Протез после ампутации ноги выше колена

Содержание

• 1 Показания к ампутации
• 2 Диабетическая гангрена
  • 2.1 Атеросклеротическая гангрена
  • 2.2 Облитерирующий тромбангиит
  • 2.3 Острая ишемия при тромбозе и эмболии артерий
• 3 Классификация ампутаций
• 4 Способы рассечения мягких тканей
• 5 Подготовка к ампутации
• 6 Ход операции
• 7 Реабилитационный период
  • 7.1 Медикаментозная поддержка
  • 7.2 Формирование культи
  • 7.3 Лечебная физкультура
  • 7.4 Социальная и трудовая реабилитация
  • 7.5 Протезирование
• 8 Возможные осложнения
• 9 Можно ли пользоваться протезом сразу после ампутации?

а) Показания для ампутации ноги выше колена. Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей.
— Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны, раневая инфекция
— Дисфункция мочевого пузыря
— Пролежни (крестец, контралатеральная пятка)
— Боли в культе/фантомные боли
— Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки. Больная конечность должна быть доступна по всей окружности.

е) Оперативный доступ. Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.

ж) Этапы операции:
— а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
— Разрез кожи для ампутации выше колена
— Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
— Рассечение мышечного футляра
— Перевязка сосудов и нервов
— Пересечение бедренной кости
— Гемостаз и блокада нерва
— Медиолатеральное закрытие мышцами
— Переднезаднее закрытие мышцами
— Швы фасции и дренаж
— Швы кожи без натяжени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами.
— Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы.
— Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале — дорзальнее артерии.
— Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии.
— Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва.
— Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей; пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы.
— Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия.
— Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи.
— Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.

и) Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена:
— Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра.
— Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день.
— Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
— Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации ноги выше колена:
1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
2. Разрез кожи для ампутации выше колена
3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена
5. Перевязка сосудов и нервов
6. Пересечение бедренной кости
7. Гемостаз и блокада нерва
8. Медиолатеральное закрытие мышцами
9. Переднезаднее закрытие мышцами
10. Швы фасции и дренаж
11. Швы кожи без натяжения

1а. Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная).
1б. Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.

2. Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.

3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренноподколенном канале.

4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.

5. Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.

6. Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.

7. Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.

8. Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.

9. Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.

10. Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.

11. Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.

Ампутация ноги выше колена – удаление больной конечности или ее части путем отрезания. Осуществляется операция в том случае, если произошло серьезное повреждение сосудов, наблюдаются явные признаки гангрены и человеку грозит смертельная опасность. Назначается подобная процедура при неэффективности альтернативного медикаментозного лечения.

Показания к ампутации

Среди показаний, согласно которым конечность ампутируют, выделяют:

• некроз тканей вследствие нарушения циркуляции крови в области нижних конечностей;
• нагноение раны, сопровождаемое выделением неприятного запаха;
• отрыв ноги вследствие получения травмы;
• пережатие кровеносных сосудов ввиду превышения времени наложения жгута;
• газовая гангрена (инфицирование организма по причине размножения и роста патологической флоры);
• разрывы вен и артерий, сопряженные с обильной кровопотерей.

Показана ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте, а также детям до одного года.

Среди второй группы причин наиболее частыми являются:

• попадание инфекции через открытые раневые поверхности;
• хронические воспаления (костный туберкулез, остеомиелит);
• онкологические новообразования злокачественного характера;
• деструктивные процессы в костях;
• прогрессирующие язвенные проявления.

При несвоевременно проведенной ампутации прогноз для пациента неутешительный: дальнейшее развитие патологии способно привести к сепсису и летальному исходу.

Диабетическая гангрена

При наличии у пациента сахарного диабета существует риск ампутации пальца ноги или всей конечности. Связано это с тем, что во время заболевания сильно страдает кожа стоп. Она трескается, через микроскопические повреждения в организм проникают патогенные микроорганизмы, происходит заражение крови. Развивается патология на фоне сниженной чувствительности кожи ступней.

Ампутация ноги при сахарном диабете обусловлена развитием гангрены, которое происходит на фоне нарушенного метаболизма и отмирания клеточных структур.

Факторами, способствующими появлению гангрены у больных диабетом, становятся:

• замедленный процесс восстановления клеток;
• поражение нервных окончаний (полинейропатия);
• костные аномалии;
• слабая иммунная система, синдром иммунодефицита;
• превышенная масса тела;
• злоупотребление спиртными напитками, курение;
• тесные, некорректно подобранные туфли или ботинки.

Виды диабетической гангрены:

• нейропатический – связан с нарушениями в нервной ткани;
• ангиопатический – обусловлен сосудистыми аномалиями;
• остеопатический – разрушению подвергается опорно-двигательный аппарат;
• смешенный – сочетает в себе признаки нескольких типов.

В зависимости от наличия клинических проявлений определяют гангрену:

1. Сухую. Внутреннее пространство сосудов сужается медленно. Начинается заболевание с пальцев ног.
2. Влажную. Подключается инфекция. Болезнь развивается быстро, характеризуется острым течением, сопровождается сильной интоксикацией.

Атеросклеротическая гангрена

Обусловлена атеросклерозом, характеризуется уменьшением сосудистого просвета или полным его отсутствием. Ввиду этого нарушается кровоснабжение определенных тканей, происходит их отмирание.

• снижение температуры, почему и возникает чувство холода в ногах;
• посинение кожных покровов;
• образование видимой демаркационной черты, которая отделяет здоровую ткань от пораженной;
• боль и отечность в больной конечности;
• отсутствие пульса в подколенном сосуде.

При возникновении первых сигналов недуга важно своевременно начать прием антибиотиков: это поможет предупредить подключение вторичного инфицирования.

Признаки наступившего заражения крови (сепсиса):

• пониженное артериальное давление;
• учащенное сердцебиение;
• лихорадка;
• спутанное сознание;
• кожные высыпания;
• болевые ощущения в суставах;
• бледность кожи.

При тяжелом течении может назначаться ампутация пальца ноги или всей конечности (в зависимости от области поражения).

Облитерирующий тромбангиит

Заболевание, при котором поражаются мелкие и средние артериальные и венозные сосуды. Проявляется в болезненности, общей усталости, потере чувствительности, судорогах. Сопровождается развивающейся гангреной.

• инфекционные поражения;
• переохлаждения;
• частые травмирования;
• неустойчивые психические состояния, стрессы;
• аллергические проявления;
• интоксикация.

Типы облитерирующего тромбангиита:

В первом случае страдают сосуды ног, во втором и третьем выявляются общие симптомы недуга.

• болезненными ощущениями, которые возникают даже в состоянии покоя;
  язвами;
• нарушениями трофики;
• исчезновением пульсации в сосудах ног;
• омертвением тканей в области пальцев, гангреной.

Острая ишемия при тромбозе и эмболии артерий

Эмболия характеризуется перемещением образованного в патологическом сосуде тромба и поражением здорового. Состояние острой ишемии связано с резким нарушением кровообращения, патологическим функционированием больного органа. Сопровождается чувством одеревенения в ногах, мышечным параличом, отсутствием пульсации, затем наступает мышечное окоченение, теряется подвижность суставов.

Классификация ампутаций

Исходя из существующих показаний, ампутация конечностей бывает:

• первичной (обязательна при сухой и влажной гангрене);
• вторичной (осуществляется в том случае, если проводимая медикаментозная терапия не приносит облегчения состояния пациента);
• повторной (реампутация) – делается на уже оперированной конечности при условии дальнейшего прогрессирования болезни или появления осложнений.

