Третичная профилактика сахарного диабета 2 типа
В списке заболеваний эндокринной системы диабет занимает лидирующую позицию. Болезнь относится к необратимым, перезапустить процесс патологических изменений в обратном направлении и вылечить диабет полностью невозможно. Главную опасность представляют сопутствующие осложнения, которые становятся причиной инвалидности и летального исхода. В связи с этим профилактика сахарного диабета сосредоточена на двух основных формах:
- Первичная. Нацелена на предупреждение болезни у людей, имеющих предрасположенность к заболеванию.
- Вторичная. Направлена на предотвращение осложнений либо на максимальную отсрочку их развития.
Риск развития диабета и профилактические меры
Согласно медицинской классификации, диабет имеет два основных типа (первый и второй) и несколько дополнительных. Типизация заболевания обусловлена:
- причинами возникновения;
- характером патологических изменений в организме;
- выбором медикаментов для терапии.
Первичная профилактика сахарного диабета ориентирована на сокращение рисков развития диабета 1 и 2 типа. Кардинально ликвидировать все причины, вызывающие заболевание нельзя, однако исключить большинство из жизни потенциального диабетика вполне возможно.
Диабет первого типа
Тип заболевания носит название инсулинозависимый (ИЗСД 1 типа), или ювенильный. Патология чаще всего поражает детей дошкольного возраста и подростков. Патогенез объясняется нарушением внутрисекреторной функции поджелудочной железы по производству инсулина. Данный гормон отвечает за транспортировку глюкозы к клеткам, в качестве главного энергетического источника.
При инсулиновом дефиците глюкоза и ядовитые продукты ее метаболизма (кетоны) аккумулируются в крови. Для имитации естественного синтеза инсулина, пациентам назначается инсулинотерапия, обеспечивающая поддержание жизнедеятельности организма. Выделяют две основные причины ювенильного диабета.
Аутоиммунная
Обусловлена сбоем в работе иммунной системы, при котором она, вместо выполнения защитных функций, подвергает деструкции клетки собственного организма. Триггерами (спусковыми крючками) для возникновения аутоиммунных процессов служат множественные аллергические реакции, несвоевременное лечение вирусных инфекций (в особенности вирусы Коксаки и герпеса человека 4-го типа (Эпштейна-Барра), цитомегаловирус), нездоровый рацион и ожирение, некорректная гормональная терапия.
Наследственная
Вызвана биологическим стремлением организма к генетической передаче собственных признаков (от родителей или близких родственников диабет 1 типа передается по наследству). Ювенильный тип патологии может быть врожденным, требующим инсулинового лечения у детей уже с грудничкового возраста. Специальная профилактика диабета первого типа включает:
- Регулярное обследование детей и подростков, имеющих неблагополучную диабетическую наследственность.
- Качественная и своевременная ликвидация любых инфекционных и вирусных заболеваний.
- Избирательный подход к питанию.
- Систематические занятия спортом.
- Прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунной системы.
Несмотря на то что предотвратить генетически заложенную патологию невозможно, соблюдение врачебных рекомендаций может затормозить процесс развития и интенсивность проявления болезни.
Диабет второго типа
Инсулиннезависимый тип заболевания (ИНЗСД 2 типа) формируется, в большинстве случаев, у взрослых людей после тридцатилетнего возраста. Характерной особенностью болезни является инсулинорезистентность – снижение или полное отсутствие чувствительности клеток организма к инсулину. В отличие от ювенильного диабета, поджелудочная железа не останавливает синтез гормона-проводника глюкозы, но на клеточном уровне ткани неспособны адекватно его воспринимать и рационально расходовать. Основной причиной развития считается избыточная масса тела (ожирение).
К другим факторам диабетических проявлений относятся:
- сердечно-сосудистые патологии;
- хронические болезни поджелудочной железы (в том числе онкологические процессы);
- злоупотребление сладостями и мучными изделиями.
У мужчин прерогативным аспектом развития ИНЗСД является склонность к алкоголизму, как причины недееспособности поджелудочной железы. У женщин факторами риска выступают осложненная беременность (гестационный сахарный диабет в перинатальный период) и гормональная перестройка организма во время менопаузы. Главной предупредительной мерой развития инсулиннезависимого типа патологии является сохранение стабильных показателей ИМТ (индекса массы тела).
Общие превентивные рекомендации
Профилактические правила по устранению рисков возникновения диабета 1 и 2 типа:
- Максимальное ограничение легкоусваиваемых быстрых углеводов (моносахаридов и полисахаридов).
- Ежедневная физическая активность и спортивные тренировки на регулярной основе.
- Соблюдение питьевого режима (употребление каждый день достаточного количества чистой воды, и отказ от сладких напитков).
- Контроль над массой тела, включающий дробное питание, исключение из меню жирной пищи, введение в рацион полезных продуктов питания (овощи, фрукты, злаковые и бобовые культуры).
- Отказ от пагубных пристрастий (никотиновая и алкогольная зависимость).
