Псевдотуморозная форма хронического панкреатита

Содержание

• 1 Механизм развития
• 2 Симптомы патологии
• 3 Методы диагностики
• 4 Лечение заболевания
• 5 Профилактика и прогноз
• 6 Классификация
• 7 Важно!
• 8 Симптомы заболевания
• 9 Этиология
• 10 Патогенез
  • 10.1 Роль аутоиммунных процессов
  • 10.2 Токсико-метаболическая природа псевдотуморозного панкреатита
• 11 Диагностика заболевания
• 12 Дифференциальный диагноз
• 13 Лечение
• 14 Прогноз и перспективы
• 15 Полезное видео: Что необходимо знать о псевдотуморозном панкреатите

Проблемы в функционировании поджелудочной железы очень разнообразны, одной из них является псевдотуморозный панкреатит.

Его относят к числу наиболее опасных панкреатических поражений, из-за которых пациент может даже умереть.

Поэтому нужно знать, что это такое, чем патология отличается от обычного панкреатита и почему возникает.

Механизм развития

По МКБ 10 заболевание имеет код К86,1. Обычно оно протекает в хронической форме. Болезнь представляет собой воспаление поджелудочной железы, из-за которого возникает частичный фиброз, а ткань органа разрастается. Разрастание происходит неравномерно, затрагивая определенный участок, из-за чего патология имеет сходство с появлением неоплазий.

Псевдотуморозная форма хронического панкреатита начинает развиваться с усиления выработки ферментов. Это становится причиной образования отеков, также наблюдается самопереваривание ткани железы. Из-за этого клетки отмирают, и возникает некроз отдельных частей органа.

Чтобы предупредить заражение организма продуктами распада клеток, начинается активное формирование соединительной ткани, которая ограждает поврежденные зоны. В результате образуются псевдокисты. Их количество по мере прогрессирования болезни увеличивается, что приводит к появлению отека.

Со временем псевдокисты покрываются известью, что вызывает уплотнение поджелудочной железы и патологическое увеличение ее размеров. Это обеспечивает защиту организма от заражения, но при этом гипертрофированная ПЖ оказывает давление на соседние органы.

Особенно сильно страдают:

• двенадцатиперстная кишка;
• желчевыводящие протоки;
• селезеночная, воротная вены.

Эти изменения отражаются на самочувствии больного еще больше, что ведет к осложнениям.

Поскольку хронический псевдотуморозный панкреатит начинается с нарушений в процессе выработки ферментов, нужно выяснить, что становится их причиной.

Вызвать это отклонение может следующее:

• заболевания желчного пузыря;
• злоупотребление спиртным;
• неправильное лечение хронического панкреатита или отсутствие терапии;
• травмы поджелудочной железы;
• инфекционные заболевания;
• аутоиммунные нарушения.

Перечисленные проблемы могут не только спровоцировать развитие заболевания, но и поспособствовать его активному прогрессированию.

Симптомы патологии

Основными признаками патологии являются:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• бессонница;
• раздражительность;
• болевые ощущения, имеющие регулярный и продолжительный характер;
• нарушения в работе диспепсической системы;
• тошнота;
• рвота;
• снижение аппетита;
• резкое уменьшение массы тела;
• бледность, желтушность кожи.

Видео от доктора Малышевой:

Эта форма панкреатита характеризуется медленным развитием. Иногда процесс может занять больше 10 лет. Постановка точного диагноза затруднена, поскольку симптомы болезни схожи с проявлениями иных заболеваний, а значимые изменения в структуре и внешнем виде ПЖ становятся заметны не сразу.

Заподозрить именно эту патологию можно по таким изменениям, как:

• наличие неравномерного роста поджелудочной железы (обнаруживается при пальпации);
• увеличение головки органа;
• нарушения во внешнесекреторной функциональности ПЖ.

Заметить эти особенности самостоятельно невозможно, поскольку для этого необходимы знания или проведение специальных диагностических процедур.

Методы диагностики

Для подтверждения диагноза требуется поэтапное исследование.

Оно включает в себя:

1. Общие анализы крови, мочи, кала. При псевдотуморозном синдроме повышается уровень лейкоцитов и СОЭ в крови. В моче содержится большое количество билирубина и альфа-амилазы при отсутствии уробилина. Анализ кала позволяет обнаружить нарушения в работе пищеварительной системы.
2. УЗИ. На УЗИ брюшной полости заметны увеличения ПЖ. Также такое исследование помогает изучить состояние панкреатических протоков.
3. Биохимический анализ крови. На наличие псевдотуморозной формы панкреатита указывает увеличенное содержание в крови трипсина, липазы, сиаловых кислот, билирубина.
4. Рентгенография.
5. КТ (МРТ). Благодаря этим методам можно оценить состояние органа и определить вероятность развития карцином.
6. Изучение панкреатических протоков с помощью эндоскопии.
7. Гистологическое исследование. Оно необходимо для того, чтобы отличить эту форму панкреатита от рака поджелудочной железы.

При необходимости врач может назначить дополнительные процедуры: ферментный анализ крови, церулиновый тест, холецистографию.

Эхограмма хронического кальцифицирующего панкреатита: а) вирсунголитиаз; б) расширенный Вирсунгианов проток

Лечение заболевания

Для устранения псевдотуморозного панкреатита необходимо комплексное воздействие, которое включает разные методы:

1. Медикаментозное воздействие. Консервативное лечение не считается эффективным при такой патологии. Употребление лекарственных препаратов не оказывает необходимого воздействия, особенно на запущенной стадии болезни. Его следует применять на начальном этапе псевдотуморозного панкреатита (если заболевание удалось диагностировать рано). Также медикаментозное лечение помогает замедлить темп прогрессирования патологии. Наиболее часто его используют для подготовки к хирургическому вмешательству. Лекарственные препараты ослабляют симптоматику, улучшают самочувствие, за счет чего организму легче перенести операцию. При этой патологии лекарства должен назначить специалист исходя из особенностей клинической картины. Зачастую применяют обезболивающие препараты и средства, способствующие нормализации деятельности поджелудочной железы.
2. Хирургическое вмешательство. Этот путь является основным в лечении. Во время операции производится иссечение разросшихся тканей, что обеспечивает уменьшение давления на прилежащие органы. Обязательно следует провести немедленное гистологическое исследование этих тканей и при обнаружении раковых клеток устранить поврежденные участки поджелудочной железы. Если раковые клетки не обнаружены, следует убрать наиболее крупные кистозные образования и провести усечение головки ПЖ. Это снизит давление на панкреатические протоки. Операция — наиболее эффективный способ лечения, поскольку улучшения наступают почти сразу после ее проведения. Очень важно закрепить их с помощью медикаментозной терапии и народных средств.
3. Использование народных средств. Народные способы лечения применяются часто, хоть добиться результатов только с их помощью нельзя. Но в сочетании с другими терапевтическими методами они оказываются очень полезны. Среди наиболее популярных народных средств можно назвать отвары целебных растений. Они способствуют нормализации деятельности ПЖ, снятию болей, очищению организма, уменьшению воспалений.
4. Диетотерапия. Диета позволяет замедлить темп развития болезни. Исключив из рациона вредные продукты, удается уменьшить нагрузку на ЖКТ. Также сбалансированное питание позволяет пополнить запас необходимых микроэлементов, укрепив организм. При обострениях патологии иногда показано голодание, которое очищает от токсинов. После операции диетотерапия помогает ускорить выздоровление.

Организуя питание для таких пациентов, необходимо исключить следующие продукты:

Рацион следует формировать из мяса и рыбы нежирных сортов (преимущественно в отварном виде), круп, обезжиренных кисломолочных продуктов. Овощам и фруктам перед употреблением требуется термическая обработка. В качестве питья подходят морсы, компоты, травяные чаи.

Видео от эксперта о диете при панкреатите:

Профилактика и прогноз

При правильном и своевременном лечении псевдотуморозного панкреатита прогнозы благоприятные. Пациент может вести нормальную жизнь, при условии, что он уделит внимание профилактике.

1. Отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение).
2. Прием только назначенных врачом лекарств.
3. Своевременное лечение инфекционных болезней, нарушений в работе желчного пузыря.
4. Правильное питание.

Соблюдение этих рекомендаций позволит избежать рецидивов заболевания и развития осложнений. Если же игнорировать правила, болезнь может обостриться вновь.

Кроме этого, к ней может присоединиться:

• тромбоз вен;
• сахарный диабет;
• перитонит;
• желтуха;
• образование новых кист;
• перерождение кист в злокачественную опухоль.

Псевдотуморозный панкреатит является опасной патологией, чреватой угрозой развития онкологического заболевания. Поэтому важно своевременно ее обнаружить и заняться лечением.

В современной гастроэнтерологии присутствуют три различных точки акцентирования при определении и описании псевдотуморозного панкреатита (ПП). Первая указывает на хроническое воспаление поджелудочной железы (pancreas) с преимущественным поражением головки этого органа. Вторая в соответствии с названием заболевания («псевдоопухолевый» в переводе с лат.) подчеркивает увеличение железы и как непосредственное следствие этого — сдавливание протоков и близлежащих органов. Третья связывает заболевание преимущественно с развитием кист, ведущим к функциональным осложнениям со стороны желчного пузыря.

Классификация

Болезнь рассматривается как в рамках общей типологии хронического панкреатита (ХП), так и в качестве явления, наделенного специфическими признаками. Специфика сконцентрирована, в основном, на патогенетических архетипах, ассоциированных с увеличением pancreas:

• отеки (в начальной стадии хронического панкреатита, при слабо выраженном некрозе);
• кистоз (преимущественно вторичный, неврожденный);
• фиброз тканей;
• рост количества и размеров конкрементов в теле и протоках железы.

Образование кист отмечается у 30% — 50% больных. Развитие механической желтухи вследствие отека или прогрессирования фиброза происходит по различным данным в 20% — 35% случаев. Данные категории являются пересекающимися примерно на 30%.

Важно!

Симптомы заболевания

Наряду с общими характеристиками ХП (боли в животе, иррадиирующие в спину, проявления диспепсии), при псевдотуморозном панкреатите наиболее выражены следующие субъективные и объективные маркеры:

• Боль во всех панкреатических локациях, но в правом подреберье отмечается в несколько раз чаще, чем в левом.
• Тошнота, переходящая в рвоту на болевом пике.
• Запор или понос в 35% — 40% течения заболеваний.
• Механическая желтуха, сопровождающаяся пожелтением склер, пальцев, лица и (иногда) — кожи всего тела.
• Более тяжелая и затяжная клиника, чем, в среднем, при других формах ХП. Довольно быстро приводит к потере веса из-за недостаточного питания (по причине боязни вызвать приступ).

Важно: описанная симптоматика не является обязательной и узко специфичной. Схожая картина может наблюдаться при язвах желудка и 12-перстной кишки, колитах, гепатитах, гастритах и злокачественных опухолях pancreas.

Этиология

Заболевание может развиваться как следствие любой формы ХП. Его зарождению способствуют такие «классические» факторы как хронический алкоголизм, нарушение питания, лекарственные отравления, а также курение и другие причины длительного стеноза сосудов, протоков и гладкой мускулатуры. Наряду с токсико-метаболическими механизмами указываются непосредственные процессы, предвосхищающие псевдоопухоли: кистозные образования, псевдо гипертрофии, а также панкреатит ксантогранулематозного характера.

Исследования последних лет показывают преимущественную ассоциированность псевдотуморозных проявлений в pancreas с аутоиммунным панкреатитом и воспалениями инфекционного генеза, связанными с микоплазмами различных видов.

У пожилых людей встречается псевдоопухолевый панкреатит без хронического или острого воспаления поджелудочной железы в анамнезе. У них возрастная протоковая папиллярная гиперплазия может вызывать неоднородный фиброз на периферии поджелудочной железы. Фиброз, в зависимости от иммунного статуса и наличия патологий ЖКТ, способен разрастаться, переходя иногда в злокачественную форму.

Патогенез

Понимание механизмов болезни пациентом — это первый шаг не только на пути к выздоровлению, но и в становлении ответственности за собственное здоровье.

Рассмотрим современные воззрения на патогенез псевдотуморозного панкреатита.

