенной в Израиле. Успешный израильский опыт лечения сахарного диабета по новой методике признал Международный Экспертный Комитет по диагностике и классификации сахарного диабета.
Использование традиционного метода лечения по сравнению с современным обладает существенным недостатком, который заключается в том что эффект от использования традиционной методики является временный, периодически приходится повторять курсы лечения.
Специалисты в области эндокринологии выделяют три основных этапа в лечении сахарного диабета 2 типа, которые предусматривает современный метод терапии нарушений углеводного обмена в организме.
Использование метформина или диметилбигуанида – препарата, снижающего содержание сахаров в организме.
Действие медпрепарата заключается в следующем:
- Средство обеспечивает снижение концентрации глюкозы в плазме крови.
- Повышение чувствительности клеток у инсулинозависимых тканей к инсулину.
- Обеспечение ускорения захвата глюкозы клетками на периферии тела.
- Ускорение процессов окисления жирных кислот.
- Снижение всасываемости сахаров в желудке.
В комплексе с этим препаратом можно использовать такие средства проведения терапии, как:
- инсулин;
- глитазон;
- препараты сульфонилмочевины.
Оптимальный эффект достигается при использовании нового подхода в лечении посредством постепенного увеличения дозировки медикаментозного средства с течением времени на 50-100%
Протокол проведения лечения в соответствии с новой методикой допускает возможность комбинирования между собой лекарств которые обладают однотипным действием. Медицинские средства позволяют получить лечебный эффект в минимальные сроки.
Действие препаратов, применяемых при лечении, призвано менять по мере проведения терапии, количество вырабатываемого поджелудочной железой инсулина, при одновременном снижении инсулинорезистентности.
Медикаментозные препараты для лечения диабета 2 типа
Чаще всего медикаментозная терапия по современной методике применяется на поздних стадиях развития сахарного диабета второго типа.
В первую очередь при назначении медикаментозного лечения назначаются препараты, которые обеспечивают снижение всасывания сахаров из просвета кишечника и осуществляют стабилизацию усвоения глюкозы клеточными структурами печени и улучшают чувствительность клеток инсулинозависимых тканей к инсулину.
К средствам, применяемым при лечении диабета, относятся лекарственные препараты следующих групп:
- бигуаниды;
- тиазолидиндионы;
- соединения сульфанилмочевины 2-й генерации и т. д.
Лечение при помощи медикаментозного воздействия включает в себя приём таких препаратов, как:
- Багомет.
- Метфогама.
- Форметин.
- Диаформин.
- Глиформин.
- Авандия.
- Актос.
- Диабетон МВ.
- Глюренорм.
- Манинил.
- Глимакс.
- Амарил.
- Глимепирид.
- Глибинез-ретард.
- Новонорм.
- Старликс.
- Диаглинид.
При тяжёлом течении заболевания в процессе лечения используются ингибиторы альфа-гликозидазы и фенофибрата. Лекарство для лечения подбирается врачом-эндокринологом, который ознакомлен с особенностями течения заболевания у конкретного пациента. Любое новое лекарство должно назначаться пациенту только лечащим врачом, разрабатывавшим общую схему лечения. Эндокринологи России имеют подробное представление о новом методе лечения.
На территории нашей страны все чаще начинают лечить пациентов по методике израильских врачей, отказываясь от традиционного метода лечения.
Характеристика групп медпрепаратов, применяемых при сахарном диабете
Препараты группы бигуанидов начали применяться более 50 лет назад. Недостатком этих препаратов является высокая вероятность при их использовании появления лактат-ацидоза. К этой группе препаратов относятся буформин и фенформин. Недостаток препаратов этой группы послужил тому, что их исключили во многих странах из списка разрешённых. Единственным препаратом, разрешённым для использования и относящимся к этой группе, является метформин.
Действие препаратов обусловлено несколькими механизмами, которые не связаны с процессом секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Метформин способен в присутствии инсулина подавлять продуцирование глюкозы клетками печени. Дополнительно препарат способен уменьшать инсулинорезистентность периферических тканей организма.
Основным механизмом действия препаратов сульфонилмочевины нового поколения является стимулирование секреции инсулина. Медсредства этой группы воздействуют на клетки поджелудочной, усиливая их секреторные способности.
В процессе проведения медикаментозной терапии лечение препаратами сульфонилмочевины начинают с самых минимальных доз и увеличение доз осуществляют при дальнейшем проведении терапии только в случае крайней необходимости.
Побочными эффектами применения этих препаратов являются высокая вероятность развития в организме пациента состояния гипогликемии, увеличение массы тела, появление кожной сыпи, зуда, расстройства работы ЖКТ, нарушения состава крови и некоторые другие.
Тиазолидиндионы являются препаратами, которые относятся к новой группе средств, обеспечивающих снижение концентрации сахара в организме. Препараты этой группы действуют на рецепторном уровне. Рецепторы, воспринимающие такое воздействие, находятся на жировых и мышечных клетках.
Взаимодействие препарата с рецепторами позволяет увеличить чувствительность клеток к инсулину. Тиазолидиндионы обеспечивают снижение инсулинорезистентности, что значительно увеличивает уровень утилизации глюкозы. Эти препараты противопоказаны пациентам, которые имеют выраженную сердечную недостаточность. Видео в этой статье продолжит тему лечения при сахарном диабете.
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дедов Иван Иванович
В ряду пандемий хронических заболеваний особое место занял сахарный диабет (СД), демонстрирующий стремительную распространенность. Сложная природа СД предполагает дальнейшее погружение в ее изучение и поиск средств своевременного воздействия. Бурное развитие биомедицинской науки уже сейчас делает возможным внедрение фантастических инноваций в способах лечения, методах диагностики и профилактики заболевания.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дедов Иван Иванович,
Novel technologies for the treatment and prevention of diabetes mellitus and its complications
Diabetes mellitus (DM) dominates the chronic disease pandemics by its exceptionally rapid expansion into communities all over the world. DM is a disorder of complex nature that urges further dedicated studies and ingenuity in the search for novel therapeutic approaches. Nowadays, the blooming development of life sciences gives birth to some prodigious possibilities in treatment, diagnostics and prevention of this disease.
Текст научной работы на тему «Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений»
Сахарный диабет. 2013;(3):4-10
Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений
ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
В ряду пандемий хронических заболеваний особое место занял сахарный диабет (СД), демонстрирующий стремительную распространенность. Сложная природа СД предполагает дальнейшее погружение в ее изучение и поиск средств своевременного воздействия. Бурное развитие биомедицинской науки уже сейчас делает возможным внедрение фантастических инноваций в способах лечения, методах диагностики и профилактики заболевания.
Ключевые слова: сахарный диабет; молекулярно-генетический анализ; инновационные технологии
Novel technologies for the treatment and prevention of diabetes mellitus and its complications
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation
Diabetes mellitus (DM) dominates the chronic disease pandemics by its exceptionally rapid expansion into communities all over the world. DM is a disorder of complex nature that urges further dedicated studies and ingenuity in the search for novel therapeutic approaches. Nowadays, the blooming development of life sciences gives birth to some prodigious possibilities in treatment, diagnostics and prevention of this disease.
Keywords: diabetes mellitus; molecular genetic analysis; novel technologies DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-811
В ряду пандемий хронических заболеваний особое место занял сахарный диабет (СД), демонстрирующий стремительную распространенность. За три последних года еще 86 млн пополнили ряды больных диабетом. Сегодня это 371 млн больных, а к 2025 году ожидается 552 млн [1]. Данные за 2012 год весьма драматичны: более 50% больных не знают о своем заболевании, умерли 4,8 млн больных СД, затраты достигли 471 млрд долларов США. Диабет не только причиняет боль и страдания миллионам больных, но и ложится тя-
СД1 СД2 Данные ГосРегистра больных СД 2000-2012 Рис. 1. Рост численности больных сахарным диабетом в России по обращаемости за период 2000-2012 гг.
желым финансовым бременем на их семьи и на систему здравоохранения государств в целом.
Распространенность СД в Российской Федерации тоже продолжает расти, прежде всего за счет больных СД 2 типа (СД2) (рис. 1). Сегодня, по данным ГосРегистра, мы имеем 325 743 больных СД 1 типа (СД1), в том числе почти 20 000 детей и более 9000 подростков (рис. 2). Численность больных СД2 достигла 3 452 954 человек, и среди них 394 детей и 332 подростка [2]! А ведь только недавно это были единичные случаи заболеваемости СД2 в таком юном возрасте. И как не вспомнить мудрые слова Василия Гавриловича Баранова, что деление СД на 1 и 2 тип по возрасту может быть только условно.
Однако фактическая распространенность СД, по данным серьезных исследований, в 3—4 раза выше.
• Дети 19 548 • Дети 394
• Подростки 9 942 • Подростки 332
• Взрослые 296 253 • Взрослые 3 452 954
Всего: 325 743 Всего: 3 453 680
ВСЕГО: 3 779 423
Рис. 2. Численность больных СД в России по данным ГосРегистра на 01.01.2013 г. по обращаемости.
Сахарный диабет. 2013;(3):4-10
Т HNF-1 р 1 IPF-1 1
Т MODY 5 Т MODY 4
(3%) ( 10 мутаций МОDY
соотношение MODY 2/3 В Европе: 1 : 4 В России: 2 : 1 Рис. 3. Варианты MODY.
Это показали Национальный проект «Здоровье» и Общероссийский проект «Диабет — узнай вовремя». Эксперты ВОЗ предположительно насчитывают в России порядка 12 млн больных СД и включают нашу страну в число 10 стран мира с их наибольшей численностью. Когда сегодня стоит вопрос о всеобщей диспансеризации, нам надо ориентироваться именно на эти цифры. Необходимо помнить и о том, что у больных СД2, составляющих основную массу, уже при диагностике заболевания в 40% случаев имеются осложнения. Все это требует серьезных кадровых и финансовых ресурсов, нового программного обеспечения для формирования регистра, реального планирования расходов на лекарственные средства.
Каковы же сегодня расходы на лечение 1 больного в России? По данным IDF — 650 долларов США в год. Несмотря на то, что это заниженные цифры, мы отстаем от США, Японии и стран Западной Европы. Впечатляет опыт Финляндии, где затраты на 1 больного в 2012 году составили почти 5000 долларов США. Это страна с высокой заболеваемостью СД1, требующей энергичных иммуногенетических исследований с большими финансовыми вложениями, направленными на индивидуальную профилактику.
Действительно, 21 век — это время молекулярно-генетического анализа в диагностике СД с последующим персонифицированным, индивидуальным подходом в лечении. Стало очевидным, что СД в детском и подростковом возрасте не ограничивается аутоиммунным 1 типом. Все чаще у них удается идентифицировать диабет 2 типа, MODY тип (более 10 подтипов), а также более редкие синдромальные формы диабета. Истинная распространенность «диабета не 1 типа», предположительно, может достигать 10%. Развитие молекулярной биологии в наш век открывает широкие возможности для определения различных симптомокомплексов в нозоло-гически самостоятельные формы. Важность диагностики этих синдромов для детей — грамотная идентификация и лечение составляющих синдрома проявлений, а для родителей — возможность медико-генетической консультации и соответствующих рекомендаций.
Неонатальный СД — редкое гетерогенное заболевание, дебютирующее в первые 6 мес жизни с выделением двух клинических групп: транзиторный неонатальный СД и перманентный неонатальный СД [3]. Кроме того, определены клинические синдромы, связанные с перманентным неонатальным СД: IPEX синдром (диффузные нарушения аутоиммунитета), митохондриальные заболевания, тяжелая гипоплазия поджелудочной железы, связанная с IPF1 (РОХ1)-мутацией, гомозиготная мутация глюкокиназы, синдром Уолкотт-Роллисона (сочетающийся с гипофизарной недостаточностью) и др. Для большинства больных с неонатальным СД молекулярная этиология в настоящее время может быть определена. Выявлено более 10 генов, ответственных за развитие заболевания, из которых наибольшее практическое значение имеют активирующая мутация в KCNJ11 и ABCC8 (рецептор к сульфонилмочевине-1 — SUR1). До 80% детей с неонатальным СД, вызванным мутацией в KCNJ11, могут быть переведены с инсулина на сульфонилмочевинные препараты с улучшением гликемического контроля, независимо от длительности заболевания. Вот почему необходимо генетическое тестирование всех детей с манифестацией диабета до 6-месячного возраста. В перспективе реален тот момент, когда дети с нарушениями углеводного обмена будут проходить такой же тотальный скрининг, какой сегодня проходят на адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз. Это и другие перспективы, и другой прогноз!
