Транзиторная гипогликемия что это такое

Транзиторная гипогликемия обычно встречается в виде побочного эффекта лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, инсулином или препаратами сульфанилмочевины.

У людей, не болеющих диабетом, симптоматическая гипогликемия редка, но нередко обнаруживается концентрация глюкозы в венозной крови ниже 3,0 ммоль/л (54 мг/дл), не сопровождаю­щаяся клиническими симптомами. По этой причине, а также потому, что симптомы гипогликемии неспе­цифичны, диагноз органического гиперинсулинизма можно поставить только при соблюдении всех трёх условий триады Уиппла. Поэтому нет определённой концентрации глюкозы, по которой можно диагностировать возникновение гиперпро­дукции инсулина. Однако у снижения концентрации глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, как правило, есть какая-либо патологическая причина.

Возможных причин транзиторной гипогликемии множество. Традиционно гипогликемические состояния классифицировали либо как тощаковые, либо как постпрандиальные или реак­тивные, в зависимости от того, обнаружена ли низкая концентрация глюкозы крови натощак или после еды. Однако в пользу гипотезы о том, что характер­ная постпрандиальная симптоматика обусловлена реактивной гипогликемией, имеется довольно мало доказательств (включая поздний демпинг-синдром у пациентов после гастроэктомии). На практике специального обследования требует спонтанная гипогликемия, обнаруженная натощак.

Симптомы транзиторной гипогликемии

Так же как получавшие лечение инсулином диабетики с рецидивной гипогликемией, пациенты с хронической спонтанной гипогликемией часто имеют индивидуальные специфические реакции, которые представлены большим разнообразием признаков нейрогликопении, включая нарушения поведения. Гипогликемия при инсулиноме, как пра­вило, имеет более тяжёлое и прогредиентное в плане нейрогликопенической симптоматики течение. Симптомы почти всегда эпизодические, и основная задача — выяснить, проявляются ли эти симптомы чаще при ограничении пищи или физических на­грузках и уменьшаются ли они при употреблении легкоусвояемых углеводов. Гипогликемию нужно исключить у всех пациентов в коме, даже если есть очевидная причина комы, такая, как инсульт или алкогольная интоксикация.

Методы обследования

Есть ли у пациента транзиторная гипогликемия?

В остром состоянии (спутанность сознания, кома, судороги) подозрение на гипогликемию обычно проверяют по глюкозе капиллярной крови — тест-полосками и глюкометрами. Однако, хотя этого достаточно, чтобы исключить гипогликемию, они относительно неточно определяют её выражен­ность. Поэтому гипогликемию всегда необходимо подтверждать стандартным лабораторным измере­нием концентрации глюкозы в крови. В то же время пробу крови следует немедленно поместить на лёд и отцентрифугировать для последующего определения содержания алкоголя, инсулина, С-пептида и, если есть возможность, сульфонилмочевины. Взятие этих образцов во время острого приступа предотвращает последующие ненужные динамические тесты и име­ет судебно-медицинское значение в случаях, когда подозревают отравление.

У больных, посещающих клинику с жалобами на появление эпизодических симптомов гипогликемии амбулаторно, диагностировать гипогликемию слож­нее. Главный диагностический тест — длительный 172-часовой) голод (проба с трёхдневным голодани­ем). Если симптомы гипогликемии развиваются во время голодания, то нужно взять пробы крови, чтобы подтвердить гипогликемию и впоследствии измерить содержание инсулина и С-пептида. В этом случае, если гипогликемия корректируется введением глю­козы перорально или внутривенно и симптоматика исчезает, триада Уиппла подтверждается. Отсутствие клинических и биохимических признаков транзиторной гипогли­кемии во время длительного голодания исключает диагноз гипогликемии.

Диагноз реактивной гипогликемии классически устанавливали с помощью пролонгированного теста толерантности к глюкозе, но этот тест не оправдал ожиданий, поскольку давал слишком много ложно­положительных результатов.

В чём причина гипогликемии?

При остром развитии гипогликемии основной диа­гноз часто очевиден. Алкогольная интоксикация — самая частая причина спонтанной гипогликемии в Великобритании, но также могут быть причиной и другие вещества, например эфиры салициловой кислоты, хинин и пентамидин. Транзиторная гипогликемия — одно из многих метаболических расстройств, которые встречаются у больных с печёночной недостаточ­ностью, почечной недостаточностью, сепсисом или малярией.

Транзиторная гипогликемия в отсутствие повышения уровня инсулина или какого-либо инсулиноподобного фактора в крови указывает на нарушение глюконеогенеза и/или синтеза глюкозы из гликогена печени. Гипогликемия, связанная с высоким содержанием инсулина и низкими концентрациями С-пептида, характерна для использования экзогенного инсу­лина; низкое содержание С-пептида указывает, что панкреатическая секреция проинсулина подавлена. У взрослых с высокими концентрациями инсулина и С-пептида во время эпизода гипогликемии на­иболее вероятна инсулинома, но необходимо также исключить приём препаратов сульфонилмочевины (особенно у работников здравоохранения). Инсулиномы в поджелудочной железе обычно маленькие (диаметром Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Многие люди предъявляют жалобы на тошноту, постоянную усталость, головную боль. Пройдя обследование, вполне можно узнать о наличии такого состояния, как гипогликемия. Чаще всего оно сопровождает больных сахарным диабетом. Однако здоровые люди тоже могут столкнуться с этим неприятным явлением.

Что такое гипогликемия

Этот медицинский термин подразумевает под собой снижение уровня глюкозы ниже показателей нормы, который является необходимым для нормального функционирования всего организма в целом и мозговой деятельности, в частности. Частота встречаемости гипогликемии увеличилась за последнее время из-за разных диет и неправильного питания.

Гипогликемия: причины возникновения

Данное состояние, как правило, развивается из-за чрезмерной выработки инсулина. В результате нарушается нормальный процесс превращения углеводов в глюкозу. Самая распространенная причина, конечно же, сахарный диабет. Но другие причины тоже имеют место быть в медицинской практике. Давайте рассмотрим более подробно, какие же еще состояния могут приводить к гипогликемии.

  • Наличие новообразований в желудочно-кишечном тракте.
  • Прием ряда медикаментов (салицилатов, препаратов серы, хинина, средств для лечения сахарного диабета).
  • Злоупотребление алкоголем. Очень опасная форма гипогликемии, может сопровождаться ступором и полным помутнением рассудка.
  • Чрезмерная физическая активность.
  • Неправильное питание с преобладанием в рационе большого количества углеводов.
  • Тяжелые инфекционные заболевания (какие нужно сдать анализы на инфекции).
  • Сердечная недостаточность.
  • Почечная недостаточность.
  • Длительное голодание.
  • Нарушение функционирования печени, цирроз, неправильная выработка ферментов.
  • Неправильный обмен веществ (см. также – как ускорить метаболизм).
  • Патологические процессы в надпочечниках.
  • Недостаточное количество воды (обезвоживание).
  • Идиопатическая гипогликемия, возникающая в результате врожденного дефекта инсулиназы на генном уровне.
  • Пониженная функция щитовидной железы.
  • Тяжелая недостаточность кровообращения.
  • Недостаточный синтез аланина.
Читайте также:  Можно принимать де нол при панкреатите

Развитие гипогликемии (видео)

В этом видеоролике обсуждается механизм развития гипогликемии и основные причины, по которым возникает это состояние.

Симптомы и признаки гипогликемии

Особенность клинической симптоматики гипогликемии в том, что она может отличаться у разных пациентов. Тем не менее, есть и некоторые общие симптомы, которые могут присутствовать независимо от пола и возраста больных. Им и нужно уделять пристальное внимание, так как они значительно упрощают диагностику заболевания.

  • Тахикардия.
  • Сильные головные боли.
  • Сильные головокружения.
  • Бледные кожные покровы, иногда с цианозом (синевой).
  • Повышенное потоотделение.
  • Чувство озноба.
  • Нарушена координация движений.
  • Тревожность.
  • Пациент испытывает постоянный голод.
  • Спутанное сознание, снижение концентрации внимания.
  • Двоение в глазах.
  • Сонливость (см. также – как избавиться от сонливости).
  • При прогрессировании болезни – потеря сознания, кома, летальный исход.

Низкий уровень сахара в крови, что делать? (видео)

В этом видеоролике врач-эндокринолог рассказывает о том, какие признаки могут сопровождать гипогликемическое состояние, и что надо делать в подобной ситуации.

