Сахарный диабет 2 типа обоснование диагноза

Содержание

• 1 I мед. Факультета
• 2 III.Анамнез жизни:

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный Тип работы: история болезни. Добавлен: 15.09.2012. Год: 2012. Страниц: 9. Уникальность по antiplagiat.ru: Паспортная часть

1. Ф.И.О – Щепкина Наталья Алексеевна
2. Пол – женский
3. Возраст – 1.01.1950 (61 год)
4. Национальность – русская
5. Место работы – ОАО «ВЗПП – С»,контролер
6. Домашний адрес – г. Воронеж Железнодорожный район ул. Переверткина д.41 кв.84
7. Дата поступления – 6.09.2011
8. Кем направлен – Поликлиника № 12
9. Диагноз при поступлении – сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Жалобы
На момент курации больная предъявляла жалобы на периодически возникающую сухость во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание, включая ночное (до 4 раз), снижение веса на 13 кг за несколько месяцев, резкое ухудшение зрения, частые приступы головокружения, генитальный зуд, обстипацию.
Anamnesis morbi
Заболевание было обнаружено в феврале 2011 года, во время лечения по поводу бронхита в анализе мочи выявилась глюкозурия, после чего пациентка была направлена на обследование в ОДЦ. После прохождения полного обследования был выявлен уровень гликемии – 9,53 и поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. В поликлинике были даны рекомендации по диете и назначен прием таблеток «Глибомет» по 0,5 г 2 раза в день. Больная находилась на самоконтроле и допускала погрешности в диете. В последнее время у больной усилилась сухость во рту и ощущение жажды, продолжалась потеря веса. В сентябре 2011 года она снова обратилась в Поликлинику № 12,откуда 6.09.2011 г. была направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение городской клинической больницы № 7.
Anamnesis vitae
У больной хронический мастоидит со снижением слуха и болезнь Меньера в связи с этим в восемнадцатилетнем возрасте ей была проведена операция на внутреннем ухе.
Родоразрешение производилось путем кесарева сечения, ребенок массой 4000 г. Менопауза с 48 лет.
В 1984 году выявлена болезнь Боткина.
Несколько лет назад у больной образовалась пупочная грыжа, операции по вправлению ее не производилось.
В феврале 2011 года была обнаружена желчнокаменная болезнь.
Семейный анамнез: отец умер от рака желудка, мать страдала от гипертонической болезни и имела сахарный диабет 2 типа.

Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание ясное. Положение – активное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции – нормостенический, рост – 166 см, вес – 75 кг. Индекс массы тела – 27,8. Кожные покровы чистые, видимые слизистые – без изменений. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена. Обнаружена гипотрофия мышц нижних конечностей, отеков нет, пульсация сохранена. Тонус мышц верхних конечностей не нарушен, патологии скелета не выявлено.
При осмотре органов дыхания – форма грудной клетки – нормальная, она симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, при перкуссии – звук ясный легочный, границы легких соответствуют норме, при аускультации – везикулярное дыхание.
Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст., ЧСС – 68, дефицита пульса нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца – ритмичные, приглушенные.
Язык – сухой, живот – симметричный, в нижней части передней брюшной стенки имеется послеоперационный шрам от кесарева сечения, при поверхностной пальпации болезненна область сигмовидной кишки, при ее глубоком исследовании обнаружилось уплотнение части кишечника и увеличение его диаметра в этой области. Симптомы раздражения брюшины – отрицательны. Над пупком образовалась грыжа размерами 4 на 5 см, которая в положении лежа на спине сама вправляется в брюшную полость. Печень безболезненна, ее граница проходит по краю реберной дуги.
При пальпации почки безболезненны, симптом поколачивания – отрицательный.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижная, поверхность гладкая. Глазных симптомов не наблюдается. Клинические симптомы нарушений в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системе не обнаружены.

План обследования:
1. Осмотр окулиста
2. Суточный гликемический профиль
3. ЭКГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови
7. Консультация гастроэнтеролога
8. Консультация невролога

Заключение окулиста: Диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия

Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови
Гемоглобин – 152 г/л
Эритроциты – 5,05 10??/л
Цветовой показатель – 0,9
Лейкоциты – 7,8 /л
2.Общий анализ мочи
Моча – прозрачная
Плотность – 1012
Протеинурии и глюкозурии нет
3. Биохимический анализ крови
За 7.09.2011
Билирубин – 10,5 мкмоль/л
Общий белок – 84 г/л
Холестерин – 6,5 мкмоль/л
Триглицериды – 1,87 мкмоль/л
ЛПНП – 4,28 мкмоль/л
ЛПВП – 1,42 мкмоль/л
С – пептид – 2,39 мкмоль/л
За 12.09.2011
Холестерин – 6,15 мкмоль/л
Триглицериды – 2,13 мкмоль/л
ЛПНП – 3,87 мкмоль/л
ЛПВП – 1,32 мкмоль/л
4.Исследование уровня глюкозы крови в течение суток
За 7.09.2011
11-00 — 11,6 мкмоль/л
14-00 – 7,4 мкмоль/л
17 -00 — 5,6 мкмоль/л
За 8.09.2011
8-00 – 5,0 мкмоль/л
11-00 – 5,6 мкмоль/л

Заключение по Экг: Ритм синусовый, ЧСС – 71 уд/мин, ЭОС резко отклонена влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса

Заключение гастроэнтеролога: Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутренне- и внешнесекреторной функции, латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, полиурию, никтурию, снижение веса на 13 кг, онемение стоп и рук, головокружение, сопровождающееся тошнотой; объективного статуса: АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 68, приглушение тонов сердца, везикулярное дыхание, мягкий безболезненный живот, печень по краю реберной дуги, отрицательный симптом поколачивания, отсутствие отеков и нарушений стула и мочеиспускания; лабораторных данных: глюкоза – 11,6 – 7,4 – 5,6 мкмоль/л , С – пептид – 2,39 мкмоль/л; дополнительных методов исследования: отклонение Эос влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса; осмотра окулиста и гастроэнтеролога – Основной диагноз: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный. Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит. Стеатогепатоз. Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия.

План лечения

Диета – стол № 8 – 9: ограничение приема легкоусвояемых углеводов, уменьшение в рационе жиров животного происхождения и холестерина. Исключить сахар, сладости, мед, заменив их на сахарозаменители. В основе питания – хлеб грубого помола, крупы, овощи, фрукты (кроме бананов, винограда, сухофруктов и хурмы). Употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Пищу необходимо отваривать, тушить в собственном соку или запекать, запрещается жарить пищу. Исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, картофель, майонез, алкоголь, фруктовые соки. Регулярные приемы пищи 5 раз в день.
Дозированные регулярные физические нагрузки, снижение массы тела.
Контроль глюкозы натощак, через 2 часа после еды, при необходимости в 3 часа ночи. Целевые показатели глюкозы крови: натощак – 5,6 Ммоль/л, через 2 часа после еды – 7-8 Ммоль/л.
Консультации окулиста, нефролога, невролога, подиатра 1 раз в год посещение школы диабета
Диспансерное наблюдение по месту жительства у эндокринолога
Компенсация углеводного обмена –

Rp: Tabulettas “Glibomet” №40

D.S: принимать по половине таблетки 2 раза в день

Rp: Tabulettas Metformini 0,5 №30

D.S: по 1 таблетке перед сном

7. Выполнение рекомендаций:

— Окулиста:

Rp: Sol. Emoxipini 1 % — 5 ml

D.S: по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в день

— невролога:

Rp: Sol. Tioctacidi 3 % — 10 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S: развести в 200 мл физ. р-ра и вводить в/в капельно

Rp: Sol. Milgammae 2,0 мл

D.t.d. № 5 in ampullis

S: вводить по 1 ампуле в/м через день

Rp: Sol. Mexidoli 5 % — 2 ml

D.t.d. № 10

S: вводить в/в 1 раз в день

Контроль АД. Целевой уровень – 130/80 мм.рт.ст. Регулярный прем гипотензивных препаратов :

Rp: Tabulettas Norilopreli № 20

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

Прием статинов для регуляции холестеринового обмена под контролем ХС, ТГ, АЛАТ, АСАТ через 2 месяца:

Rp: Tabulettas “Atoris” № 30

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

.

Прием дезагрегантов

Rp: Tabulettas Cardiomagnili 0,75 № 30

D.S: по 1 таблетке на ночь

Дневник наблюдения

12.09.2011
Жалобы: Сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, головокружение, обстипация.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД- 21/мин, ЧСС – 66 уд/мин. АД – 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Отеков нет. Язык сухой. Живот безболезненный, мягкий, немного увеличен диаметр сигмовидной кишки. Печень по краю реберной дуги. Стул отсутствует. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
13.09.2011
Жалобы: Сухость во рту только после приема пищи, ощущение жажды уменьшилось, головная боль, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 69 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отеков нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать лечение.
14.09.2011.
Жалобы: Сухость во рту после приема пищи, легкое ощущение жажды, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 77 уд/мин, АД = 140/70мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
15.09.2011
Жалобы: Головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 71 уд/мин, АД = 130/70 мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение.
16.09.2011
Жалобы: головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС — 68 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, учащенный диурез.
Динамика состояния: Продолжать назначенное лечение
17.09.2011
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 72 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез – учащенный.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

I мед. Факультета

Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна

Возраст – 53 года.

Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.

Место работы: Издательство «Пресса Украина»

Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.

При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.

III.Анамнез жизни:

Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.

1. Паспортная часть

Постоянное место жительства: Москва

Дата поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

2. Жалобы

При поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда, повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Развитие заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90 кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ. 25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31 ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5 ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesis vitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические заболевания отрицает.

1993 г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Гинекологический анамнез: менопауза, 5 беременностей, 2 родов (2500, 3100), 3 аборта.

Наследственность: у обеих сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5. Общий осмотр.

Рост 157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку, приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины

левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный, обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий, острый,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа, селезенка.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План обследования.

1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови /АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин, глюкоза, Na, K, Ca/.

3. общий анализ мочи

5. анализ мочи суточный

6. анализ мочи по Нечипоренко

7. анализ мочи на ацетон

2. R-графия органов грудной клетки

3. УЗИ органов брюшной полости

7.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

гемоглобин 130 г/л

эритроциты 4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты 8.8 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1025

лейкоциты 25 в поле зрения

эпителий плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Общий белок 81 г/л

Мочевина 9.1 ммоль/л

Креатинин 97 ммоль/л

Билирубин общий 9.5 ммоль/л

12ч – 15.9 ммоль/л

24ч – 13.1 ммоль/л

Суточный анализ мочи

8.Данные инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней перегородочной области.

R-графия органов грудной стенки Застойные легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический пиелонефрит.

9.Предварительный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание), анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л) можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый, тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить диагноз деабетическая полинейропатия.

На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1. режим палатный

3. личная гигиена больного

1. расчет базового энергетического баланса:

теоретическая масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2. расчет количества потребляемых белков, жиров и углеводов:

белки от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты, рвоты нет.

3. сахарная ценность пищи:

191,25 гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1. Суточная доза инсулина:

Диабет свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг массы тела = 42 ЕД.

2. По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром 50 % = 8,4 ЕД

В 22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т – 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17