Бариатрическая хирургия клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Бариатрическая хирургия (от др.–греч. βάρος – вес, тяжесть и ἰατρεία – лечение) представляет собой самостоятельную отрасль медицины, направленную на снижение веса с помощью различных оперативных вмешательств на пищеварительном тракте.

Бариатрическая хирургия (хирургия ожирения, метаболическая хирургия) является едва ли не самым обсуждаемым и актуальным направлением в малоинвазивной хирургии и эндоскопии. Это не удивительно, ведь распространение ожирения и сахарного диабета 2 типа в России, как и в других странах мира, приобретает масштабы пандемии.

По данным Роспотребнадзора уровень ожирения достиг своего пятилетнего максимума в 2016 году и продолжает расти.

Высокая эффективность бариатрических операций в лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа хорошо доказана.

Они включены в стандарты Международной федерации диабета (IDF) и в клинические рекомендации оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом в России.

Несмотря на это, хирургические методики борьбы с ожирением в России применяются крайне редко, и дело не только в высокой себестоимости операций, но и, к сожалению, недостаточной информированности медицинского сообщества.

Общество бариатрических хирургов занимается не только просветительской работой, но и проводит традиционные обучающие семинары по бариатрической хирургии, которые являются базовым курсом для практикующих хирургов, эндоскопистов, а так же анестезиологов.

Курсы проводят ведущие специалисты в области бариатрической хирургии, в лекции и включены самые современные данные и технологии. Курсанты имеют возможность задавать вопросы, консультироваться и обмениваться опытом со специалистами со всей страны.

Техническое оснащение позволяет включать в учебный процесс прямые трансляции операций непосредственно из операционной, а так же осваивать высокотехнологичные методики оперирования.

По окончании обучения участники семинара получают сертификат, и его наличие обеспечивает юридическое основание при оценке качества оказания медицинской помощи бариатрическим пациентам. Также курсанты получают лекционные материалы на электронных носителях и юридические документы для бариатрических пациентов.

Приглашаем всех заинтересованных специалистов.

Актуальная информация о регистрации и местах проведения регулярно размещается на сайте Общества бариатрических хирургов, а также включается в рассылки для подписчиков сайта.

Ближайший семинар «Хирургия ожирения и метаболических нарушений» состоится 20-24 мая 2019 г. в Санкт-Петербурге и 7-11 октября 2019 года в Москве.

Бариатрическая хирургия в лечении морбидного ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома

Россия занимает одно из первых мест в списке стран, жители которых страдают от ожирения.

По заключению Всемирной организации здравоохранения, ожирение – это «неинфекционная эпидемия XXI века». Четверть населения нашей страны страдают от избыточного веса, при этом у каждого третьего из них – имеется патологическое (морбидное) ожирение, в сочетании с различными сопутствующими заболеваниями, входящими в группу «метаболического синдрома». Таким образом, морбидное ожирение – это ожирение 3 степени и выше, которое сопровождается развитием серьезных заболеваний.

Такие заболевания, как сахарный диабет II типа, артериальная гипертония, синдром ночного апноэ, заболевания суставов, позвоночника, подагра и целый ряд других болезней значительно чаще выявляются у пациентов с выраженным ожирением, чем без него. Прогрессирование этих заболеваний с возрастом, на фоне избыточного веса, постепенно приводит к инвалидизации и значительно повышает риск преждевременной смерти. Своевременное лечение этих проявлений метаболического синдрома на фоне морбюидного ожирения – является первостепенной задачей.

Несмотря на большое разнообразие предлагаемых консервативных способов снижения избыточной массы тела, консервативное лечение ожирения мало эффективно. Соблюдение строгой диеты обязательно приведёт к снижению веса. Но при прекращении лечения вес необратимо набирается снова, а с ним – возвращаются и все сопутствующие заболевания. Исследованиями последних лет было доказано, что после интенсивного похудения, удержать вес “в рамках” удаётся не более 5% пациентов.

