Хирургические доступы к поджелудочной железе
а) Показания резекции хвоста поджелудочной железы:
— Плановые: патологические образования, ограниченные телом и хвостом поджелудочной железы.
— Альтернативные операции: местное иссечение при доброкачественных заболеваниях.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, гормональный статус при подозрении на активные эндокринные опухоли, возможна ЭРХПГ.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Спленэктомия
— Панкреатический свищ
— Острый панкреатит
— Сахарный диабет
— Повреждение стенки желудка
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ для резекции поджелудочной железы. Левая верхняя поперечная лапаротомия, в редких случаях срединная лапаротомия.
ж) Этапы резекции хвоста поджелудочной железы:
— Разрез кожи
— Вскрытие сальниковой сумки
— Мобилизация селезенки
— Пересечение селезеночной артерии и вены
— Пересечение хвоста поджелудочной железы
— Обработка хвоста поджелудочной железы
— Закрытие аппаратным швом
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Нижняя брыжеечная вена идет ниже нижнего края поджелудочной железы.
— Селезенка и желудок в области коротких желудочных артерий и вен расположены близко друг от друга.
— Инвазия опухоли тела поджелудочной железы в область слияния воротной и верхней брыжеечной вен обычно свидетельствует о нерезектабельности.
— При сомнительной идентификации селезеночной артерии всегда вначале пережимайте ее вручную или сосудистым зажимом и проверяйте пульсацию печеночнодвенадцатиперстной связки.
— Поверхность среза поджелудочной железы: при закрытии швами, прошейте проток поджелудочной железы отдельно, сшивайте паренхиму по типу рыбьего рта или глубокими швами (3-0 PGA). При сомнениях в надежности шва, закройте его Y-образной петлей по Ру.
и) Меры при специфических осложнениях. Панкреатический свищ: при хорошем дренировании придерживайтесь выжидательной тактики при парентеральном питании, возможно внутривенное введение соматостатина; свищ обычно закрывается спонтанно.
к) Послеоперационный уход после резекции поджелудочной железы:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, тщательное лабораторное наблюдение в раннем послеоперационном периоде (амилаза, липаза, глюкоза). Удалите дренаж через 4-6 дней.
— Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-2-го дня, если это хорошо переносится и появился стул, то можно быстро расширить диету. Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Мобилизация селезенки
4. Пересечение селезеночной артерии и вены
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы
6. Обработка хвоста поджелудочной железы
7. Закрытие аппаратным швом
1. Разрез кожи. Доступ к хвосту поджелудочной железы может быть осуществлен через левый подреберный разрез или, предпочтительнее, через верхнюю поперечную лапаротомию.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Чтобы обнажить хвост поджелудочной железы, широко открывается сальниковая сумка. Желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются. Для полного обнажения хвоста поджелудочной железы диссекция продолжается до дна желудка.
3. Мобилизации селезенки. Следующий этап после полного открытия сальниковой сумки и обнажения всей поджелудочной железы заключается в мобилизации селезенки от ее боковых сращений. Тракция левой рукой хирурга за купол селезенки и диссекция ножницами в правой руке позволяют пересечь забрюшинные сращения селезенки со всех сторон и поднять селезенку в вентральном направлении.
4. Пересечение селезеночной артерии и вены. После полной мобилизации селезенки хвост поджелудочной железы может быть смещен в вентральном направлении и в значительной степени отделен от забрюшинного пространства комбинацией тупой и острой диссекции.
Коллатеральные сосуды к ободочной кишке раздельно перевязываются с прошиванием. Сохранение селезенки не всегда возможно при резекции хвоста поджелудочной железы, главным образом потому, что селезеночная вена проходит в непосредственной близости к паренхиме поджелудочной железы. Поэтому при резекции хвоста поджелудочной железы обычно выполняется спленэктомия.
Для этого селезенку нужно отделить от коротких желудочных вен вдоль большой кривизны желудка. В зависимости от уровня резекции хвоста поджелудочной железы, селезеночную артерию можно пересечь у места ее отхождения от чревного ствола или дистальнее. Край резекции при образованиях, локализованных в хвосте и теле поджелудочной железы, проходит сразу слева от верхней брыжеечной вены. Артерия и вена выделяются раздельно и пересекаются между прошивными лигатурами (2-0 PGA).
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы. После перевязки селезеночных сосудов хвост поджелудочной железы пересекается между швами-держалками скальпелем или диатермией. Пульсирующие сосуды захватываются отдельно и перевязываются с прошиванием.
6. Обработка хвоста поджелудочной железы. Панкреатический проток легко обнаруживается на поверхности резекции и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA). Чтобы предотвратить послеоперационное формирование свища, паренхима поджелудочной железы может быть ушита по типу рыбьего рта матрацными или отдельными швами (3-0 PGA). Если проксимального дренажа недостаточно, рекомендуется наложение анастомоза с Y-образной тощекишечной петлей по Ру в виде панкреатикоеюностомии.
7. Закрытие аппаратным швом. Хвост поджелудочной железы можно пересечь при помощи сшивающего аппарата. Однако это применяется только в редких случаях, так как жесткие скрепки сшивающего аппарата часто раздавливают паренхиму, приводя к некрозам с нарушением непрерывности линии скобочного шва. Обработка паренхимы таким способом возможна лишь иногда, при нежном и тонком органе.
Во всех таких случаях мы укрываем культи, которые были закрыты аппаратным швом, дополнительной тощекишечной петлей по Ру для предотвращения формирования свища.
Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.
Когда необходима операция?
Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.
Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы
Операция при остром панкреатите проводится в случае:
- травмы или ранения брюшной полости;
- механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
- неясной диагностики;
- панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
- кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.
Показания к операции при хронической форме заболевания:
- вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
- нарушение проходимости панкреатических протоков;
- хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
- хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
- подозрение на рак поджелудочной железы;
- свищи и кисты;
- дуоденостаз.
Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:
- оперирование поджелудочной железы;
- оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
- удаление желчного пузыря;
- вмешательства в вегетативную нервную систему.
Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:
- Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
- Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
- Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.
Какие виды операций проводятся?
Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:
- Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
- Резекция поджелудочной железы:
- Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
- Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.
Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.
Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.
Хирургическое лечение острого панкреатита
Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:
- перитонит;
- абсцесс;
- холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
- кровотечения в местах некроза;
- непроходимость тонкого кишечника.
Практикуют следующие виды операций:
- Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
- Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
- Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
- Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.
Прогноз
В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.
Трудности оперирования поджелудочной железы
Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.
Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.
Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:
- Брюшной аорте.
- Общему желчному протоку.
- Почкам.
- Верхней и нижней полым артериям.
- Верхним брыжеечным вене и артериям.
Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.
Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.
Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.
Послеоперационный панкреатит
Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.
Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.
Полезное видео
Как показали экспериментальные исследования В.А. Гагушина (1988), в зависимости от локализации воспалительного процесса распространение его идет преимущественно по ходу крупных сосудов. При этом наблюдается определенная закономерность вовлечения анатомических областей. Так, в эксперименте введение окрашенной жидкости на заднюю поверхность головки поджелудочной железы приводило к заполнению:
• парапанкреатической клетчатки вокруг головки железы;
• парааортальной и паракавальной клетчатки;
• околоободочной клетчатки справа;
• клетчатки корня брыжейки;
• ворот селезенки, околоободочной клетчатки слева.
При введении окрашенной жидкости на заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы отмечалась следующая последовательность прокраски анатомических областей:
• парапанкреатическая клетчатка вокруг тела и хвоста поджелудочной железы;
• ворота селезенки, парааортальная клетчатка, перикард;
• левая околоободочная клетчатка;
• клетчатка брыжейки тонкой кишки.