• малые – удаляются ступни и кисти;
• большие – отрезание конечности осуществляется на уровне бедра или голени, плеча или предплечья;
• ранние – проводятся вначале послеоперационного периода ввиду образования нагноений в области раны, развития тяжелых осложнений;
• поздние – обусловлены длительным незаживанием культи, появлением в ней некротических изменений;
• одно- и двухэтапные (в зависимости от того, во сколько этапов проводится хирургическое вмешательство).

Нельзя назначать ампутацию, если у пациента наблюдается агония.

Способы рассечения мягких тканей

Выделяют варианты ампутации:

1. Круговой – отрезание конечности производится перпендикулярно длине кости.
2. Лоскутный – после операции культя снизу закрывается оставшимися кожными лоскутами. Существует методика одно- или двухлоскутной ампутации.
3. Овальный – плоскость сечения расположена не под прямым углом, а наискосок. Ввиду этого есть возможность закрыть усеченную кость избытком имеющихся мягких тканей. Способ является самым распространенным.

Если требуется срочная ампутация и от оперативности ее проведения зависит жизнь пациента, то прибегают к гильотинированию (моментальному отсечению) конечности.

Подготовка к ампутации

Подготовительный этап подразумевает осуществление визуального осмотра пациента, на котором врач определяет необходимый уровень ампутации, проводит обезболивание поврежденной ноги. Осуществляется оно посредством применения местной или общей анестезии. Недостаток наркоза может спровоцировать наступление болевого шока и ухудшить состояние пациента.

Ход операции

Хирургическое вмешательство с целью усечения ноги выше колена подразумевает соблюдение общих принципов ампутации конечности:

• рассечение мышц;
• распиливание кости, обработка надкостницы;
• перевязка вен и артерий, нервов.

После того, как сосуды и нервы будут обработаны, культю зашивают.

Реабилитационный период

Грамотно проведенная реабилитация позволит избежать осложнений, которые способны возникать после операции.

Восстановительный период подразумевает осуществление правильного ухода за культей и включает в себя:

• поддержание нормального состояния послеоперационного шва;
• массаж культи, способствующий снижению излишней чувствительности;
• ежедневное мытье теплой водой с мылом, контрастный душ;
• регулярное выполнение физических упражнений, направленных на возобновление нормального функционирования сохраненной мускулатуры;
• прохождение физиопроцедур, курса массажа;
• социальную адаптацию человека;
• установку протеза.

Чтобы смягчить кожу в области послеоперационного рубца, рекомендуют смазывать ее увлажняющим кремом. С позволения врача можно пользоваться народными методами.

Медикаментозная поддержка

Прием лекарственных препаратов необходим для купирования болезненности после операции (фантомные боли, реальное ощущение утраченной ноги), отека, воспаления, зуда.

С целью избавления от негативных послеоперационных симптомов больному назначаются:

1. Нестероидные противовоспалительные лекарства («Мелоксикам», «Диклофенак», «Кеторолак»).
2. Антидепрессанты. Их применение связано с подавленным психоэмоциональным состоянием пациента.
3. Антибиотики – принимаются в случае подключения инфекции.

Уменьшить боль помогут массаж, физиотерапевтические процедуры, гимнастика.

Формирование культи

Процесс формирования культи предусматривает:

• антисептическую обработку раны;
• накладывание повязок.

Для предупреждения повторного инфицирования больным рекомендуют правильно ухаживать за культей, пользоваться специальными присыпками или кремами. Предотвратить отек тканей можно, если накладывать на ампутированную конечность бандаж, эластичный бинт. Хороший противоотечный эффект производит лимфодренажный массаж.

Лечебная физкультура

Выполнение специального комплекса гимнастических упражнений направлено на возобновление движений ног, укрепление мышечного аппарата, что позволит в дальнейшем успешно использовать протез.