Релятивными (относительными) триггерами развития сахарного диабета могут быть дистресс (перманентное нервно-психологическое напряжение) и гиповитаминоз холекальциферола и эргокальциферола (витаминов группы D). Людям, склонным к заболеванию, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, употреблять продукты, богатые витамином D, по возможности чаще находиться на солнце.
Родительский контроль
В семьях с неблагополучной диабетической наследственностью меры профилактики необходимо принимать с момента появления малыша на свет. Строгое соблюдение врачебных предписаний позволит избежать тяжелого течения патологии, а в некоторых случаях, и обмануть болезнь. Если наследственный фактор не проявляется до 25–30 лет, шансы заболеть первым типом диабета снижаются в несколько раз. Памятка для родителей включает превентивные рекомендации по уходу за ребенком.
- Строгий контроль над рационом ребенка (диета является фундаментом профилактики диабета).
- Максимально возможная продолжительность грудного вскармливания.
- Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови.
- Психологическая поддержка и настрой ребенка.
- Систематические занятия активными видами спорта.
- Проведение процедур по закаливанию организма.
При диагностированной патологии эндокринологи настоятельно советуют посещать «Школу диабета», где организуются специальные занятия для взрослых пациентов, детей и подростков.
Школа диабета
Главной задачей обучения в школе является безболезненная адаптация пациентов к статусу диабетика. Школьные группы организованы по возрастной принадлежности пациентов. В группу №1 входят маленькие дети и их родители. Занятия проводятся врачами (эндокринологами, диетологами, диабетологами). Медицинские специалисты учат тактике проведения инсулинотерапии у грудничков (правильный расчет дозировки и навыки введения медикаментов). Рекомендуется к прочтению специальная литература для родителей (статьи по обеспечению ребенку комфортных условий роста и дальнейшей адаптации).
Группа №2 включает детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Для облегчения восприятия материала в процессе обучения используются картинки. Ребятишкам в доступной форме объясняют необходимость диеты и занятий спортом, обучают азам самоконтроля уровня сахара в крови (использование портативного глюкометра). Результативное обучение обеспечивается игровыми занятиями с участием родителей маленьких пациентов.
В группе №3 ведется обучение школьников, достигших пубертатного возраста. С подростками проводятся беседы, посвященные половому воспитанию, организации ежедневного режима и рациона, предупреждению развития преждевременных осложнений и острых состояний диабета. Занятия, посвященные здоровому образу жизни, сопровождаются индивидуальными листовками для пациентов и наглядными плакатами. Особенное внимание уделяется психологической работе с подростками по формированию жизненных приоритетов для сохранения здоровья, в частности, профилактике употребления спиртных напитков и курения.
К группе №4 относятся взрослые мужчины и женщины с диабетом второго типа. На занятиях подробно освещаются принципы самоконтроля и образа жизни больного диабетом. Индивидуальная листовка включает:
- правила питания;
- коррекцию физических нагрузок;
- симптоматику и профилактику осложнений болезни;
- навыки поведения в критических ситуациях.
Вторичная профилактика
Основное направление вторичной профилактики – предупреждение форсированного развития осложнений диабета. Превентивные мероприятия включают:
- Строгое соблюдение принципов правильного питания, включающих рациональный режим принятия пищи и индивидуально разработанный диабетический рацион.
- Исключение гиподинамии (систематические занятия спортом, физическая активность в повседневной жизни, прогулки на свежем воздухе).
- Перманентный контроль гликемии (уровня сахара в крови) и показателей АД (артериального давления).
- Корректное применение назначенных медикаментов (сахароснижающих таблеток для диабетиков со 2 типом, и инсулиновых инъекций для пациентов с ИЗСД 1 типа).
- Регулярное наблюдение у эндокринолога.
- Поддержание стабильной массы тела.
- Ежегодное комплексное обследование у медицинских специалистов узкого профиля (нефролога, окулиста, сосудистого хирурга, кардиолога, дерматолога).
- Укрепление защитных сил организма для профилактики простудных заболеваний, грибковых и вирусных инфекций.
- Тщательное соблюдение правил личной гигиены и защищенного секса.
- Посещение сеансов массажа для улучшения кровообращения.
- Отказ от никотина и алкоголя.
- Контроль психоэмоционального состояния.
- Использование противодиабетических средств народной медицины (перед применением необходимо получить консультацию и одобрение лечащего врача).
- Ведение «Дневника диабетика» и посещение занятий в «Школе диабета».
По необходимости пациентам с сахарным диабетом рекомендуется консультация диетолога (если возникают затруднения при составлении ежедневного меню), психотерапевта (в случае сложной адаптации в новом статусе диабетика). Соблюдение профилактических правил является первостепенной обязанностью больного диабетом. Ранний контроль над заболеванием позволит повысить качество жизни, и притормозить развитие тяжелых последствий патологии.
Алексеенко С. Н., Дробот Е. В.,
Глава 10. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА
Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией,развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.
Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой и стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. По данным экспертной комиссии ВОЗ, к настоящему времени СД страдают более 60млн.человек в мире, ежегодно этот показатель увеличивается на 6–10 %, его удвоения следует ожидать каждые 10–15лет. По степени важности это заболевание стоит непосредственно после сердечных и онкологических заболеваний.
Официально в России зарегистрировано более 3млн больных диабетом, однако результаты контрольно-эпидемиологических исследований показывают, что их число не менее 9–10миллионов. Это означает, что на одного выявленного больного приходится 3–4невыявленных. Ежегодно в России выявляется более 130тысяч случаев заболевания сахарным диабетом. Кроме того, около 6 миллионов россиян находятся в состоянии предиабета. Это означает, что человек еще не болен, однако уровень сахара у него в крови уже выше нормы. Это значительно увеличивает рискразвития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми, у которых уровень сахара крови в норме. Расходы на борьбу с диабетом и его осложнениями составляют в развитых странах не менее 10–15 % от бюджетов здравоохранения. По данным IDF, стоимость лечения и профилактики диабета по всему миру в 2007 году составила 232млрд долларов США, а к 2025году она возрастет до 302,5млрд долларов США. ВРоссии на борьбу с диабетом также тратится приблизительно 15 % от общего бюджета здравоохранения, что составляет порядка 300млн рублей ежегодно. При этом 80 % затрат уходят на борьбу с осложнениями диабета, которые можно предотвратить путем раннего выявления и адекватного лечения заболевания. Косвенные затраты, связанные с диабетом – потеря производительности труда и временная нетрудоспособность, инвалидность, досрочный выход на пенсию и преждевременная смертность – вообще трудно поддаются оценке. При этом болезнь неуклонно «молодеет», каждый год, поражая все больше людей младше 40лет.
Стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом 2типа – это негативные последствияразвития нашей цивилизации. Глобализация привела к существенному изменению традиционного образа жизни во всех без исключения странах, повсеместно распространив индустрию полуфабрикатов и быстрого питания, нарушив структуру оптимального питания человека. Ускорение ритма жизни, увеличение психологических нагрузок ведут к тому, что люди пребывают в состоянии постоянного стресса, который не только сам по себе пагубно воздействует на организм, но также требует, чтобы его постоянно «заедали» дополнительными калориями. Усовременного человека минимальная двигательная активность, так необходимая для профилактики многих проблем со здоровьем. Вданное время стоит острая необходимость объединения сил государственных структур, врачей, учёных и т.д. для решения многих возникших вопросов по профилактике СД.
СД Iтипа – хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой (ПЖ), приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Частота выявляемости – 15:100000 населения. Преобладающий возраст – детский и подростковый. Отдельную группу СД Iтипа представляют больные, у которых онразвился в возрасте 35–75лет и который характеризуется наличием аутоантител к различным антигенам островка ПЖ. Учитывая особенности клинического течения этого типа диабета и наличие в сыворотке крови таких больных цитоплазматических и других антител, его назвали латентным СДIтипа (LADA,latentautoimmunediabetesinadults). Для LADA характерно медленное ухудшение метаболического профиля и наличие в сыворотке крови, помимо цитоплазматических антител, аутоантител к глутаматдекарбоксилазе.
СД IIтипа – хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. СД IIтипа составляет 90 % всех случаев СД. Частота встречаемости – 300:100000 населения. Преобладающий возраст старше 40лет. Преобладающий пол – женский. Факторы риска – генетические и ожирение. Заболевание характеризуется наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистентности и недостаточности функции β-клеток для того, чтобы преодолеть инсулинорезистентность путем повышения уров-ня инсулина.
Термин «предиабет», традиционно используемый в англоязычной литературе, объединяет такие состояния, как нарушение гликемии натощак (5,5–6,9ммоль/л), нарушенная толерантность к глюкозе (7,8–11,0ммоль/л) и метаболический синдром, согласно критериям Третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program) NCEP и ATPIII (Adult Treatment Panel).
Диагноз «метаболический синдром» устанавливается при сочетании трех и более критериев, к которым относятся:
–висцеральное ожирение, отмечаемое при превышении окружности живота (талии) у мужчин>102см, у женщин>88см;
–снижение холестерина ЛПВП (у мужчин 135/85ммрт.ст. или прием антигипертензивных препаратов;
–по уровень гликемии венозной плазмы>6,1ммоль/л.
Для правильного представления о СД следует хорошо понимать следующее:
1.СД по своей природе гетерогенен, это не одно, а целая группа метаболических заболеваний, существенноразличающихся распространенности, этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям.
2.Несмотря на гетерогенность, все случаи СД имеют одно общее проявление – диагностически значимую гипергликемию, которая, при отсутствии соответствующего лечения, имеет стойкий, постоянный характер. Вотличие от ситуационно-обусловленной (стрессовой) гипергликемии, устранение провоцирующего фактора (выздоровление после острого заболевания или полученной травмы, достижение ремиссии сопутствующих хронических заболеваний и т.п.) не возвращает сахар крови в пределы физиологической нормы.
3.При СД нарушается не только углеводный, но и многие другие виды обмена веществ (жировой, белковый, минеральный и др.). Это приводит к распространенному поражению сосудов, периферических нервов, центральной нервной системы (ЦНС), а также патологическим изменениям практически во всех органах и тканях.
Факторы рискаразвития сахарного диабета
Несмотря на то, что однозначных причин сахарного диабета на сегодняшний день не выявлено, существуют, так называемые, факторы рискаразвития данного заболевания. Факторы риска представляют собой совокупность предрасполагающих факторов. Знание их помогает в ряде случаев составить прогноз течения и развития заболевания, а иногда и отсрочить или предотвратить возникновение сахарного диабета. Вэтой связи стоит отдельно рассмотреть факторы рискаразвития сахарного диабетаразных типов.
Факторы рискаразвития диабета 1 типа
На долю СД 1типа приходиться примерно 5–10 % всех регистрируемых случаев СД. Вабсолютном большинстве случаев врач имеет дело с иммуноопосредованной формой 1типа заболевания.
Патогенез иммуноопосредованной формы СД 1 типа:
2.Триггирование (запуск) аутоиммунных процессов.
3.Стадия активных иммунных процессов.
4.Прогрессирующее снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой (ослабление раннего пика секреции инсулина, стимулированного глюкозой). Однако данные нарушения имеют субклинический характер, а уровень гликемии и толерантность к глюкозе у пациентов на этой стадии заболевания остаются в пределах нормы.
5.Клинически явный или манифестный сахарный диабет. Приразрушении более 90 % бета-клеток поджелудочной железы,развивается значимое для организма снижение секреции инсулина, приводящее к манифестации (клиническому проявлению) СД 1типа. Манифестацию диабета нередко провоцируют дополнительные стрессовые факторы (сопутствующее заболевание, травма и т.п.).
6.Полная деструкция бета-клеток.
Факторы рискаразвития сахарного диабета 1типа
●Роль наследственности в развитии иммуноопосредованной формы СД 1типа хорошо известна. Выявлена четкая зависимость риска заболеть этой формой диабета от наличия у пациента некоторых антигенов гистосовместимости (B8, B15, DR3, DR4 и др.). Однако следует подчеркнуть, что в данном случае наследуется не само заболевание, а особенности иммунной системы, способные, при определенных условиях, привести к запуску (триггированию) аутоиммунных реакций,разрушающих бета-клетки островков Лангерганса и вызывающихразвитие СД. Именно поэтому, гомозиготные близнецы, несмотря на практически полную идентичность их генотипа, лишь в 50–60 % случаев одновременно страдают иммуноопосредованной формой СД 1типа. Иначе говоря, без действия определенных инициирующих (запускающих, триггирующих) факторов, генетическая предрасположенность может и не реализоваться в клинически явную (манифестную) форму СД.
Несмотря на долгие годы изучения, до сих пор нет единого однозначного взгляда на пусковые механизмыразвития сахарного диабета 1 типа, к которым относятся следующие внешние факторы:
●Вирусные инфекции (вирусы краснухи, Коксаки В, паротита). Наибольшее значение имеют вирусные инфекции, которые переносит ребенок внутриутробно (установлена взаимосвязь междуразвитием СД1 и врожденной краснухой – это единственный фактор внешней среды, четко связанный с сахарным диабетом 1типа). Вирусы могут не только оказывать прямое цитолитическое действие на бета-клетки поджелудочной железы, но и (за счет персистирования вируса в клетках), провоцироватьразвитие аутоиммунных реакций,разрушающих островки Лангерганса. Кроме того, стоит отметить, что вакцинация, вопреки бытовавшему ранее мнению, не повышает рискразвития СД1, так же как и время проведения стандартных прививок в детском возрасте не влияет наразвитие сахарного диабета 1типа.
●Фактор питания (к примеру, раннее введение в рацион ребенка коровьего молока). Возможно, это связано с действием белка коровьего молока, входящего в состав молочных смесей, а также функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, не позволяющей обеспечить надежный барьер чужеродному белку.
●Еще одним предрасполагающим фактором является стресс. Его роль в развитии сахарного диабета 1типа не так очевидна. Описан феномен транзиторной (т.е. преходящей) гипергликемии (повышения уровня глюкозы в крови) у детей на фоне тяжелой стрессовой ситуации. Вдальнейшем при устранении стрессовой ситуации уровень глюкозы в крови возвращается к норме, а дополнительное обследование (определение уровня специфических антител) не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Но важно помнить, что в самом начале сахарного диабета 1типа стресс действительно может проявить болезнь, поэтому необходимо уточняющее обследование.
Не все люди, переболевшие вирусной инфекцией или вскормленные молочными смесями, заболевают иммуноопосредованной формой СД1типа. Для того чтобы это произошло, необходимо неблагоприятное сочетание целого ряда факторов и, в первую очередь, наличие наследственной предрасположенности.
Факторы рискаразвития сахарного диабета 2типа
Одним из основных факторов рискаразвития диабета 2типа является наследственность. Наличие диабета 2типа у ближайших родственников (родителей, родных братьев и сестер) увеличивает шансразвития данного заболевания у человека. Так, при наличии СД2 у одного из родителей вероятность дальнейшего наследования заболевания ребенком составляет 40 %.
Множество других факторов рискаразвития этого заболевания человек приобретает в течение жизни. Кним относят:
●возраст 45лет и старше. Хотя СД2типа может возникнуть в любом возрасте, абсолютное большинство пациентов заболевают им после 40лет. Причем, по мере увеличения возраста, заболеваемость СД2типа растет. Так, если среди европейцев в целом распространенность СД2типа составляет 5–6 %, то среди пациентов в возрасте старше 75лет эта патология встречается примерно в 20 % случаев. Данный факт легко объясним, поскольку, чем старше пациент, тем больше вероятность истощения и апоптоза бета-клеток его поджелудочной железы и формирования инсулиновой недостаточности;
●предиабет – нарушение показателей уровня глюкозы в крови натощак, нарушение толерантности к глюкозе;
●артериальная гипертензия – показатели артериального давления – 140/90ммрт.ст. и выше вне зависимости от того, принимает человек препараты, снижающие артериальное кровяное давление, или нет;
●избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела более 25кг/м2) – кроме показателей ИМТ, фактором рискаразвития СД2типа является высокий показатель длины окружности талии (измеряется под нижним краем рёбер над пупком). Мужчины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 94–102см, если показатель выше 102см, то риск очень высокий. Женщины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 80–88см, если показатель выше 88см, то риск очень высокий Избыточная масса тела и ожирение являются наиболее значимыми факторами рискаразвития не только диабета, но и артериальной гипертензии;
●диабетогенное питание – роль систематического переедания, злоупотребления продукцией ресторанов быстрого обслуживания в развитии СД2типа общеизвестна. Однако существенное значение имеет также качественный состав пищи. Так, в опытах на животных доказано диабетогенное действие жирной пищи (липотоксичность). Повышенное накопление жирных кислот в островках поджелудочной железы приводит к ускорению апоптоза в бета-клетках, возможны и другие механизмы липотоксичности. Низкое потребление пищевых волокон, значительное превышение требуемой суточной потребности в калориях, высокая гликемическая нагрузка могут предрасполагать к развитию диабета;
●синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 1 % женщин репродуктивного возраста и значительно увеличивает риск нарушений углеводного обмена: у 30 % женщин с ГСД имеется НТГ и около 10 % – СД2типа. Кроме того наличие СПКЯ в 3раза увеличивает рискразвития ГСД;
●сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза;
●повышение уровня триглицеридов в крови (≥2,82ммоль/л) и снижение уровнялипопротеидоввысокой плотности (≤0,9ммоль/л);
●перенесенныйгестационный диабет (ГСД) – диабет, впервые проявившийся во время беременности или рождение ребенка массой более 4кг;
●привычно низкаяфизическая активность;
●клинические состояния, ассоциированные с выраженной инсулинорезистентностью (например, выраженное ожирение, черный акантоз – гиперпигментация кожи);
●нарушение сна – длительность сна как менее 6час, так и более 9час может быть ассоциирована с повышенным рискомразвития СД;
●диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами, способствующими гипергликемии или прибавке массы тела:
–альфа- и бета адреномиметики
–альфа-интерферон и др.
●депрессия – в некоторых исследованиях показано повышение рискаразвития СД2 у лиц, страдающих депрессией;
●низкий социально-экономический статус (СЭС) – показана ассоциация между СЭС и выраженностью ожирения, курения, ССЗ и СД;
●нарушения в период внутриутробногоразвития – лица как с высоким весом при рождении (>4000г), так и с низким ( 94см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст>45лет, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела.
●Возможно применение простых опросников.
Оценка степени риска
Оценка степени риска проводится на основании:
●Измерения уровня глюкозы (для верификации возможно имеющегося сахарного диабета или других категорий гипергликемии);
–определение гликемии натощак;
–пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии 6,1 – 6,9 ммоль/л натощак).
●Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом.
Уменьшение степени риска
–Активное изменение образа жизни:
●Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодные противопоказаны. Улиц с предибетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной.
●Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30мин в большинство дней недели (не менее 150мин в неделю).
–Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни.
–При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение Метформина 250–850мг 2раза в день (взависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60лет с ИМТ>30кг/м2 и глюкозой плазмы натощак>6,1ммоль/л.
–В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение Акарбозы (препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД2).
Примечание. В РФ профилактика СД2 как показание к применению препарата Метформин не зарегистрировано.
Третичная профилактика направлена на предупреждение и торможениеразвития осложнений СД. Её основная цель – предотвращение инвалидизации и снижение смертности.
Всовременныхусловиях системадиспансернойдиабетологической службы должна обеспечить возможность каждому больному поддерживать состояние стабильной компенсации заболевания с целью профилактики поздних специфических осложнений СД. Это возможно только при условии внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. Всвязи с этим каждый больной СД (у детей младшего возраста – родители) должен быть обучен методике самоконтроля в специальной школе для больных СД. Следовательно, актуальной проблемойсовременнойдиабетологической службы являетсяразвертывание по всей стране сети подобных школ. Впоследние годы в нашей стране работа по созданию таких школ проводится очень активно.