Осложнения и последствия гипогликемии, гипогликемический синдром

Разумеется, состояние гипогликемии является очень опасным и может приводить к серьезным осложнениям, в т. ч. к летальному исходу. Даже регулярные колебания уровня сахара в крови грозят человеку проблемами со здоровьем.

Самую большую опасность для человеческого мозга представляет транзиторная гипогликемия. Наш мозг не в состоянии долго обходиться без нужного ему количества сахара. Ему требуется энергия в больших количествах. Поэтому при острой нехватке глюкозы, он немедленно начнет подавать сигналы и требовать еду.

Падение глюкозы ниже определенного уровня (примерно 2 ммоль/л) способствует развитию гипогликемической комы. При отсутствии срочных реанимационных мероприятий идет массовая гибель клеток головного мозга. При гипогликемии происходит ослабление мозговых функций, что является благодатной почвой для развития инсультов, амнезии, различных расстройств внутренних органов.

Гипогликемия у детей

  • Отсутствие сбалансированного питания.
  • Стресс (см. также — как избавиться от стресса).
  • Избыточная физическая активность.
  • Наличие сахарного диабета.
  • Болезни нервной системы.
  • Врожденная непереносимость лейцина.
  • Повышенное содержание в крови кетоновых тел.

Признаками гипогликемии у детей будут: запах ацетона изо рта, бледные кожные покровы, отсутствие аппетита, рвота. Многократная рвота может приводить к обезвоживанию организма, потере сознания, повышенной температуре тела. В некоторых случаях целесообразным будет использование капельниц с глюкозой и лечение в условиях стационара под наблюдением врачей.

После того как сахар будет снижен, нужно обязательно наладить правильный рацион питания с большим количеством овощей, фруктов, морепродуктов. Питаться лучше часто и понемногу, чтобы не нагружать внутренние органы.

При наличии лейциновой гипогликемии, которая является врожденной и характеризуется нарушенными обменными процессами, требуется более серьезный подход к терапии. Диету в данном случае подбирает врач, так как здесь необходима специфическая коррекция употребления белковой пищи (исключение яиц, рыбы, орехов и других продуктов).

Состояние гипогликемии оказывает крайне негативное влияние на развитие ребенка. Более того, оно является опасным для жизни из-за выраженных нарушений обменных процессов.

Лечение гипогликемии, гипогликемические препараты

Терапия данной патологии на начальной стадии подразумевает достаточный прием углеводсодержащей пищи пациентом.

Вторая стадия требует немедленного употребления легкоусвояемых углеводов (сладкого чая, компота, варенья). Подобные продукты предотвращают дальнейшее развитие гипогликемии и нормализуют состояние больного.

Неотложная помощь требуется на третьей стадии. Рекомендуется внутривенное введение 40% раствора глюкозы для предотвращения отека головного мозга. Здесь уже показана госпитализация для предотвращения возможных осложнений и коррекционной терапии, направленной на снижение сахара.

Все гипогликемические препараты обладают похожим механизмом действия. Разделяют их на несколько групп:

  • Производные сульфонилмочевины («Глибенкламид», «Гликвидон»). Это самая популярная группа используемых средств.
  • Меглитиниды («Репаглинид»).
  • Тиазолидиндионы («Росиглитазон», «Троглитазон»).
  • Бигуаниды («Глюкофаж», «Сиофор»).
  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы («Миглитол», «Акарбоза»).

При выборе препарата для конкретного пациента надо обязательно учитывать индивидуальные особенности больного и возможные побочные эффекты медикаментозных средств. Кроме того, важно правильно рассчитать нужную дозировку.

Гипогликемическая кома всегда лечится в отделении реанимации. Как правило, используется струйное введение глюкозы внутривенно и инъекция глюкагона внутримышечно. В отдельных случаях показано введение адреналина для того, чтобы повысить эффективность терапии.

Если ни одно из вышеперечисленных мероприятий не принесло результата, назначается внутривенное или внутримышечное введение гидрокортизона. Обычно это приводит к стабилизации состояния пациента.

Дабы предотвратить отек головного мозга, можно ввести внутривенно сернокислую магнезию.

