Точки проекции поджелудочной железы

Содержание

• 1 Зоны поджелудочной железы
  • 1.1 Точки проекции поджелудочной железы

При увеличении размеров поджелудочной железы возможно ее прощупывание пальцами. Это осуществляется при расположении пациента горизонтально натощак или после применения клизмы. Пальцы размещаются на несколько сантиметров выше нижнего края желудка. При выдохе пациента пальцы погружаются глубже, и, не отрываясь, скользят до задней брюшной стенки. При увеличении она прощупывается в виде тяжа, что позволяет обнаружить определенные болезненные зоны и точки.

При наличии проблем прощупываются следующие точки поджелудочной железы:

• Дежардена – расположена на три сантиметра вправо и слегка вверх от пупка. Болезненность в данном месте свидетельствует о наличии проблем в луковице 12-перстной кишки и головке железы.
• Точка Мейо-Роброна – находится в верхнем левом квадрате живота. Болезненность характерна при наличии проблем с хвостом органа.
• Кача – находится на внешней конечной части прямой мышцы живота на несколько сантиметров выше пупка. Болезненность свидетельствует о проблемах с органом, в частности с ее телом и хвостом.
• Точка Мале-Ги – находится ниже ребер, на линии прямой мышцы живота слева.
• Губергрица – расположена симметрично точке Дежардена слева.

Зоны поджелудочной железы

Прощупывание позволяет обнаружить следующие болезненные зоны поджелудочной железы:

• Шоффара – расположена на воображаемой линии между пупком и подмышечной впадиной с правой стороны. Болезненные ощущения свидетельствуют о наличии проблем с поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и с общим потоком желчи.
• Яновера – находится на горизонтальной линии, которая проходит через пупок, а также захватывает площадь 3-5 см слева от него.
• Губергрица-Скульского – аналогична по расположению зоне Шоффара, но находится слева. Болезненность служит сигналом о наличии проблем с телом органа.

Точки проекции поджелудочной железы

В зависимости от источников кровоснабжения поджелудочная железа разделяется на три части:

• Головка – снабжается ветвями брыжеечной артерии.
• Тело – снабжается в основном селезеночной артерией.
• Хвост – снабжается ветвями селезеночной либо левой желудочно-сальниковой артерии.

При рассмотрении в горизонтальной плоскости проекция поджелудочной железы выглядит в большинстве случаев ассиметрично – головка находится выше, а тело и хвост слегка ниже. На брюшную стенку орган проецируется в эпигастральной, пупочной и подреберной областях.

Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.

Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.

Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.

Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.

Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).

Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).

Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.

Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.

Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.

Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.

Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.

Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище). Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней ости подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют в направлении снаружи и снизу – кнутри и вверх. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

2. Слепая кишкатакже имеет косой ход. Пальпирующая кисть располагается в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка, кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнутри и сверху – кнаружи и вниз. В норме слепая кишка безболезненная, размером 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, может быть при надавливании урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности – это признаки воспалительного процесса.

3. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишкипальпируются бимануально. Для этого кисть левой руки располагают в поясничной области ниже 12 ребра, а пальпирующую правую руку при пальпации в правом фланке располагают так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. При пальпации нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник, а правую руку располагают в левом фланке так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область. Эти отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см, иногда урчащие.

4. Поперечно-ободочную кишкупальпируют двумя руками, расположив пальцы по сторонам от пупка на 2-3 см выше его по наружному краю прямых мышц живота, это так называемая билатеральная пальпация. Руки движутся сверху вниз, ощущая кишку под пальцами. В норме она размещена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная, мягкая, без урчания.

5. Тонкая кишкалежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, в связи с чем она обычно не пальпируется.

6. Большая кривизна желудка и пилорический отделтруднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Для определения нижней границы желудка чаще используют аускультативный метод. Стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже рёберной дуги, взяв его в левую руку. Указательным пальцем правой руки совершают лёгкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см или посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.

7. Поджелудочная железапальпируется очень редко и поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Пальпируют области локализации головки и хвоста железы (рис.12). Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45 0 . При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону рёберной дуги и накрывали зону Шоффара. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в её проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют по методу Грота, при этом кулак левой руки подкладывается под поясницу. На выдохе проводится глубокая пальпация по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте по направлению к позвоночному столбу. Железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на 5 см выше пупка – болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона (илипанкреатическая точка)находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края рёберной дуги — болевая точка хвоста поджелудочной железы.

При заболеваниях поджелудочной железы характерны:

1) симптом Керте – болезненность и напряжение мышц в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы;

2) симптом Кача – кожная гиперестезия по наружному краю прямой мышцы живота слева в верхнем левом квадранте;

3) симптом Воскресенского II – исчезновение пульсации брюшной аорты в подложечной области;

4) симптом Грота – истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка.

8. Печеньдо 5-7 лет в норме на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лёжа на спине, иногда при положении больного на левом боку, используют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень. Левая рука охватывает область правого подреберья так, чтобы её ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую рёберную дугу сбоку и частично спереди. Определяют край печени (острый в норме, при патологии округлённый), его консистенцию (в норме – мягкая, плотность – признак патологии), болезненность (в норме – безболезненная), форму (стенка здоровой печени гладкая, при опухоли – бугристая).

Если печень не выступает из-под края рёберной дуги, её можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции – точки Кера, она соответствует месту пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой рёберной дугой. В норме надавливание в точке Кера безболезненное. Желчный пузырь в норме недоступен пальпации. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль во время вдоха – симптом Кера.

Симптом Мерфи – исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря, в момент вдоха больной испытывает резкую боль.

Симптом Грекова-Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Френикус – симптом (симптом Мюсси) — болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (точка поверхностного расположения правого диафрагмального нерва), надавливание производится одновременно с обеих сторон над медиальными концами ключиц.

Симптом Лапинэ –боль в точке Кера при постукивании третьим пальцем.

Симптом Боаса –болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине (патология желчного пузыря).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: