Атеросклероз сосудов нижних конечностей клинические рекомендации
Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.
Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.
Причины патологического состояния
Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:
- Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
- Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
- Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
- Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
- Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
- Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
- Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
- Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
Вернуться к оглавлению
Симптомы болезни
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:
- Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
- Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
- Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
- Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
- Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
- Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
- Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
- Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации
Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
- Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
- Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
- Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
- Физиотерапевтические процедуры.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации в диете
Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.
Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.
Препараты при атеросклеротическом поражении
Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.
Коррекция привычек
Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.
Другие клинические рекомендации
К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Актуальность В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].
В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].
При этом патогенетически ОА артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом-мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней [3].
Клиническая картина
Для клинической картины ОА нижних конечностей (перемежающейся хромоты) характерны боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, возникающие при физической нагрузке. Как правило, больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. При прогрессировании атеросклеротического поражения, сопровождающего усилением окклюзии сосудов и возникновением критической ишемии, боль становится постоянной, беспокоит больного даже в состоянии покоя, усиливается в ночное время и в горизонтальном положении. Боль может быть локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. С целью уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод ноги обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются большие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.
Классификация
Клиническая диагностика ОА нижних конечностей основана на выявлении признаков хронической артериальной недостаточности, к которым в первую очередь относится наличие боли в нижних конечностях в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). При этом в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в артериальном русле выделяют высокую и низкую перемежающуюся хромоту. Высокая перемежающаяся хромота характерна для атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий (синдром Лериша), она проявляется болью, преимущественно в ягодичных мышцах и мышцах бедер. В связи с недостаточным поступлением артериальной крови к органам малого таза у таких больных хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей обычно сочетается со сниженной потенцией и недостаточностью мышц тазового дна (недержание газов) [4]. Низкая перемежающаяся хромота характеризуется появлением боли в мышцах голени или стопы при физической нагрузке, боль связана с окклюзионно-стенотическими процессами в бедренных, подколенных артериях и артериях голени.
По принятой в Российской Федерации классификации А.В. Покровского (1976) [3], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет, или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIA и IIБ. Разница – в дистанции безболевой ходьбы (ДБХ): при IIА степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIБ это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена (табл. 1).
Диагностика
При сборе анамнеза у больных ОА нижних конечностей, сопровождающемся перемежающейся хромотой, следует выяснить наличие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, ДБХ [5].
К признакам, характерным для данного заболевания, относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и за счет подкожно-жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности.
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации необходимы проведение тредмил-теста и определение лодыжечно-плечевого индекса при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей. Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и выявить примерный уровень окклюзионно-стенотических изменений [3, 4].
Среди дополнительных инструментальных методов исследований применяются транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография и цифровая субтракционная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, магнитно-резонансная томография сосудов, радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимы холтеровское мониторирование и мониторинг артериального давления.
В связи с часто встречающимся полифокальным поражением различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит исследование экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [5]. Также для наиболее правильной постановки клинического диагноза пациент должен быть проконсультирован терапевтом, кардиологом, эндокринологом, сосудистым хирургом, неврологом, а также профпатологом для исключения признаков профессиональных поражений, могущих имитировать клинику ОА нижних конечностей.
Дифференциальный диагноз
Заболевания, с которыми следует дифференцировать ОА, можно разделить на 2 группы: заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий (табл. 2).
К 1-й группе относят фиброзно-мышечную дисплазию, облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) и другие артерииты, артериальные туннельные синдромы (вызванные сдавлением артерий икроножными мышцами), профессиональные вибрационные или холодовые поражения, экстраваскулярные компрессионные повреждения, адвентициальные кисты, опухоли, последствия тромбоэмболий. Ко 2-й группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва (при пояснично-крестцовой радикулопатии, другой патологии опорно-двигательного аппарата), венозная хромота при венозной гипертензии конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани, патологические изменения при наследственной ферментопатии МакАрдля [3, 6–8].
Оперативная тактика
Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й степени и 2А; у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Проведение реконструктивных оперативных вмешательств в большом проценте случаев является единственным вариантом сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности, связанной с ОА нижних конечностей. При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах. В последние годы появилось много работ о применении баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей. Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.
Оптимизация лечебных мероприятий и особенности фармакотерапии
При установлении диагноза ОА нижних конечностей необходима коррекция факторов риска: отказ от курения, нормализация артериального давления, приведение в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. В терапии перемежающейся хромоты могут быть использованы гипербарическая оксигенация (увеличение оксигенации артериальной крови), магнитотерапия (сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный и седативный эффекты), озонотерапия (бактерицидный и бактериостатический эффекты, усиление микроциркуляции), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активация фибринолиза, повышение содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза). Важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба (не менее 30 мин в день) – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения [9].
Доказано, что коррекция гиперлипидемии при перемежающейся хромоте не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ, которая общепризнанно является критерием оценки выраженности ишемических нарушений при ОА нижних конечностей, а ее изменения – критерием оценки проводимой фармакотерапии [10]. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин, простагландины Е1, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики [11, 12].
Перспективным в терапии перемежающейся хромоты является препарат пентоксифиллин (Вазонит), относящийся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в клетках. Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью, после завершения курса лечения не возникает «синдром отмены».
Особенности клинической фармакологии препарата пентоксифиллин (Вазонит)
Фармакологическое действие Вазонита – ангиопротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее. Его действующее вещество пентоксифиллин, являясь производным метилксантина, представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств [13]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз Вазонит способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности. Улучшает снабжение тканей кислородом: в наибольшей степени – в конечностях и ЦНС, в меньшей степени – в почках. Незначительно расширяет коронарные сосуды [13].
Клиническая фармакокинетика. При приеме таблеток Вазонит обеспечиваются непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из ЖКТ. Подвергается метаболизму в печени при «первом прохождении», в результате чего образуется ряд фармакологически активных метаболитов. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне в течение 12 ч. Выводится преимущественно с мочой в виде метаболитов. На эффективность лечения Вазонитом негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, которое проявляется снижением плазменной концентрации препарата на 20%. Оптимальная доза препарата – 1200 мг/сут. Ряд авторов рекомендуют при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности применять пентоксифиллин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут коротким курсом в 10 дней, однако в России максимально разрешенная суточная доза составляет 1200 мг [14, 15].
Доказательная база. Пентоксифиллин – на сегодняшний день, наверное, самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кокрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [16]. Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т. е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ». В большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4–52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес. Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном применении пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4-х из них побочных явлений не было (Belcaro [17]: 1600 мг, 24 мес.; Cesarone [18]: 1600 мг, 40 мес.; De Sanctis [19, 20]: 1800 мг, 52 мес.; Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [22] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [23] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [24] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота. ДБХ на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалась с 7,8 до 73,9% по сравнению с исходной, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели максимальной дистанции ходьбы: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходной. Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кокрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. Данные метаанализа Momsen [11] также подтверждают высокую эффективность пентоксифиллина.
Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25]. Пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы пентоксифиллина – Вазонит (600 мг 2 р./сут). В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе об использовании Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [26]. В случае плохой переносимости дозу препарата можно увеличивать постепенно до целевой 1200 мг/сут. Лечение может быть начато малыми дозами у пациентов с низким артериальным давлением, а также у пациентов, находящихся в группе риска ввиду возможного снижения артериального давления (пациенты с тяжелой формой ишемической болезни сердца или с гемодинамически значимыми стенозами сосудов головного мозга). В этих случаях дозу можно увеличивать только постепенно.
Доказанная эффективность и профиль безопасности препарата Вазонит обусловливают достаточно широкие показания к его назначению при различных сосудистых нарушениях. Вазонит используется при нарушениях периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно), мозгового кровообращения ишемического типа (ишемический церебральный инсульт), атеросклеротической и дисциркуляторной энцефалопатии, ангионейропатии, трофических изменениях тканей вследствие нарушения артериальной или венозной микроциркуляции (посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен, трофические язвы, гангрена, отморожения). Также препарат может быть использован при сосудистой патологии органов зрения и слуха.
Противопоказаниями к использованию препарата Вазонит являются повышенная чувствительность к его действующему веществу пентоксифиллину и другим производным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин), острый инфаркт миокарда, острый геморрагический инсульт, массивное кровотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования, накопленные научные данные позволяют сегодня достаточно четко определить роль и значение в терапии перемежающейся хромоты современных препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препаратом выбора является Вазонит (пентоксифиллин), обладающий оптимальным соотношением стоимость/эффективность, что немаловажно в условиях совершенствования медицинского обеспечения населения, повышения доступности медицинской помощи. Применение пентоксифиллина (Вазонита), несомненно, поможет увеличить ДБХ при перемежающейся хромоте, уменьшить выраженность клинической симптоматики, улучшить клинический прогноз и качество жизни пациентов с данным заболеванием.
Министерства здравоохранения и социального развития
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию дисциплины
для студентов педиатрического факультета
ТЕМА: Облитерирующий атеросклероз
Составитель д.м.н. Н.А. Сергеев
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
Облитерирующий атеросклероз
ЦЕЛЬ: изучить классификацию и клиническую картину облитерирующего атеросклероза; освоить методы клинической диагностики, приобрести навыки по оценке рентгенологических методов исследования артерий нижних конечностей, а также по составлению плана лечения больных с облитерирующим атеросклерозом.
Атеросклероз. Артерии нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Гангрена. Функциональные пробы. Артериография. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Эндоваскулярная хирургия. Пластические операции. Ампутация.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. Прогноз.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Наиболее распространенные заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, – облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную природу этих заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.
Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% в возрастной группе 55-70 лет.
Основные черты патологии.
Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.
Факторы риска атеросклероза – артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушение липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.
Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И, наконец, происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в нее, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространенная тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости.
Атеросклероз – системное заболевание, поражающее артерии самых различных сосудистых регионов. Для клинической практики наиболее значим этот патологический процесс, протекающий в коронарных артериях (проявляется признаками ИБС), сонных артериях (основная причина ишемических инсультов головного мозга), брюшной аорте и артериях нижних конечностей (вызывает хроническую ишемию нижних конечностей и потенциально – их гангрену). Врач любой специальности должен осознавать, что все эти заболевания – звенья одной цепи, одного патологического процесса, который имеет разные проявления, протекающие параллельно либо с доминированием одного их них. В этой главе облитерирующий атеросклероз рассмотрен в качестве причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
аорто-подвздошный сегмент – синдром Лериша;
мультифокальное поражение – артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов.
Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):
первая – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, более 1000 м;
вторая – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:
— А – от 200 до 1000 м;
— Б – от 25 до 200 м;
третья – больной может пройти несколько шагов, боли в покое;
четвертая – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).
Третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия».
Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности. На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости пораженной конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, повторяется.
Следует отметить, что примерно половина пациентов с гемодинамическими изменениями, достаточными для развития перемежающейся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом. Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают увеличивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В-третьих, данный факт объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.
Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое – грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.
Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляется развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддается местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.
Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:
«высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);
симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);
симметричным снижением или отсутствием пульсации бедренных артерий.
Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсируют кровообращение в дистальных отделах конечности. При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена – от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.
В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.
При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).
При осмотре пораженной конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только пораженных), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.
Инструментальные методы диагностики.
В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения. Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей дает определение лодыжечно-плечевого индекса. Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии. В норме его значения превышают 1,0. Уменьшение величины индекса – показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях. Снижение этого показателя ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в пораженной конечности.
Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности. Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает. Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.
Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование. Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделенных по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда. Это дает возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов. Помимо пораженной конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.
Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.
Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать все сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).
Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.
Если дооперационная ангиография не предоставила достаточной информации, после прямой ревизии сосудов при необходимости выполняют интраоперационное ангиографическое исследование.
В качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используют электрокардиографию и велоэргометрию.
Наиболее часто приходится дифференцировать между собой три основные причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит).
Клинические признаки облитерирующего атеросклероза:
Контингент больных – мужчины старше 40 лет.
Локализация поражения – брюшная аорта, артерии: сонные, коронарные,
висцеральные, бедренные и подколенные.
В анамнезе – курение, ИБС.
Перемежающаяся хромота – да.
Лабораторная диагностика – нарушения липидного обмена.
Течение заболевания – медленно прогрессирующее.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