Хороший эффект в лечении гипогликемического состояния показала в медицинской практике оксигенотерапия.

После вывода пациента из комы, ему обязательно назначаются лекарственные препараты для улучшения процессов микроциркуляции («Кавинтон», «Церебролизин», глутаминовая кислота).

Диета при гипогликемии

В диете важно регулярно принимать пищу, чтобы не допускать чувство голода.

Что касается рациона, то требуется ограничить себя в простых углеводах в виде кондитерских изделий, пшеничной муки, меда, сладких фруктов и овощей.

Читайте также:  Как сбить давление народными средствами быстро

Конечно, первое время будет трудно соблюдать эту диету, ведь организм привык к сладкому. Но надо немного потерпеть, и через пару недель эта тяга пропадет. Предпочтение нужно отдавать сложным углеводам и белкам.

Список рекомендуемых продуктов: нежирные сорта мяса и рыбы. Яйца, несладкие фрукты и ягоды, овощи, молочная продукция, цельнозерновые каши.

Также важным условием будет полностью отказаться от употребления спиртных напитков.

Данная диета непременно приведет к постепенной стабилизации уровня сахара. А вместе с этим обязательно улучшится и общее состояние организма, появится бодрость и энергия.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий необходимо строгое соблюдение режима питания, выполнение назначений врача, систематические занятия спортом, контроль уровня глюкозы в крови с помощью специального прибора – глюкометра. Диабетикам рекомендуется всегда иметь при себе продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы, чтобы при появлении необходимости купировать возникший приступ гипогликемии.

В случае наличия предрасположенности к гипогликемии алиментарного характера, важна организация частого и дробного питания. Пища должна отличаться высоким содержанием белков, жиров и пищевых волокон. Нельзя нарушать режим питания, сидеть на диетах.

В качестве профилактики также можно использовать некоторые способы из народной медицины.

Например, полезным будет употребление чая с шиповником, экстракта левзеи в каплях, топинамбура в сыром виде.

Если брать приправы, то ароматная корица обладает способностью к нормализации глюкозы в крови. В день достаточно будет употребление всего одной чайной ложки, которую можно добавить в любой напиток или фруктовый салат.

Первые признаки гипогликемии зачастую могут не казаться чем-то опасным, но на самом деле последствия могут быть серьезными и даже необратимыми. Поэтому относитесь внимательно к своему здоровью, и при появлении тревожных симптомов сразу же обращайтесь к врачу.

Опасность сахарного диабета заключается в осложнениях, которые возникают при нарушении больным основных правил поведения, рекомендованных при заболевании. Одним из таких проявлений является гипогликемия. Для этого состояния характерно падение содержащегося в крови уровня глюкозы ниже допустимых значений.

Что такое гипогликемия?

Глюкоза считается одним из основных источников энергии в организме. При ее низком содержании в крови развивается опасное для жизни состояние – гипогликемия. Чаще всего ее проявлениям подвергаются люди, страдающие диабетом 1 типа, но может появляться и при 2 типе заболевания. В некоторых случаях такое состояние может сигнализировать о других заболеваниях и проблемах со здоровьем.

Концентрация глюкозы в крови при гипогликемии составляет до 3,3 ммоль/л. В такие моменты клетки мозга начинают испытывать недостаток сахара и при отсутствии необходимых мер для восполнения его запасов могут погибнуть.

Нехватка глюкозы негативно влияет на функции нейронов, что приводит к нарушению координации движения, потере способности четко мыслить и самостоятельно контролировать собственные поступки.

При таких симптомах важно немедленно приступить к лечению. В противном случае может развиться гипогликемическая кома, которая способна привести даже к летальному исходу.

Причины развития гипогликемического состояния

Людям с диабетом необходимо придерживаться всех правил поведения в рамках их заболевания, а именно:

  • соблюдать диету, режим питания;
  • принимать соответствующие типу диабета синтетические средства или вводить подкожно инсулин;
  • контролировать сахар.

Игнорирование этих рекомендаций может стать причиной развития опасных для пациента последствий, включая и гипогликемию.

Факторы, провоцирующие гипогликемическое состояние:

  1. Избыток в организме инсулина. Чаще всего это происходит у пациентов с инсулинозависимым диабетом при введении неправильной дозы препарата.
  2. Большие интервалы между перекусами, или отсутствие необходимых организму приемов пищи из-за специфики работы, пребывания в общественных местах. В этом случае человек может как неумышленно проигнорировать первые признаки гипогликемии, так и постесняться в окружающей обстановке перекусить, совершив серьезную ошибку.
  3. Употребление алкогольной продукции. После распития горячительных напитков уровень глюкозы через некоторое время может резко снизиться, если прием спиртного не сопровождался перекусом, включающим достаточное количество углеводов.
  4. Не учитывалась физическая нагрузка. Любая тренировка сопровождается усиленным потреблением мышечной ткани глюкозы, поэтому отсутствие перекусов перед занятиями или после них приводит к падению значения сахара.
  5. Прием некоторых лекарственных средств, способных нарушить чувствительность к проявлениям гипогликемии.
  6. Наличие тяжелой степени диабетической полинейропатии, в результате которой поражаются нервные клетки, теряется чувствительность к гипогликемии. Человеку приходится чаще проверять сахар глюкометром во избежание резкого его снижения.
  7. Недостаточный питьевой режим. В таком случае организм начинает усиленно расходовать запасы глюкозы, вызывая понижение в крови ее показателя.

Классификация и симптомы заболевания

Гипогликемическое состояние классифицируется на виды исходя из клинических проявлений, степени выраженности, механизму своего развития и происхождения.

Основные формы гипогликемии:

  1. Транзиторная (неонатальная). Это состояние часто сопровождает новорожденных детей и объясняется отсутствием глюкогенеза в момент пребывания в утробе матери. Недоношенные дети, с пороками развития или рожденные от матерей с диабетом более подвержены проявлениям неонатальной гипогликемии.
  2. Реактивная. Она встречается у людей с ожирением, когда производится большое количество инсулина в ответ на чрезмерное употребление углеводов.
  3. Алкогольная. Возникает у людей, злоупотребляющих спиртным при недостаточном питании.
  4. Ночная. Гипогликемия появляется в период сна с 2 до 4 часов, когда организм меньше всего нуждается в инсулине. Причиной ее развития считается передозировка гормона, вводимого подкожно на ночь.
  5. Алиментарная. Проявляется после перенесенной операции на органах ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) по причине нарушения всасывания глюкозы в крови.

С момента первых проявлений и до потери сознания человек испытывает 3 степени гипогликемии, каждая из которых сопровождается характерными симптомами.

Читайте также:  Хлеб с низким гликемическим индексом

Таблица симптомов и степеней гипогликемии:

Частые причины Легкая Возникновение этой стадии гипогликемии чаще всего спровоцировано различными стрессами, испугом или очень серьезными переживаниями Пациент на этом этапе может ощутить слабость, тревогу и беспокойство по непонятным для него причинам, незначительное чувство голода, тахикардию, приступ тошноты или головокружения
Средняя Отсутствие перекуса или положенного, согласно времени, основного приема пищи У человека выступает холодный пот, появляется слабость, дрожь в коленях и кистях рук, головные боли, звон в ушах. Сознание пациента начинает постепенно мутнеть. Окружающим людям становятся заметны нарушение речи, потеря контроля над своими действиями, бледность кожного покрова.
Тяжелая Игнорирование симптомов, характерных для средней степени синдрома, а также отказ от употребления углеводов Человек теряет контроль над ситуацией и падает в обморок. Он может испытывать судороги, что указывает о наступлении коматозного состояния. Температура тела у пациента снижается, а уровень глюкозы становится ниже 2,2 ммоль/л

При некомпенсированном сахарном диабете пациенты часто находятся в состоянии гипергликемии, когда уровень сахара в крови стабильно превышает допустимые значения (более 10 ммоль/л). Приведение показателя в норму способно вызвать у этих людей симптомы «ложной» гипогликемии.

Организм в таком случае принимает привычный для здоровых людей уровень глюкозы, находящийся в пределах 5 ммоль/л, за критично низкое значение. Пациент начинает употреблять углеводы и тем самым вновь провоцирует рост гликемии.

Людям, страдающим диабетом, важно уметь отличать симптомы настоящей гипогликемии от ложных проявлений и контролировать уровень сахара, чтобы избежать опасных последствий для здоровья из-за резких падений и скачков глюкозы.

Доврачебная помощь

Первая помощь по устранению симптомов гипогликемии включает в себя 2 этапа:

  1. Прием углеводов.
  2. Контроль гликемии до нормализации ее значений.

Каждая хлебная единица включает в себя 12 г углеводов. При гликемии менее 3,5 ммоль/л лучше всего выпить сладкий сок или чай. Шоколад или пирожное в этом случае не подойдут, поскольку содержат жир, который усваивается медленнее.

Спустя четверть часа следует измерить сахар с помощью глюкометра. Если уровень глюкозы оказался ниже 3,9 ммоль/л, то необходимо употребить еще 1,5 ХЕ, замерив сахар через 15 минут.

При отсутствии увеличения показателя перекус нужно повторить с обязательной проверкой показателя глюкозы в крови. Чередовать перекусы с контрольными замерами сахара следует до тех пор, пока полученное значение на глюкометре не превысит 3,9 ммоль/л.

Если человек уже не способен самостоятельно употребить углеводы и находится без сознания, то нужно уложить его набок и вызвать скорую помощь. Давать питье или пищу людям в этом состоянии опасно, так как они могут задохнуться. До приезда врачебной бригады родственники больного могут ввести ему подкожно раствор глюкагона, который продается в специальном наборе в аптеках. Это поможет сохранить жизнь.

Лечение в условиях стационара

Неотложная помощь пациенту, находящемуся без сознания или в коме, заключается в проведении медикаментозной терапии в условиях стационара по следующей схеме:

  1. Внутривенно вводится раствор глюкозы (40%) в объеме 40-60 мл совместно с препаратом Глюкагон. Если уровень глюкозы по-прежнему остается ниже нормы, то подключают капельницу с 5% раствором этого же препарата до прихода пациента в сознание.
  2. Для восстановления дыхания и сердцебиения применяется инъекция Адреналина.
  3. Для предотвращения отека головного мозга выполняется укол Магнезии.
  4. При наступлении глубокой комы больному внутримышечно вводится 150 мг Гидрокортизона.

Если к человеку не возвращается сознание через 4 часа после принятых мер, это указывает на высокий шанс отека мозга, который способен привести не только к инвалидности, но и смерти.

Последствия для организма

Частые приступы гипогликемии негативно сказываются на работе всех внутренних органов.

Основные последствия:

  • развитие ангиопатии сосудов;
  • увеличивается риск возникновения патологий сердца;
  • нарушается работа головного мозга;
  • может развиться инсульт и отек головного мозга;
  • прогрессируют имеющие у пациента диабетические осложнения;
  • наступает кома.

Длительное пребывание в состоянии комы вызывает отмирание клеток головного мозга и может привести к смерти.

Как предотвратить опасное состояние?

Уменьшить риск появления патологического состояния можно с помощью профилактических мер, включающих в себя следующие рекомендации:

  • знать методы купирования этого состояния и устранения его признаков;
  • уметь подбирать дозировку инсулина в соответствии с запланированным к приему количеством ХЕ;
  • не превышать дозу вводимого гормона;
  • следить за рационом и соблюдать распорядок инъекций;
  • не пропускать основные приемы пищи, а также плановые перекусы;
  • контролировать утреннюю гликемию, а также изменение показателя глюкозы после каждого приема пищи с помощью глюкометра;
  • не употреблять алкогольную продукцию;
  • всегда иметь при себе кусочки сахара, глюкозу в таблетках или простые углеводы, чтобы купировать гипогликемию при первых же проявлениях;
  • обязательно читать инструкцию к принимаемым лекарственным средствам, чтобы знать, как их компоненты влияют на показатель глюкозы;
  • совершать дополнительные перекусы перед началом физической работы или занятий спортом.

Почему резко падает сахар в крови:

Своевременный» перекус при первых признаках гипогликемии поможет предотвратить наступление тяжелой формы ее проявления, когда прием углеводов уже невозможен.

Человеку, находящемуся в обморочном состоянии сложно помочь, особенно если окружающие люди вокруг не знают о его заболевании. Важно понимать, что избежать наступления гипогликемии гораздо проще, чем устранить ее симптомы.

>

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться:
18 Комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: