Гравидограмма при беременности что это
При обращении в женскую консультацию (ЖК) беременная женщина вправе выбрать любого врача акушера-гинеколога из тех, кто занимается ведением беременных, вне зависимости от своего медицинского участка, закреплённого за определённым адресом.
В первое посещение с момента постановки беременной женщины на учёт заводится «Индивидуальная карта беременной и родильницы». Это основной документ, предназначенный для контроля за своевременностью и полнотой обследования и наблюдения беременности.
Карта содержит три части:
1-ую часть заполняет врач акушер-гинеколог и выдаёт на руки при оформлении декретного отпуска, с ней беременная женщина поступает в родильный дом;
2-я часть содержит сведения о роженице,
3-я — сведения о новорождённом.
Вторая и третья части заполняются в родильном доме и направляются после выписки женщины соответственно в женскую консультацию и детскую поликлинику по месту жительства матери и ребёнка.
В случае возникновения необходимости помещения женщины в стационар на сохранение беременности, карта выдается ей на руки, в нее вносятся все сведения о лечение и течении беременности лечащим врачом.
Осмотры беременных у врачей
Осмотры врачом акушером-гинекологом проводятся не менее 10 раз: 1 раз в месяц до 28 недель, и 2 раза в месяц после 28 недель беременности. При обнаружении патологии частота посещений врача возрастает.
Помимо этого акушер-гинеколог, ведущий беременность выдаст направление на осмотр врачом-терапевтом и врачом-стоматологом, не менее трех раз за беременность. Первый осмотр необходимо провести в течение первых 7-10 дней после постановки на учет в ЖК, затем один раз в каждом триместре.
Также вас обяжут посетить оториноларинголога и офтальмолога, как правило, дважды за время беременности. Посещение других специалистов зависит от показаний. Учитываются хронические болезни женщины и обнаруженные или предполагаемые патологии плода, например, при возникновении подозрения на генетические отклонения.
Скрининговое ультразвуковое исследование плода
Скрининговое исследование проводится трижды:
Первое УЗИ в 11-14 недель проводится с целью установить срок и характер течения беременности. Обязательна оценка толщины воротникового пространства, состояния хориона.
Второе УЗИ в 20-24 недели проводится с целью детальной оценки анатомии плода для обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод.
Третье УЗИ в 32-34 недели оценивает темпы роста плода, выявляет врожденные пороки развития с поздними проявлениями, также дает оценку состояния развития плода.
Если у врачей возникает подозрение на патологию, то назначаются дополнительные УЗИ.
Если вы запланировали ребёнка заранее и пришли в ЖК сразу же при задержке менструального цикла, вас также направят на подтверждение беременности по УЗИ. Это необходимо и в тех случаях, когда при ручном исследовании сложно обследовать состояние матки (например, при ретрофлексии).
Начиная с 28 недели необходимо проводить тест шевеления плода. Обычно этим занимается сама беременная – подсчитывает сколько раз ощущается шевеление плода в матке. В идеале ребёночек должен проявить двигательную активность не меньше 10 раз за 6 часов наблюдений. Некоторые акушеры-гинекологи выдают «своим» подопечным беременным бланк для записи шевелений. Не стоит считать подобные требования занудством и глупостью, потому что уменьшение движений плода или изменение их характера движений можно рассматривать как симптом нарушения его состояния. Так, слишком частые и сильные шевеления могут быть признаком кислородного голодания.
Все действия врачей акушеров-гинекологов по наблюдению за беременными регламентируются приказом Минздрава России от 10 февраля 2003 года N 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Поэтому в государственных женских консультациях порядок наблюдения беременных женщин, как правило, одинаков. В частных клиниках схема наблюдения может несколько отличаться, например, включать дополнительные анализы и исследования узких специалистов, психологическую подготовку к родам, школу материнства и т.д.
Анализы беременным женщинам
Микроскопическое исследование отделяемого влагалища. Проводится дважды — при постановке на учет и сроке 30 недель. Анализ содержимого влагалища позволяет предположить наличие воспалительного процесса инфекционной природы.