Роль аутоиммунных процессов

Отличительной чертой патологии аутоиммунного характера является интенсивное воспаление, приводящее к клеточной инфильтрации вокруг средних и крупных междольковых протоков. Постепенно они вовлекаются в процесс. Инфильтрат полностью заполняет каналы, что способствует росту в их просвете эпителиальных тканей, создающих характерную звездообразную структуру. Стенки поражаются предуктальным фиброзом. Если склеротические изменения затрагивают и сосуды, железистая ткань теряет сопротивляемость к воспалению и деструкции.

Головка железы при псевдотуморозном панкреатите аутоиммунной природы увеличивается с вероятностью 80%. Стенки вирсунгова протока утолщаются. В сочетании с давлением pancreas на 12-перстную кишку это приводит к нарушению проходимости желчи и к холециститу. В тяжелых случаях инициируются патогенные процессы в печени.

Токсико-метаболическая природа псевдотуморозного панкреатита

Хроническое отравление этанолом или острое воспаление лекарственного характера значительно увеличивают концентрацию белка в панкреатическом соке. Аминокислотные осадки являются своеобразным клеем для кальцификации протоков. Осаждение CaCO3 в просветах под влиянием алкоголя было доказано в серии патологоанатомических исследований.

Образование камней, в свою очередь, приводит к обструкции протоков и изъязвлению эпителия его стенок. Восходящий фиброз и ацинарная дистрофия приводят к хроническому панкреатиту с образованием кист в теле железы и кальцификатов (камней, конкрементов) в протоках.

Действие происходит на фоне угнетения клеточной энергетики из-за окисления их мембран свободными радикалами, образующимися при метаболизме ядов.

Диагностика заболевания

После оценки врачом анамнеза и симптоматики подозрение в большинстве выраженных случаев падает на хронический панкреатит. Обязательным этапом комплексного обследования считается определение значений ключевых параметров биохимии. О псевдотуморозном панкреатите могут свидетельствовать:

• Повышение уровней билирубина, лейкоцитов, ферментов (трипсин, амилаза) и специфических кислот в крови.
• Динамический рост СОЭ (при сравнении двух анализов с небольшим временным промежутком).
• Превышение физиологической нормы значениями билирубина и амилазы в моче.

Рентгенологическое обследование и/или компьютерная томография с использованием контрастных жидкостей показывают увеличение pancreas и изменение ее формы. На изображениях различимы отдельные или вместе взятые морфологические признаки псевдотуморозного панкреатита. Кроме общей характеристики — увеличения органа — неоднородность и бугристость структуры говорит о фиброзе железистой части, а локальные контрасты — о наличии конкрементов.

Для изучения проходимости протоков используют малоинвазивное эндоскопическое вмешательство.

В обязательный перечень исследований входит анализ состояния желчного пузыря и его протоков.

Специфическим тестом является анализ на серологические маркеры. При аутоиммунных псевдоопухолях концентрация сыворотки IgG4 вырастает до патологического уровня.

Используется в качестве подтверждающей акции и пробная терапия стероидами. Псевдотуморозные панкреатиты на ее фоне показывают значительное уменьшение показателей воспаления и снижение болевого синдрома.

Дифференциальный диагноз

К сожалению, большинство псевдотуморозных заболеваний на запущенных стадиях крайне сложно отделить от рака поджелудочной железы.

Анализы значений онкомаркеров дают положительный ответ по злокачественным опухолям с большой вероятностью только на фоне исключения панкреатита.

Мнения онкологов и панкреатологов по показательности гистологических исследований данных биопсий зачастую расходятся. Дело в том, что при заборе пробы может быть собрано недостаточное количество материала, да и попасть иглой в небольшое скопление клеток бывает очень непросто.

В то же время, параллельное исследование УЗИ с тонкоигольной биопсией значительно увеличивают эффективность дифференцированной диагностики. Если существуют сомнения в диагнозе, проследите, чтобы ваш лечащий врач направил вас именно на это обследование.

Так как оперативные вмешательства иногда проводят по ситуативным показаниям, то окончательное выявление онкологического заболевания осуществляется уже интраоперационно. Берется достоверная проба и отправляется на срочную биопсию, результаты которой могут влиять на дальнейший ход хирургического вмешательства.