Вопрос гетерогенности MODY в большей степени был решен с прояснением генетической основы заболевания [4]. Первый ген MODY (мутация гена глюкокиназы) был идентифицирован в 1992 году. К настоящему времени известно более 10 генов, мутации которых приводят к развитию MODY (рис. 3). У 15% пациентов с MODY мутации не идентифицированы и отнесены к MODY-Х. Большинство генов кодирует глюкокиназу, катализирующую фосфорилирование глюкозы, 5 факторов транскрипции, инициирующих продукцию белков, необходимых для развития поджелудочной железы. Каждый генотип производит уникальный фенотип.
Сахарный диабет. 2013;(3):4-10
СД у детей XX век XXI век
Тип СД Всегда 1 тип Не всегда 1 тип
Патогенез Аутоиммунная деструкция р-клеток Не всегда аутоиммунный
Наследование Полигенное Может быть моногенное
Течение Прогрессирующее Возможна ремиссия
Лечение Всегда инсулин Возможно таблетированными препаратами
Рис. 4. Изменение парадигмы СД у детей и подростков
с внедрением молекулярно-генетического анализа.
В странах Европы (Великобритания, Норвегия, Германия) и в ряде азиатских стран до 60% всех случаев МОБУ составляет МОБУ-3 (мутация ядерного фактора гепа-тоцитов HNF-1a). В России, как в Италии и Франции, наибольшую распространенность имеют мутации в гене глюкокиназы (МОБУ-2). Обычно у детей с МОБУ-2 наблюдается хорошая компенсация углеводного обмена при соблюдении диеты и соответствующем наблюдении. Дети с МОБУ-3 особенно чувствительны к сульфонил-мочевинным препаратам. При других генных мутациях ухудшение функции в-клеток прогрессирует быстрее, что может потребовать лечение инсулином. Сейчас нам необходимо набирать статистику, входить в Еврорегистр, обмениваться данными с учетом нашей высокой этнической разнородности.
Особого внимания заслуживает синдром Вольфрама (БГОМОЛО-синдром) — редкий аутосомно-рецессивный синдром, ассоциированный с инсулинзависимым СД, прогрессирующей атрофией зрительного нерва и ней-росенсорной тугоухостью, несахарным диабетом, дисфункцией автономной нервной системы, мозжечковой атаксией, атрофией ствола мозга. Развитие синдрома — следствие инактивирующей мутации в гене WES1, продуктом экспрессии которого является трансмембранный транспортный белок Wolfrаmin в эндоплазматическом
ретикулуме. Белок играет важную роль в регуляции внутриклеточного кальциевого обмена в клетках поджелудочной железы и лимбической системы, что и определяет симптомокомплекс синдрома. Трудно поверить нам — клиницистам в то, что мутация одного гена ведет к генерализованному процессу, к поражению ключевых органов и систем. Необходимо намного шире и глубже рассматривать такую вроде бы установившуюся клиническую картину заболевания. А для этого мы закладываем солидные «площадки» для геномных исследований мо-ногенных заболеваний и, как и во всех странах, создаем биобанки, чтобы потом в дальнейшем вернуться вновь к этим вопросам и подвергнуть анализу на основе новых технологий.
Итак, меняется парадигма СД у детей и подростков с внедрением молекулярно-генетического анализа (рис. 4). Считалось, что у детей СД — всегда 1 тип, патогенез — аутоиммунный, наследование — полигенное, течение — прогрессирующее, лечение — всегда инсулин. А мы с вами перешагнули из 20-го в 21-й век, и оказывается, что диабет может быть неиммунным, может быть моногенным, и возможна ремиссия, и возможно, конечно, лечение таблетированными препаратами. Мы обращаем на это особое внимание, потому что будем создавать в регионах как минимум 7 «площадок» солидных геномных исследований (пока у детей) для идентификации генов, мутации в которых приводят к развитию неиммунных форм СД с разработкой соответствующих специфических методов терапии.
Прогнозирование СД — первый этап разработки профилактических мероприятий, наиболее эффективных на ранних доклинических стадиях. Большинство случаев СД1 развивается спорадически без отягощенного семейного анамнеза. Риск развития СД1 в популяции составляет 0,2—0,4%. Максимальный риск имеют родственники первой степени родства больных СД1: братья, сестры, дети, родители. В среднем он составляет 5%. Риск заболевания зависит от количества больных и здоровых родственников, возраста манифестации диабета у членов
Манифестация СД1 у сибсов за 16-летний период наблюдения
Частота встречаемости АТ
1-2 3-5 6-10 11-13 14-16
года лет лет лет лет
Один вид антител Два вида антител
Здоровые сибсы | | Заболевшие сибсы
90% заболевших — носители ^А-гаплотипов высокого риска Рис. 5. Прогнозирование и доклиническая диагностика ранних стадий СД1 (N=223 из 189 семей) в ФГБУ ЭНЦ [5].
Сахарный диабет. 2013;(3):4-10
семьи, возраста обследуемого. При наличии предрасполагающих HLA-гаплотипов риск развития СД1 составляет 18—50%. На основе молекулярно-генетических исследований, проведенных в ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ), выделены предрасполагающие и протективные гаплотипы в отношении развития СД1 и рассчитаны относительные риски в зависимости от носительства того или иного гаплотипа в российской популяции. Для диагностики ранней доклинической фазы важно иммунологическое обследование. При появлении положительных аутоантител (ICA, IAA, GAD, IA-2A) риск развития СД1 повышается до 40—70% (рис. 5). При развитии сниженной инсулиновой секреции риск развития заболевания составляет 70—90% в течение 10-летнего периода наблюдения. Мы много лет наблюдаем «ядерные» семьи и, естественно, можем говорить, что сегодня есть возможности снизить и даже нивелировать риски. Первые 2 года — это всего 1,8%, т.е. ниже, чем риск предсказанный, но по мере взросления риски возрастают. Вот это надо понимать и, конечно, организовать мониторинг таких детей — это настоящая индивидуальная работа с семьей, и тогда можно получить результат — отсрочить и нивелировать риски.
Мы разработали и неоднократно издавали программы прогнозирования рисков развития СД1. Они, конечно, меняются. Мы их критично оцениваем. Когда-то мы были увлечены, но сегодня больше информации, все это оказалось сложнее, чем нам представлялось. Тем не менее, мы продолжаем работать совместно с Институтом иммунологии и Центром генетики. Призываем наших коллег из регионов к совместным исследованиям.
Цели профилактики: предотвратить развитие аутоиммунной реакции против в-клеток у лиц с высоким генетическим риском СД1; замедлить или блокировать уже начавшуюся аутоиммунную реакцию. Первичная профилактика при наличии HLA-рисков — исключение коровьего молока у детей до 6—8 месяцев, борьба за грудное вскармливание, исключение глютена у детей до 1 года, интраназальный, пероральный инсулин у детей 1,5—7 лет, омега 3 ПНЖК для беременных и детей до 6 месяцев, витамин D для новорожденных.
Вторичная профилактика при наличии аутоантител — ведутся исследования по эффективности применения перорального и интраназального инсулина.
Исследования по третичной профилактике при впервые выявленном СД1 — вакцинация GAD, DiaPep 277, «IBC-VS01»; иммуномодуляторы Анти-CD3, Анти- CD20 (Ритуксимаб), антагонист рецептора IL-1 (Анакинра), ингибитор TNF-a, антимоноцитарный глобулин; комбинированная терапия Анти-CD3+назальный/ оральный инсулин, Анти- CD3 + Эксенатид, Эксенатид+Даклизумаб.
В лабораториях мира идет энергичный поиск. В настоящее время еще не разработаны такие специфические профилактические средства, которые могли бы быть рекомендованы для широкого внедрения в практику. В перспективе — клеточные технологии, тем более, что именно диабетологи первыми ставили вопрос о воссоздании массы в-клеток или поджелудочной железы.
Важнейший вопрос современной диабетологии — прогнозирование риска развития СД2. Генетическая детерминированность подтверждается семейной агре-
Пресинаптическое нервное окончание
Постсинаптическое нервное окончание
Сибутрамин — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с анорексическим и антидепрес-сивным эффектом, оказывает ингибирующее влияние на аппетит. Ключевая мишень серотонина -меланокортиновая система
Рис. 6. Механизм действия сибутрамина.