Анализ на группу крови и Rh-фактор. Этот же анализ потребуется и от отца будущего ребенка. Если у будущего папы в военном билете имеется отметка о группе крови и Rh-факторе, достаточно показать ее наблюдающему врачу в ЖК.
Анализ мочи при каждом посещении врача, всего не менее 10 раз при неосложнённой беременности.
Анализ кала на яйца глист — проводится при постановке на учет по беременности.
Клинический анализ крови проводится трижды — при постановке на учет, на 18 и 30 неделях.
Анализ крови на RW — при постановке на учет, на 30 неделе и 35-36 неделе.
Анализ крови на ВИЧ — при постановке на учет и на 30 неделе.
При постановке на учет рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяется в III триместре). Эти анализы необязательны, носят рекомендательный характер и могут быть назначены врачом при необходимости.
Биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого проводится на 11-14 неделе. Он позволяет выявить синдром Дауна и другую хромосомную патологию у плода.
Исследование крови на АФП, ХГЧ: на 16-20 неделе. Альфа-фетопротеин (АФП) — белок, вырабатываемый в печени и желудочно-кишечном тракте эмбриона, используется для диагностики пороков развития плода. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гормон, секретирующийся хорионом с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки и до конца беременности. Отклонение этого гормона от нормы так же свидетельствует о нарушении течения беременности (замершая беременность, гестоз, патологии плода).
Оформление гравидограммы при каждом посещении. Гравидограмма – это сводная таблица данных, заполняемая при каждом посещении и показывающая динамику течения беременности. Проще говоря, это табличка, куда записываются результаты анализов крови и мочи (белок в моче – в норме отсутствует), а также артериальное давление, окружность живота, высота стояния дна матки, сердцебиение плода и т.д.
УТВЕРЖДАЮ
Директор
Государственного коммунального
Предприятия на праве хозяйственного
Ведения «Перинатальный центр № 1»
Акимата города Астаны
_______________ Д. Туракбаева
__________________2014 года
Недостаточный рост плода
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Недостаточный рост плода
2. Код протокола:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ЗВУР, ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода
ВДМ — высота дна матки
ОЖ — окружность живота
НСТ – нестрессовый тест
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЗВУР – задержка развития плода
БПП – биофизический профиль
МБПП – модифицированный биофизический профиль
АИ – амниотический индекс
СДО –систоло-диастолическое отношение
ВПР – врожденные пороки развития
STV-short term variation
5. Категория пациентов: беременные и роженицы
6. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи-резиденты,
7. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не
8. Определение. Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) –
патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при
котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы
тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким
уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
9. Клиническая классификация:
1) По времени возникновения:
2) По типу развития:
· симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров
· асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода,
размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
11. Перечень основных и дополнительных диагностических
Перечень основных диагностических мероприятий
1) Ведение гравидограммы.
2) Ультразвуковая биометрия.
3) Биофизические тесты:
· модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
· измерение количества околоплодных вод;
4) Допплерометрия пупочной артерии.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения
12. Диагностические критерии: нарушение состояния плода.
12.1. Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в
анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели
плода, задержке развития плода, нарушения состояния плода по данным КТГ
12.2. Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.
12.3. Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных
методов при ЗВУР.
12.4. Инструментальные исследования – КТГ, ДМ.
12.5. Показания для консультации специалистов: генетик — при наличии
данных о ВПР плода.
12.6. Дифференциальный диагноз: —
1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании
серии исследований и при графическом изображении показателей в виде
гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой
массы плода для данного срока беременности.
2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее
достоверные диагностические показатели для определения маловесного
плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода.
Данный показатель базируется на измерении окружности головы,
окружности живота и длины бедра.
3) Биофизические тесты:
a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
ВДМ (см) Недели беременности Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста.
Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного
(сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
b) Измерение количества околоплодных вод:
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
· Максимальная глубина вертикального кармана — данная методика
идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как
пограничную, 8 см — как повышенную.
· Индекс амниотической жидкости — помощью него делается попытка
количественно оценить общее количество амниотической жидкости,
суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех
квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
c) Нестрессовая кардитокография:
Показания для проведения НСТ — ситуации, требующие незамедлительной
оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода,
преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
4)Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
· систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока
пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки
зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком
критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за
которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных
видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии
13. Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода,
родоразрешение в оптимальные сроки.
14. Тактика лечения:
14.1. Немедикаментозное лечение:
· Прекращение курения беременной женщины;
· Лечение бессимптомной бактериурии;
· Назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с
преэклампсией в анамнезе
· Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный
14.2. Медикаментозное лечение – нет.
14.3. Другие виды лечения – альтернативный метод лечения – установка
фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки
плода (инновационная технология).
14.4. Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего
состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в
интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из
признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
1) При сроке беременности до 29нед.+0дн.:
· по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент
кровотока в венозном протоке;
· по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
2) При сроке беременности 29нед.+0дн.–31 нед.+6 дн.:
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
· по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
3) При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн.
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент
кровотока в артерии пуповины;
· по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
4) При сроке беременности 34нед.+0дн. и более:
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
артерии пуповины и/или венозном протоке;
· по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе
врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии
женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через
естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается
индивидуально в зависимости от состояния плода.
14.5. Профилактические мероприятия с указанием факторов риска
· профилактические мероприятия по предотвращению воздействия
факторов риска на развитие заболевания;
· устранение вредных привычек;
1) Материнские факторы:
· инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха,
· сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление,
некоторые сердечные заболевания)
· преэклампсия или эклампсия;
· любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с
развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
2) Плацентарные факторы:
· дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают
кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины
вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное
· недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела
· аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты,
3) Внешние факторы:
· медикаменты (варфарин и фенитоин);
· вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
· проживание выше 3000 м над уровнем моря.
4) Наследственные факторы:
· генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии
развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18
(синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары,
синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор
хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения: рождение жизнеспособного новорожденного.
Читайте также:
- Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
- Первый период родов (схватки)
| ВДМ (см) |
| Недели беременности |
2. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода — Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
3. Оценка состояния плода проводится по показаниям:
· КТГ, нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов.
Показания для проведения НСТ — ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
| Параметры | Нормальный НСТ | Атипичный НСТ | Ненормальный НСТ |
| Базальный ритм | § 110-160 уд/мин | § 100 – 110 уд/мин § >160 уд/мин 160 уд/мин за >30мин § Неустойчивый базовый | |
| Вариабельность | § 6-25 уд/мин (средняя) § ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за 10 мин § Синусоидальная | ||
| Децелерации | Нет или случайные изменения 60сек § Поздние децелерации | ||
| Акцелерации доношенный плод | § 2 акцелерации с амплитудой 15 уд\мин, в теч 15 сек. § 40 мин. тестирования | § 2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин | § 2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 80 мин . |
| Недоношенный плод ( |
Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).
Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.
· УЗИ (во второй половине беременности) проводится по показаниям, требующих оценки состояния плода
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
· подозрение на ЗВУР;
· хронические декомпенсированные болезни матери;
· подозрение на маловодие или многоводие
· Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест.
Техника проведения полного БПП:
· оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;
· продолжительность УЗИ не менее 30 минут;
· результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение А), которые суммируются;
· в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП
· Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ):
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.
В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1 Индекс амниотической жидкости(АИ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
· 20 см – многоводие;
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений АИ с гестационным сроком и учетом 5% и 95% процентилей;
2 Максимальная глубина вертикального кармана — определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
· 1-2 см — пограничный;
· дородовое излитие вод при недоношенной беременности;
· уменьшение двигательной активности плода;
Индексы сосудистого сопротивления:
· систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.[i]
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
| Исход | Характеристика диастолического компонента кровотока | |
| положительный | нулевой | отрицательный |
| Мертворожденные | ||
| Неонатальная смертность | ||
| Живые |
Дата добавления: 2015-06-29 ; Просмотров: 4646 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