Задачи диспансеризации больных СД:
●Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующие привычному укладу жизни семьи.
●Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров.
●Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных.
●Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов, по показаниям – проведение трудовой экспертизы.
●Предупреждение острых неотложных состояний.
●Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.
Следует особо подчеркнуть, что тщательное выполнение рекомендаций по первичной профилактике сахарного диабета позволяет рассчитывать на их эффективность в 80–90 % случаев у лиц с потенциальным сахарным диабетом. Адекватная же терапия сахарного диабета позволяет задержать у больныхразвитие осложнений на десятилетия и увеличить продолжительность их жизни до уровня средней продолжительности жизни населения страны.
ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите один верный вариант ответа
1.Положительное влияние физической активности для профилактики сахарного диабета обусловлено всем, кроме:
а)позволяет быстрее утилизировать углеводы
б)способствует нормализации обмена веществ
в)снижает чувствительность тканей поджелудочной железы к инсулину
г)способствует снижению избыточной массы тела
2.Факторы риска сахарного диабета 2типа всё, кроме:
б)снижение уровня липопротеидов низкой плотности
г)привычно низкая физическая активность;
3.К мероприятиям по первичной профилактике СД2типа не относятся:
а)выявление ранних нарушений углеводного обмена
б)снижение веса у лиц с избыточной массой тела
г)повышение физической активности
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Женщина 47лет, при росте 167см имеет массу тела 82кг. Из анамнеза известно, что всегда была здоровой. Родители имеют избыточную массу тела, у матери гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Имеет одного ребёнка, который при рождении весил 4,900г. Пытается ограничивать употребление углеводов, но диету не соблюдает. Страдает кожной пиодермией.
Объективно: отложение жира преимущественно на животе, тазовом поясе. Влегких – патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД – 125/85ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Биохимический анализ крови: глюкоза крови – 5,1ммоль/л, ОХС – 5,8ммоль/л.
ЗАДАНИЕ
1.Интерпретируйте анамнестические, физикальные и лабораторные данные обследования пациентки.
2.Имеет ли пациентка факторы рискаразвития у неё сахарного диабета? Назовите факторы риска.
Диабет – хроническое и очень коварное заболевание. Оно может стать причиной серьезных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений и привести к летальному исходу.
Но можно ли предупредить развитие патологических изменений в организме? Профилактика сахарного диабета + сахарного диабета 2 типа позволит полностью предотвратить это заболевание или хотя бы значительно отсрочить его наступление при наследственной предрасположенности.
Сахар должен быть в норме!
Возможно ли это?
Чтобы понять, эффективна ли профилактика развития сахарного диабета, остановимся подробнее на классификации заболевания. В медицине выделяют два его типа – первый и второй.
Первый тип
СД-1 (инсулинзависимый, юношеский) характеризуется необратимой деструкцией панкреатических клеток и развитием абсолютной недостаточности гормона-инсулина. Может быть аутоиммунным или идиопатическим. Как правило, связан с генетическими (иногда – наследственно обусловленными) аномалиями и развивается вне зависимости от действия факторов внешней среды.
Патогенез болезни
Такая форма заболевания характеризуется внезапным началом, тяжелым течением и прогрессирующим развитием осложнений. Гликемия у больных контролируется регулярными инъекциями инсулина.
Обратите внимание! Чаще всего СД-1 диагностируется у детей и молодых людей, но может встречаться в любом возрасте.
Второй тип
СД-2 (инсулиннезависимый) диабет может развиваться на фоне незначительного снижения секреции инсулина. Главным в патогенезе заболевания является формирование резистентности (нечувствительности) рецепторов периферических клеток к гормону.
Механизм развития СД-2 другой
Помимо наследственной предрасположенности, влияние которой выражено менее, чем при СД-1, выделяют следующие факторы риска заболевания:
- ожирение (особенно по абдоминальному типу),
- хронический панкреатит, кисты, рак и др. поражения ПЖ,
- частые вирусные инфекции,
- стресс,
- пожилой возраст.
Предотвратить серьезные гормональные нарушения поможет профилактика: сахарный диабет 2 типа хорошо ей поддается.
Профилактика СД1
На долю диабета первого типа приходится менее 9-10%. В России заболеваемость им составляет 14,7 случаев на каждые сто тысяч.
Как можно предотвратить инсулинзависимый диабет: профилактика патологии условно делится на первичную, вторичную, третичную.
Таблица 1: Уровни профилактических мероприятий по предотвращению СД-1:
| Уровень | Стадия развития патологии | Цель |
| Первичный | Высокий риск гипергликемии на генетическом уровне | Не допустить развития аутоиммунного повреждения |
| Вторичный | Аутоиммунный процесс к панкреатическим бета-клеткам | Предупредить манифестацию заболевания |
| Третичный | Дебют, развернутая симптоматика | Избежать осложнений, по возможности восстановить секрецию инсулина |
Первичная
Первичная профилактика сахарного диабета наиболее актуальна для детей и подростков с высоким риском заболевания.
Его можно оценить при:
- специализированной консультации генетика,
- типировании HLA-гаплотипов,
- наличии СД-1 у кровных родственников.
Специальные тесты позволят выявить генетическую предрасположенность к диабету
Обратите внимание! Риск заболеть ИЗСД при наличии этой патологии у одного из родителей или сибса обычно не превышает 5-6%. При этом родственники с СД-2 в учет не берутся, так как эти формы гипергликемии наследуются независимо друг от друга.
Сложность всех профилактических мероприятий заключается в недостатке информации о факторах, запускающих аутоиммунный процесс в организме. Большинство результатов исследований (TEDDY, TRIGR, TrialNet Nip и др.) носит рекомендательный характер.
Итак, в чем заключается первичная профилактика – сахарный диабет 1 типа можно предотвратить, если:
- Минимизировать возможность заражения вирусами Коксаки В, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, ЦМВИ (существуют данные, согласно которым эти инфекции могут стать триггерами аутоиммунного процесса).
- Исключить из питания детей младше 2 лет белок коровьего молока.
- Кормить ребенка младше 6 месяцев грудью.
- Исключить из рациона детей младше 1 года глютенсодержащие продукты.
- При беременности и лактации употреблять достаточное количество полиненасыщенных ЖИК омега-3.
Грудное вскармливание защищает малыша от многих болезней
Вторичная
Вторичная профилактика сахарного диабета должна проводится теми пациентами, в организме которых уже развились патологические аутоиммунные процессы в отношении островков Лангерганса ПЖ.
Их можно определить по наличию специфических маркеров при лабораторном исследовании крови:
- ICA – АТ к островковым клеткам ПЖ,
anti-GAD65 – АТ к глутамат-декарбоксилазе, - IAA – AT к гормону-инсулину,
- IA-2бета – АТ к тирозинфосфатазе ПЖ и др.
Определить патологические компоненты крови можно в лаборатории
Важно! Патологические антитела появляются в крови болезни за несколько лет до манифестации заболевания.
Существует ряд клинических исследований перорального введения инсулина лицам с высокими титрами АТ в возрасте 3-45 лет с целью снижения аутоиммунной деструкции ПЖ.
Третичная
Наиболее широко применяется в медицине третичная профилактика этой формы заболевания. Для максимальной эффективности она должна быть начата в первые недели после установления диагноза.
Известно, что после манифестации заболевания около 10-20% бета-клеток ПЖ еще сохраняют свою функциональную активность. Задача врачебных мероприятий – сохранить оставшиеся очаги и по возможности активировать ее регенерацию.
Важно правильно стимулировать работу ПЖ
В настоящее время профилактика сахарного диабета третичная включает ряд направлений:
- Антигенспецифическая терапия, заключающаяся в использовании аутоантигенов, участвующих в разрушении клеток ПЖ.
- Антигеннеспецифическая терапия, которая включает препараты, блокирующие медиаторы аутоиммунного процесса. Среди них Ритуксимаб, Анакиндра и др.
В заключение следует отметить, что несмотря на достижения медицинской науки, надежные и безопасные методы предотвращения развития СД-1 у пациентов с генетической предрасположенностью пока не разработаны.
Инъекции инсулина – пока единственный способ эффективно контролировать гликемию при ИЗСД
Профилактика СД2
На долю этого типа приходится до 90-95% всех случаев заболевания. Среди причин резкого увеличения его распространённости можно назвать:
- урбанизацию,
- особенности образа жизни городского жителя,
- неправильное питание,
- рост распространенности ожирения.
«Диванный» образ жизни
Знакомой всем медикам клинической особенностью ИНЗСД является длительное и малосимптомное течение. Большинство больных даже не подозревают о патологических изменениях в организме и узнают о своем диагнозе случайно.
А вы знаете свой уровень гликемии?
Это интересно. Согласно статистическим данным, на каждого выявленного пациента с СД2 приходится 2-3 человека с гипергликемией, не подозревающих о проблемах с углеводным обменом.
Именно поэтому скрининговые профилактические обследования имеют важное значение в диагностической эндокринологии.
Проверьте себя: группы риска по диабету
Особенно внимательными к своему здоровью должны быть лица из группы риска по ИНЗСД.
К факторам, позволяющим отнести пациента к этой категории, относятся:
- возраст старше 40-45 лет,
- высокий ИМТ, ожирение по абдоминальному типу,
- отягощенный наследственный анамнез по СД,
- гиподинамия,
- нарушенная толерантность к глюкозе,
- гестационный диабет или рождение крупного плода (>,4,5 кг) в анамнезе,
- АГ, заболевания ССС,
- дислипидемия,
- СПКЯ у женщин.
Как и в случае с СД-1, профилактика и лечение сахарного диабета 2-го типа у мужчин и женщин состоит из трех этапов.