В исключении заболеваний желчного пузыря, печени, желудка и 12-перстной кишки определяющую роль играют томографические и эндоскопические исследования этих органов.

Лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

• обструкция вирсунгова протока;
• осложнения по геморрагическому типу;
• непроходимость 12-перстной кишки;
• кистоз с развитием нагноений;
• Развитие (или риск) наркотической зависимости при длительном безуспешном лечении болевого синдрома.

Кистоз оперируют обычно малоинвазивными способами.

Консервативная терапия включает в себя прием анальгетиков, спазмолитиков и ферментное замещение (чаще всего, панкреатин). Антибиотики назначают в случае необходимости.

Диета в начальной стадии заболевания предусматривает преобладание белковой пищи и среднеминерализованной воды. Оптимальной тактикой на период обострений считается голодание в течение нескольких дней (с подключением внутривенного питания). Затем постепенно вводят разваренные, перетертые каши и нежирное мясо.

Прогноз и перспективы

Псевдотуморозный панкреатит представляет собой самый сложный вариант течения хронического панкреатита. Диагностика заболевания констатирует наличие целого комплекса серьезных проблем с органами ЖКТ. На выраженной стадии заболевания без оперативного вмешательства не обойтись. Хорошая новость заключается в том, что все виды резекций и дренажей отработаны в специализированных клиниках настолько, что риск развития осложнений после манипуляций ненамного превышает таковой при обычном аппендиците. Но сохранить здоровье, все-таки, гораздо проще, чем его вернуть…

Меры по профилактике псевдотуморозного панкреатита за малым исключением совпадают с общими рекомендациям по предотвращению хронического воспаления поджелудочной железы. Это, прежде всего, отказ от крепкого алкоголя или полное исключение всех его видов (если вы уже больны). Следующие по важности факторы, которые зависят от самих людей — это умеренность в еде, соблюдение режима дня и отказ от курения.

Обратите особое внимание: учитывая актуальность аутоиммунной и инфекционной (микоплазменной) этиологии, можно посоветовать не испытывать энергетику организма на прочность. Для этого следует беречь себя от совершенно необязательных простуд, травм, затяжных депрессий и незащищенного секса.

Полезное видео: Что необходимо знать о псевдотуморозном панкреатите

канд. мед. наук, заведующая кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии, доцент Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева,

Кыргызстан, г. Бишкек

ст. науч. сотр, канд. мед. наук, научный консультант кафедры онкологии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева,

Кыргызстан, г. Бишкек

PSEUDOTUMORAL PANCREATITIS. DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

АННОТАЦИЯ

Онкологическая настороженность по отношению к больным с псевдотуморозным панкреатитом до сих пор сопровождается высокой долей гипердиагностики и зачастую является причиной завышенных показаний к хирургическому лечению. Нами приведено клиническое наблюдение, указывающее на трудности дифференциальной диагностики псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелу­дочной железы. Отражена актуальность данной проблемы. Мы выделили некоторые клинические, лабораторные, соно-и рентгенологические особенности течения псевдотуморозного хронического панкреатита.

Ключевые слова: псевдотуморозный панкреатит, гиперпласти­ческий хронический панкреатит, рак головки поджелудочной железы

В диагностической практике дооперационных исследований поджелудочной железы локальная гипертрофия и фиброз железистых структур, возникающих на фоне хронического панкреатита, трактуются врачами как доброкачественное или злокачественное новообразование. В то же время как псевдотуморозный панкреатит в большинстве случаев имеет те же признаки локальной гипертрофии с кистозно-воспалительной трансформацией поджелудочной железы, но диагности­руется зачастую только после морфологического обследования на послеоперационном этапе, особенно если поражению подвергается головка железы, сопровождающаяся механической желтухой и подпеченочной гипертензией [4, 5, 11, 13]. В клинической практике врачей-онкологов одной из ведущих проблем является вопрос о дифференциальной диагностике псевдотуморозного хронического панкреатита со злокачественным поражением [3, 4, 5, 6, 7, 11, 13].