Людям, перенесшим ампутацию ноги, рекомендуют делать следующие упражнения:

• лечь на живот, приподнять ноги, разводить и сводить их вместе (необходимо максимально высоко поднимать культю вверх);
• лечь на спину, согнуть здоровую конечность в коленном суставе, упереться стопой в пол, больную поднимать до уровня колена.

Все движения следует совершать осторожно. Заниматься нужно регулярно, постепенно увеличивая нагрузку.

Социальная и трудовая реабилитация

Человеку, перенесшему ампутацию ноги, присваивается группа инвалидности вследствие ограничения его физических возможностей, назначается выплата пенсии. Для того чтобы пребывание его в обществе стало более комфортным, требуется максимально возможное восстановление его социальной и трудовой активности. Это позволит адаптировать больного к повседневной жизни.

Протезирование

Процедура предполагает замену ампутированной конечности искусственным протезом.

После ампутации ноги выше коленного сустава используются протезирующие устройства:

• с присутствием коленного модуля (позволяют свободно сгибать ногу);
• заменяющие всю конечность, оснащенные корсетным крепежом (если отсутствует культя).

Часто используются микропроцессорные протезы, которые приводятся в движение нервно-мышечными импульсами, проходящими в культе.

Благодаря протезированию многие инвалиды полноценно живут и продолжают трудовую деятельность на работе с облегченными условиями труда.

Возможные осложнения

Процедура иссечения травмированной ноги является сложной и связана с риском развития многих послеоперационных осложнений. Таковыми становятся:

• медленное заживление культи;
• занесение инфекции, обусловленное неправильным уходом, нарушением принципов асептики;
• отмирание тканей в области раны, необходимость повторного иссечения;
• фантомные боли;
• сильная отечность, препятствующая ношению протеза;
• нарушения строения и функционирования тазобедренного сустава;
• закупорка крупных сосудов кровяными сгустками (тромбоз);
• обильные кровотечения;
• плохая переносимость анестезирующего вещества, возникновение аллергических реакций.

Учет имеющихся для пациента рисков и их грамотное предупреждение поможет снизить вероятность появления нежелательных последствий в послеоперационном периоде. В противном случае осуществляется реампутация.

Ампутация ноги – крайняя мера, к которой прибегают в случае, если медикаментозная терапия бессильна и пациент подвергается смертельной опасности. Процедура позволяет сохранить человеку жизнь, но является очень травматичной для его психики. Чтобы восстановление пациента после операции было максимально эффективным, требуется оказать ему своевременную и качественную психологическую помощь, направленную на принятие своего нынешнего физического состояния, коррекцию сложившихся жизненных целей, установок и ценностей. Благодаря психологической поддержке можно восстановить психоэмоциональный фон больного человека.

Все более совершенные протезы ног сегодня бывают всех размеров и конфигураций, с различными аксессуарами, о которых их владельцы порой ведут восторженные(и мало понятные другим) дискуссии.

Вот пять малоизвестных фактов о протезах ног, услышанные от тех, кто «в теме».

Можно ли пользоваться протезом сразу после ампутации?

После ампутации остаток конечности (или культя, как чаще говорят пациенты после ампутации) имеет повышенную чувствительность. Врачи и физиотерапевты советуют пациентам как можно скорее подниматься с кровати и начинать ходить, чтобы развивать мышцы и предотвращать отеки.

Для этого пациенты пробуют ходить на своей первой искусственной ноге — надувном протезе, который выдерживает лишь часть массы тела.

Остаток конечности вставляют в устройство с внутренней полостью, куда потом накачивают воздух, который и удерживает культю на месте.

С этим устройством (вместе с палками) те, кто недавно потерял конечность, делают свои первые шаги, чтобы почувствовать, что такое протез.

Устройство известное под названием «пневматическое постампутационное средство передвижения», и пациенты часто удивляются, когда видят его впервые: на вид оно очень старомодно, будто со времен Первой мировой войны.

Могут ли владельцы протезов носить высокие каблуки?
Да, но любителям высоких каблуков понадобятся специальные протезы с функцией изменения положения ступни.
Обувь на каблуках не так просто носить и здоровым — спросите моделей, которые дефилируют по подиуму. Поэтому неудивительно, что протезы с каблуками — комбинация не для слабых духом.
При хождении на каблуках центр тяжести смещается вперед, и контролировать свое шествие на протезах может быть трудно. Необходимо устойчивое равновесие туловища, которого особенно трудно достичь, если протезированы обе ноги.

Протез американской актрисы и модели Эйми Маллинз, которая потеряла обе ноги ниже колена, для высоких каблуков

Как надеть узкую модельную туфельку на высоком каблуке на ногу, которая не сгибается? Никак — поэтому на протезе есть кнопка, обычно на внутренней стороне лодыжки, которая помогает изменять положение ступни. Пока ее держишь, лодыжка разгибается, а когда отпускаешь — фиксируется в таком положении. Обладательницы протезов говорят, что приучились мгновенно одевать любую обувь.
В целом все разделяют мнение, что ходить на «шпильках» сложно и лучше выбирать устойчивую обувь, например, на платформе.
Необходимо ли снимать протезы, принимая душ?
Многие детали протезов ног чувствительны к влаге. Поэтому большинство людей снимают их, когда принимают душ. Кроме того, что протезы не рекомендуется мочить, еще и очень важно держать культи в чистоте.
Впрочем, некоторые любят плавать или заниматься водными видами спорта, не снимая протезы. Это может быть как из практических соображений — например, чтобы легче было зайти в бассейн или море, — так и по эстетическим, так как некоторые чувствуют себя неловко без протезов.

У этой проблемы есть решение: во-первых, это водонепроницаемые чехлы, одеваются на протез и защищают его. Во-вторых, существуют также и специальные модели протезов, которые более подходят для купаний.
Если же человек желает плавать с протезом в «косметической оболочке», т.е. с похожим на настоящую ногу, — это возможно, но в такие протезы набирается вода. Тогда сзади протеза делается небольшое отверстие, чтобы вода вытекала оттуда.
Позволяют ли протезы ходить по лестнице?

Ступня в протезе соединена с голенью под прямым углом — примерно такой угол будет, если вы напряжете мышцы ступни. Поэтому спускаться вниз по лестнице бывает сложно и даже больно, ведь можно забить уцелевшую остальные конечности. При спусках и подъемах тело человека выпадает вперед, а протез — назад, а значит, надо прилагать максимум усилий, чтобы переносить вес на переднюю часть ступни. Поскольку это влияет на центр тяжести, некоторым владельцам протезов бывает непросто удержать равновесие.
Сейчас в разработке находятся роботизированные голеностопные суставы, которые позволят более естественно двигать ступней со стороны в сторону, а также вверх-вниз.
Куда деваются старые протезы?
Люди с ампутированными конечностями часто собирают целую «коллекцию» старых протезов и порой не знают, что с ними делать. Протезы изнашиваются или устаревают и в конце концов оказываются в глубине шкафа или кладовой.
Некоторые делают из своих старых протезов полезные вещи — в частности, мы слышали о лампах и журнальные столики. Другие же выбрасывают их в мусор, даже не зная, что существует возможность их повторной переработки.
Старые протезы можно сдать в центр протезирования: детали хорошо сохранились, нередко можно использовать повторно. Кроме того, существуют благотворительные организации, принимающие старые протезы и передают пациентам из других стран, которые не могут позволить себе приобрести новые. Конечно, эти протезы дезинфицируют и подгоняют под размер новых владельцев.
В Великобритании использованы протезы классифицируются как «биологически опасные» и не подлежат повторному использованию на территории ЕС.

Страница группы Нажать Ouch в сети Facebook, подпишитесь на их сообщения в сети Twitter — Нажать BBCOuch, а также слушайте их Нажать программы, которые выходят ежемесячно.