Таблица 2: Уровни профилактических мероприятий по предотвращению СД-2:
| Уровень | Стадия развития патологии | Цель |
| Первичный | Наличие предрасполагающих факторов | Сохранение нормогликемии |
| Вторичный | Преддиабет | Предупреждение манифестации заболевания |
| Третичный | Диагностированный СД-2 | Сохранение функциональной активности ПЖ, профилактика развития осложнений |
Первичная
Поскольку в этиологии СД-2 выделяют как наследственную предрасположенность, так и средовые факторы, предотвратить (или надолго отложить) болезнь можно скорректировав образ жизни.
Памятка по профилактике для лиц, имеющих факторы риска, включает:
- Коррекцию образа жизни и питания (все рекомендации врача пациент должен соблюдать пожизненно):
- нормализация массы тела,
- гипокалорийная диета,
- резкое ограничение легкоусвояемых углеводов и жиров в рационе,
- присутствие в ежедневном меню свежих овощей, фруктов,
- дробное питание 4-5 р/сут.,
- тщательное пережевывание пищи,
- соблюдение адекватного пищевого режима,
- расширение уровня физической активности,
- поддержка близких и медперсонала.
- По показаниям врача – медикаментозную коррекцию ожирения. Препаратами выбора являются:
- Сибутрамин,
- Орлистат,
- Метформин.
- Медикаментозное лечение атеросклероза и дислипидемий. Предпочтительными средствами на сегодняшний день являются статины (Аторвастатин, Симвастатин).
- Антигипертензивную терапию:
- Бета-блокаторами,
- Диуретиками,
- Ингибиторами АПФ,
- Антагонистами кальция.
Принимаем таблетки строго по инструкции
Это интересно. Хорошо зарекомендовали себя и средства нетрадиционной медицины. Широко известен препарат на основе концентрата топинамбура Нотео: профилактика сахарного диабета осуществляется за счет снижения уровня сахара, укрепления иммунитета, разжижения крови, нормализации метаболизма, улучшения работы кишечника.
Вторичная
Вторичную профилактику рекомендуется проводить всем пациентам с:
- нарушенной гликемией при концентрации глюкозы 5,6-6,0 ммоль/л в капиллярной (периферической, из пальца) крови,
- НТГ – при сахаре выше 7,8 ммоль/л через 2 ч после перорального приема р-ра глюкозы.
Помимо общих правил коррекции образа жизни, описанных в разделе выше, перед лицами с преддиабетом ставится 4 цели:
- снижение веса (более 5% от исходного),
- уменьшение содержания жиров в пище (должно быть менее 30% от суточной калорийности, для насыщенных животных жиров – менее 10%),
- регулярное употребление овощей и фруктов (более 15 г клетчатки/1000 ккал),
- Занятия физическими упражнениями не менее 4 р/нед.
Их достижение позволяет минимизировать риски формирования патологической гипергликемии.
Подберите для себя оптимальный вид спорта
Кроме того, по показаниям врача с профилактической целью может быть назначен препарат Метформин.
Третичная
Профилактика осложнений при сахарном диабете заключается в медикаментозной коррекции гипергликемии, дислипопротеинемии, АГ и и других факторов риска. Целевые значения основных лабораторных показателей представлены в таблице ниже.
Таблица 3: Целевые значения анализов при СД-2:
| Наименование | Показатель, ммоль/л | |
| Сахар крови | Натощак – 4-7 | Через 2 часа п/еды <,10 |
| ОХ (общий холестерин) | <,4,5 | |
| ЛПНП | <,2,6 | |
| ЛПВП | У мужчин >,1 | У женщин >,1,2 |
| ТГ | <,1,7 | |
| САД | 120-130 мм рт.ст. | |
| ДАД | 70-80 мм рт.ст. | |
Санбюллетень поможет больше узнать об особенностях профилактики заболевания
Таким образом, мероприятия по предупреждению развития диабета включают обязательные скрининговые исследования, а также коррекцию образа жизни, двигательной активности и питания. Эпидемический характер СД-2 указывает на необходимость внедрения раннего выявления и профилактики заболевания на государственном уровне.
Вопросы врачу
Отсутствие клинических проявлений
Приветствую! Меня зовут Марина, мне 48 лет. Недавно меня пригласили в поликлинику на профосмотр, решила проверить свое здоровье. Сахар оказался повышен – 7,4. Пересдала в другой лаборатории натощак – 6,9. Неужели это диабет? Никаких жалоб у меня нет, чувствую себя отлично, в роду никого диабетиков не было.
Здравствуйте! Скорее всего, у вас развился сахарный диабет. Большое коварство этой патологии заключается в длительном бессимптомном течении: многие пациенты узнают о патологических изменениях в организме только после развития тяжелых осложнений.
Вам повезло – вам болезнь диагностирована вовремя. Обязательно обратитесь к эндокринологу для составления плана дальнейших действий.
Вероятность наследования
У меня диабет (1 тип) с детства. Сейчас мы с мужем планируем ребенка. Может ли моя болезнь передаться ему по наследству? Как это предотвратить?
Здравствуйте! СД-1 наследуется как по женской, так и по мужской линии. Вероятность передачи болезни от матери будущему потомству не превышает 3-7%. Подробнее о мерах профилактики вы можете прочитать выше.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