Трудности возникают в связи с: идентичностью клинических симптомов данных заболеваний боль, желтуха и похудение (классическая триада) [4,5,14]; ошибочной интерпретацией начальных изменений в поджелудочной железе полученных при УЗИ, РКТ, МРТ [7, 9, 11, 12, 13]; отсутствием специфических лабораторных показателей, специфичных для рака головки и воспаления поджелудочной железы [7, 3]. Клинико-лабораторные, инструментальные дооперационные и даже интраопера­ционные морфологические данные [3, 4, 5, 6, 11, 13] не всегда позволяют точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы, а ошибки диагностики могут привести к неадекватной тактике хирургического лечения больного [11, 13]. По данным зарубежной литературы у 9,6 % больных с опухолями поджелудочной железы, подвергшихся панкреатикодуоденэктомии, гистологическое исследо­вание показывает доброкачественные опухоли [11, 13], в связи, с чем некоторые авторы, при выявлении дисплазий в срезе поджелудочной железы, рекомендуют воздерживаться от панкреатэктомии в связи с ее выраженными метаболическими последствиями и возможностью благоприятного течения процесса [8].

Учитывая неспецифическую клиническую картину хронического панкреатита, ведущая роль в диагностике псевдотуморозного панкреатита принадлежит инструментальным методам. Ведущая и первостепенная роль принадлежит трансабдоминальному ультразвуко­вому исследованию, КТ и МРТ, позволяющим выявить объемные процессы в железе, изменения желчных и панкреатических протоков, объем распространения псевдо/опухоли. Однако в доступной нам литературе мы не нашли достоверных показателей чувствительности, специфичности и информативности вышеперечисленных методов, касающихся псевдотуморозного панкреатита, поскольку большинство литературных источников, посвященных псевдотуморозному панкреатиту, содержит ретроспективное описание ограниченного числа клинических наблюдений [6, 7, 9, 14].

Так для улучшения дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и головчатого хронического панкреатита некоторые авторы предлагают проводить чрескожную пункционную биопсию псевдо/опухолей поджелудочной железы [3]. Однако Виноградов В.В. и соавт. [1] считают, что следует воздерживаться от выполнения чрескожной прицельной пункционной биопсии патологи­ческих очагов в поджелудочной железе, в связи с опасностью развития осложнений и высоким процентом ложных результатов (до 35 %). Другие авторы считают, что данная процедура нецелесообразна, так как отсутствие в цитологическом материале атипичных клеток досто­верно не исключает неопластический процесс, поскольку существуют ситуации, когда рак головки поджелудочной железы и хронический панкреатит сосуществуют одновременно у одного пациента [14]. При раке ПЖ развивается вторичный хронический панкреатит, так и на фоне грубых воспалительных изменений при парапанкреатите возможна малигнизация. Судить о первоисточнике патологического процесса при этом затруднительно. Третьи же авторы предлагают применять интраоперационное УЗИ поджелудочной железы у пациентов, которым показано хирургическое лечение, производить многократные аспирационные пункционные биопсии из различных участков подо­зрительных на опухоль со срочными цитологическими и гисто­логическими исследованиями с целью окончательного определения природы поражения поджелудочной железы [7]. По данным четвертых авторов, метод эндосонографии имеет положительные стороны, уточняющий данные о наличии мельчайших конкрементов, кист, их локализации, состоянии парапанкреатической клетчатки, морфологи­ческой оценки стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, стенки холедоха, сосудов [6, 9, 14]. В ходе исследования возможно выполнение тонкоигольной пункции солидного и кистозного компонента. Однако авторами отмечено, что специфичность эндоскопического ультразвука для диагностики малого рака на фоне хронического панкреатита низкая, метод может пропустить злокачественную опухоль на фоне псевдотуморального хронического панкреатита [6, 9, 14].

Среди лабораторных методов диагностики рака поджелудочной железы практическое значение имеют радиоимуннохимические тесты, однако, данные об их эффективности разрозненные и неоднозначные. Черепанова О.Н. отмечает, что при раке головки поджелудочной железы наиболее информативными лабораторными показателями являются онкомаркеры CD 16 и СА 19-9 (чувствительность до 88,6 % и 90,9 % соответственно), тогда как при хроническом панкреатите данные онкомаркеры остаются в пределах допустимых норм [3].

Тактика лечения больных с патологией поджелудочной железы, конечно же, зависит от результатов дифференциальной диагностики, распространенности морфологических изменений в поджелудочной железе и соматического состояния больных. Так при подтвержденном раке головки поджелудочной железы тактика лечения определяется стадией опухолевого процесса, которую характеризуют её размер, прорастание в соседние анатомические структуры, в частности, в магистральные сосуды (воротную, брыжеечные вену, чревный ствол), вовлечение регионарных лимфатических узлов и отдалённое метаста­зирование [2, 15]. При псевдотуморозном панкреатите, до настоящего времени, не сформированы единые подходы в выборе метода хирурги­ческого лечения. Многие авторы продолжают выполнять при данной патологии те же операции, что и при раке головки поджелудочной железы, в частности панкреатодуоденальную резекцию. Вместе с тем эта операция сопровождается снижением качества жизни более чем у 50 % пациентов из-за серьезных внешне-и внутрисекреторных нару­шений [1, 2]. Изолированные дренирующие операции, в большинстве случаев, оказываются малоэффективными [15]. В последние годы появились работы, указывающие на целесообразность сочетания дренирующих и органосохраняющих операций при головчатом хроническом панкреатите [15]. Тем не менее, хирургическая тактика во многом зависит от опыта хирурга онколога, гистолога и их тесного взаимодействия, так как недостаточное их сотрудничество во время операций по поводу опухолей железы и псевдоопухолевого процесса приводит к неадекватному хирургическому вмешательству. По данным зарубежной литературы у 9,6 % больных с опухолями поджелудочной железы, подвергшихся панкреатикодуоденэктомии, гистологическое исследование показывает доброкачественные опухоли, в связи с чем, некоторые авторы, рекомендуют воздерживаться от панкреатэктомии при выявлении дисплазий в срезе поджелудочной железы, в связи с ее выраженными метаболическими последствиями и возможностью благоприятного течения процесса [8].

Все вышеизложенные проблемы очень часто встречаются в клини­ческой практике. Мы предоставляем пример нашего клинического наблюдения.

Пациент Б., 1975 г. р. в 2016 году обратился в Национальный Центр Онкологии при Министерстве здравоохранения Кыргызской республики с жалобами на желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение мочи, общую слабость. При обследовании (УЗИ и РКТ органов брюшной полости) было выявлено образование в головке поджелудочной железы 83,1х77,6 мм с четкими бугристыми контурами, с кистозными дегенеративными полостями до 35,6 мм и очагами диффузной кальцификации, уплотнение и тяжистость парапанкреатической клетчатки вокруг головки поджелу­дочной железы. В толще тела и хвоста поджелудочной железы – множественные кальцификаты. Были выявлены признаки биллиарной гипертензии: увеличение желчного пузыря, расширение внутри­печеночных желчных протоков до 3,4 мм, значительное расширение общего желчного и панкреатического протоков до 15,0 и 8,0 мм соответственно (Рис. 1).

Рисунок 1. РКТ органов брюшной полости больного Б. 38 лет

Произведена чрезкожная прицельная пункционная биопсия опухоли головки поджелудочной железы под УЗИ контролем.

При цитологическом исследовании полученного материала злокачественного роста обнаружено не было.

При поступлении в биохимических показателях крови не отме­чалось резких изменений: общий белок – 77 г/л, общий билирубин – 46 мкм/л, прямой билирубин – 36 мкм/л, непрямой билирубин – 10 мкм/л, сахар крови – 3,8 ммоль/л. Онкомаркеры были в пределах допустимых норм: СА 19-9 – 4,8 Ед/мл, РЭА – 4,6 Ед/мл.

Больному был выставлен предварительный диагноз: рак головки поджелудочной железы Т3NxM0 без морфологического подтверждения, механическая желтуха.

01.11.2016 на I этапе хирургического лечения, с целью разре­шения механической желтухи, была произведена холецистостомия. Интраперационно получено 200 мл бесцветной прозрачной желчи. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась гепатопротекторная, инфузионная, общеукрепляющая и симптома­тическая терапия. Желчь приобрела ярко желтый цвет. За сутки выделялось до 200 мл.

При фистулохолангиографии (Рис. 2) было выявлено расширение общего желчного протока в проксимальном отделе до 1,5 см, дистальный отдел резко сужен, за счет сдавления из вне. Внутрипеченочные протоки не изменены. Контрастированная 12-перстная кишки также сдавлена из вне.

Рисунок 2. Фистулохолангиограмма больного Б., 38 лет

Через 2 недели больному было произведено хирургическое лечение. При ревизии поджелудочная железа на всем протяжении была увеличена, уплотнена, с участками кальцификации. В головке поджелудочной железы обнаружена плотная неподвижная (вколоченная), розово-серого цвета опухоль до 9,0 см, неоднородной структуры за счет наличия очагов кистозной дегенерации и кальцинатов в ее толще. Опухоль оттесняла 12-перстную кишку вправо, инфильтрируя ее стенку. Брыжейка поперечной ободочной кишки, парапанкреатическая клетчатка, малый сальник и гепатодуоденальная связка были инфильтрированы. Полноценно произвести ревизию магистральных сосудов (воротной вены, верхних брыжеечных сосудов) не представлялось возможным. Опухоль признана нерезектабельной, в связи с чем были сформированы холецисто-ентеро-, гастро-ентеро-, и ентеро-ентероанастомозы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование интраоперационного биопсийного материала показало: пролифераты клеток без признаков атипии.

Дополнительное лечение не назначалось в связи с отсутствием морфологического подтверждения о злокачественной природе образо­вания головки поджелудочной железы. Больному было рекомендовано находится под наблюдением у онколога по месту жительства.

Через год, при контрольном обследовании пациента в нашем центре по данным УЗИ и РКТ органов брюшной полости была отмечена положительная динамика течения заболевания. Опухоль головки поджелудочной железы уменьшилась в размерах до 50,0 х 39,1 мм (почти в 2 раза) с уменьшением размеров и количества полостей кистозной дегенерации, общий желчный и панкреатический протоки сократились до 6,7 и 5,9 мм соответственно (почти в 1,5 раза). Клинико-лабораторные показатели были в пределах норм. На этом основании, учитывая продолжительность течения заболевания, регресс туморозного процесса, общее удовлетворительное состояние пациента, нами был выставлен следующий клинический диагноз: Псевдотуморозный хронический панкреатит, состояние после хирургического лечения в 2016 г.

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о сложности дооперационной и интраоперационной дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы, так как имелись сходные клинические, эхографические, рентгенологи­ческие и макроскопические признаки. В нашем клиническом случае псевдотуморозный процесс был расценен как злокачественная опухоль головки поджелудочной железы на основании большого объема опухоли, инфильтрации и инвазии ее в окружающие органы и магистральные сосуды забрюшинного пространства, несмотря на результаты интраопе­рационного гистологического исследования. 100 % исключить диагноз рак головки поджелудочной железы удалось только через год после лечения на основании регрессирующего течения опухолевого процесса (по данным инструментальных и лабораторных исследований) и удовлетворительного соматического состояния больного.

При анализе данного клинического случая нами отмечены некоторые особенности клинико-лабораторной, сонографической и рентгенологической картин псевдотуморозного хронического панкреатита, отличающие его от рака головки поджелудочной железы: молодой возраст пациентов (в нашем случае 38 лет), чаще диагности­руется у мужчин, злоупотребляющих алкоголем. Желтуха имеет регрессирующий характер течения, с умеренным повышением общего билирубина и его фракций. Несоответствие больших размеров опухоли головки поджелудочной железы и клинико-лабораторной картины механической желтухи. Онкомаркеры остаются в пределах нормы. При УЗИ РКТ и МРТ обнаруживается диффузная неоднородность и наличие множественных кальцинатов во всех отделах поджелудочной железы, структура псевдоопухоли головки поджелудочной железы неоднородна за счет наличия кистозных деструктивных очагов и кальцификатов. Отсутствие цитологического и гистологического под­тверждения злокачественного роста опухоли головки поджелудочной железы.