Во всех экспериментах прокрашивались клетчатка заднего средостения, ткани вокруг сосудов диафрагмы и перикарда. Окрашенная жидкость могла распространяться также до малого таза и в полость малого сальника. Общее количество жидкости, необходимое для прокрашивания всех анатомических областей, составляло в среднем 1225 мл. Колебания зависели от степени развития забрюшинной клетчатки. В клинических условиях это количество может быть в 2-3 раза больше.
Оперативные доступы к поджелудочной железе представлены на рисунке 32.
Рис. 32. Хирургические доступы к поджелудочной железе.
1 — правый трансректальный разрез;
2 — верхний срединный разрез;
3 — поперечный разрез (Шпренгеля);
4 — косопоперечный разрез (Федорова СП.);
5 — углообразный разрез (Черни);
6 — косопоперечный разрез (Аирда);
7 — углообразный разрез (Рио-Бранко);
8 — левый трансректальный разрез;
9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы;
10 — поясничный разрез для подхода к головке железы
Лапаротомный доступ обеспечивает ревизию поджелудочной железы, однако не позволяет надежно дренировать парапанкреатическую клетчатку. Этот доступ применяется, как правило, при экстренных операциях, когда диагноз панкреонекроза вызывает сомнения, то есть выполняется практически диагностическая лапаротомия.
Разрез кожи начинают от края левой реберной дуги на уровне седьмого межреберья и проводится вправо и вниз по прямой, направленной к десятому межреберному промежутку. На уровне наружного края прямой мышцы живота выполняется поворот линии разреза, который в дальнейшем проводится параллельно краю правой реберной дуги до передней подмышечной линии. Брюшная полость вскрывается послойно.
Общее направление разреза соответствует положению поджелудочной железы. Длина операционной раны в среднем 23,5 см, глубина — 11,5 см, угол оси операционного действия 70-80° к двенадцатиперстной кишке. Этот доступ обеспечивает выполнение ключевых этапов операции: на поджелудочной железе, внепеченочных желчных путях с минимальной травмой.
Поясничный внебрюшинный доступ к задней поверхности поджелудочной железы осуществляется через треугольник Лесгафта-Грюнфель-да. Разрезы кожи производят слева или справа в поясничной области под XII ребром, начиная от наружного края мышцы — выпрямителя спины.
наружный край широчайшей мышцы спины и внутренний край наружной косой мышцы разводят по ходу волокон, вскрывают среднюю и поперечную пластинки тораколюмбальной фасции. Почка с окружающей клетчаткой оттесняется кпереди и латерально.
Кожный разрез начинают в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от края реберной дуги. Разрез продолжают вниз под острым углом к прямой мышце живота;
на уровне пупка направление меняется — плавно закругляясь, он переходит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмышечной линии. По ходу волокон разводится наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, рассекается поперечная фасция.
Ладонью отслаивается брюшина до позвоночника, задний листок париетальной брюшины отделяется от нижнего края и передней поверхности поджелудочной железы.
Поджелудочная железа доступна манипуляциям от хвоста до аорты, все три внебрюшинных доступа не обеспечивают оптимальных условий для вмешательства на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях. Поэтому применение их в первую неделю заболевания нецелесообразно. Поясничный и заднебоковой доступ позволяют дренировать гнойники, однако глубокая операционная рана предрасполагает к возникновению межмышечных флегмон и затеков.
Наиболее оптимален переднебоковой внебрюшинный доступ, обеспечивающий хорошие условия для дренирования забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, секвестр- и некрэктомии. Некротизированная клет чатка может быть удалена вдоль всей левой половины железы. По нашеч му опыту, это оптимальный доступ в фазе гнойных осложнений.
Переднебоковой доступ может быть легко переведен в чрезбрюшии-ный, что обеспечивает оптимальные условия для манипуляций на селм зенке, поджелудочной железе, ободочной кишке. В таблице 17 приведена сравнительная характеристика различных внебрюшинных доступов к поджелудочной железе.
Таблица 17. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