Воздействие моноамина на постсинаптические рецепторы
Везикулы с моноамином Сибутрамин
гацией СД2 и исследованиями на гибридных популяциях с очень высокой частотой заболевания. Наиболее оправдан поиск генетических маркеров, определяющих основные патогенетические механизмы развития СД2: инсулинорезистентность и секрецию инсулина. В ФГБУ ЭНЦ совместно с ФГУП «ГосНИИ Генетика» проводился поиск полиморфных маркеров указанных генов-кандидатов и их связи с риском развития СД2. Удалось выявить несколько генов-кандидатов, полиморфизм которых был значимо сцеплен с риском развития заболевания. Согласно полученным данным, предрасполагающим или протективным эффектом обладали гены-кандидаты, регулирующие синтез и секрецию инсулина, а не гены, определяющие инсулинорезистентность.
Генетические или эволюционные факторы могут присутствовать у любого человека, однако реализация этих факторов в болезнь происходит только при воздействии внешних факторов — калорийного питания, низкой физической активности и др., ведущих к развитию ожирения. Ожирение — прелюдия всех этих метаболических процессов. В мире стремительно растет число людей с избыточным весом. К сожалению, в России тоже число людей с излишней массой тела нарастает. Жировая ткань — удивительная, просто фантастическая ткань, к которой мы как-то небрежно относимся, а без нее невозможна реализация генотипа в фенотип. Сегодня известно, что жировая ткань бывает как минимум трех вариантов: белая, бурая и бежевая. В онтогенезе человека 2 периода, когда закладывается жировая ткань. Это эмбриогенез и пубертат. В другие периоды жизни человека размножение кле-ток-предшественников не происходит. Накопление жира происходит только путем увеличения размеров жировых клеток. Жировая ткань — это практически неограниченный спектр гормонов, цитокинов и, безусловно, рецепторов. Практически все жизненно важные клеточные и тканевые факторы, через которые реализуются регуляторные сигналы нервной, эндокринной и иммунной систем, жировая ткань несет в себе. Причины нарушения пищевого поведения — это нарушение функциональных регулирующих систем. Их очень и очень много. Мы должны с вами управлять жировой тканью, а не бо-
Сахарный диабет. 2013;(3):4-10
роться с ней. Пока у нас есть единственный препарат, модулирующий пищевое поведение — сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (рис. 6). Как сегодня борются с жировой тканью, конечно, это недопустимо — зверски уродуя свой организм, корректируя с помощью скальпеля и «пылесоса» свой фенотип.
Эпидемические масштабы распространенности СД2 требуют колоссальных расходов на лечение, включая осложнения. Это делает проблему профилактики СД2 приоритетной задачей здоровья общества. Проведенные проспективные контролируемые исследования по эффективности изменения образа жизни в профилактике СД2 (DPP, DPS, Da Qing) дали впечатляющие результаты. Эффективность и безопасность немедикаментозных способов профилактики СД2 не вызывают сомнений и требуют более широкого внедрения не только в группах высокого риска, но и в рамках популяционных мероприятий. Однако, к сожалению, приходится констатировать, что этот способ профилактики характеризуется крайне низкой степенью приверженности к лечению. Поэтому так важно обучение и поддержание мотивации.
Медикаментозная профилактика СД2 (метформин, глитазоны, ингибиторы альфа-глюкозидазы, орлистат) не может рекомендоваться столь однозначно. Возникают вопросы этичности лечения, возможности маскировки уже существующего диабета, соотношения риска/пользы с учетом побочных эффектов препаратов.
Что же мы с вами сегодня можем предложить нашим пациентам? Потрясающий арсенал лекарственных средств, отражающий развитие мировой диабетологии, поиска новых препаратов от первых инсулинов до аналогов и инкретинов. Когда мы 10 лет назад получили аналоги инсулина, это казалось фантастикой, открывающей новые перспективы проведения интенсифицированной инсулинотерапии. Мы участвовали во 2-й фазе исследований аналогов инсулинов и продолжаем дальнейший поиск в надежде придти к оптимальным лечебным средствам. Продолжается поиск в направлении сверхкороткого действия после введения инсулина. Но надо взвешенно оценить возможности природной контринсулиновой системы с позиций рисков гипогликемий.
Время после инъекции (часы) Инсулин деглютек является незарегистрированным лекарственным средством на территории РФ
Рис. 7. Период полужизни (Т1/2) у аналогов человеческих инсулинов длительного действия.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