На сегодняшний день наиболее эффективным и надежным методом лечения морбидного ожирения считается бариатрическая хирургия. Операции, направленные на ограничение количества потребляемой пищи и на уменьшение её всасывания в кишке, приводят к выраженному и устойчивому снижению веса, а также к компенсации большинства сопутствующих заболеваний, улучшению качества жизни и увеличению её продолжительности. Эффект бариатрических операций сохраняется пожизненно, как правило, не требует соблюдения строгой диеты и приводит к значительному улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. При сравнительном анализе бариатрической хирургии и консервативных методов снижения веса, хирургическое лечение морбидного ожирения является намного более эффективным методом лечения.

Развитие бариатрической хирургии. Операции по поводу ожирения известны в медицине с 1966 года, когда впервые в США было выполнено гастрошунтирование. Последние

25 лет предложены и активно применяются другие виды бариатрических операций (установка желудочного баллона, билиопанкреатическое шунтирование, бандажирование и рукавная резекция желудка). В настоящее время количество выполняемых в мире хирургических операций в год по поводу ожирения составляет более 300 000 в год. Накоплено уже достаточно большое количество данных о высокой эффективности бариатрических операций в отдалённом периоде.

Эффективность снижения веса после операции зависит, в первую очередь, от вида выполненной операции. Процент потери избыточной массы тела колеблется от 55% до 95%, а эффект операции проявляется в течение 1-1,5 лет, пока продолжает снижаться вес. Затем вес стабилизируется и остаётся таким на протяжении всей жизни. Накопленный в хирургии опыт результатов бариатрических операций позволяет с высокой вероятностью прогнозировать достаточно точный процент снижения избыточной массы тела после хирургического лечения.

Первоначальная цель бариатрических операций заключалась в снижении избыточного веса. Со временем стало известно и об эффективном излечении от сахарного диабета II типа, что наблюдалось у большинства пациентов на фоне снижения веса после операции. Большинство из эффектов операции при различных проявлениях метаболического синдрома наступают уже в первый месяц после операции. Другими словами, пациент ещё не успевает похудеть, а явления сахарного диабета, гиперхолестеринемия и другие эффекты уже наступают.

Американская ассоциация диабета (ADA) в 2009 году включила эти операции в стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующим ожирением, и операции в США оплачиваются страховыми компаниями. В ряде стран Европы (Италия, Франция, Великобритания) и некоторых других стран (Израиль) операции при морбидном ожирении так же включены в перечень медицинских услуг, оплачиваемых медицинской страховкой

Страховые компании готовы оплачивать лечение пациента с ожирением, диабетом II типа и другими сопутствующими болезнями при помощи всего одной эффективной хирургической операции с устойчивым пожизненным результатом, чем потом всю жизнь лечить его от необратимых осложнений этих самых заболеваний. В России бариатрические операции не включены в медицинские стандарты и программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Сегодня уже есть серьёзные научные данные о том, что бариатрические операции могут быть показаны больным с сахарным диабетом 2 типа даже без избыточного веса. Точный механизм излечения от сахарного диабета II типа полностью ещё не определён. Предполагается, что в нём играют роль как ограничение поступления и всасывания в кишечнике углеводов и жиров, так и изменение регуляции некоторых интестинальных (кишечных) гормонов, что приводит к усилению действия собственного инсулина и увеличению чувствительности тканей к нему.

Общепризнанными показаниями к выполнению бариатрической операции является: наличие ожирения (ИМТ более 40 кг/м 2 или ИМТ более 35 кг/м 2 при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, например — сахарного диабета, ночного апное и т.п.)

• Индекс Массы Тела (ИМТ, англ. Body Mass Index — BMI) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли его вес недостаточным, нормальным или избыточным. ИМТ вычисляется по формуле «m/h 2 », где m – масса тела в килограммах, а h – рост в метрах

• Все бариатрические операции делят на 2 типа. После первого человек не сможет много есть, т.к. будет уменьшен объем желудка. После второго не только уменьшается объём желудка, но и будет уменьшено всасывание и усвоение большей части съеденной пищи из кишечника. Оба вида операций позволяют человеку не только сбросить лишний вес, но и избавиться от многих сопутствующих заболеваний. В первую очередь, значительно снижается повышенное артериальное давление, уходит храп (проявление синдрома ночного апноэ), улучшается течение сахарного диабета 2 типа, даже у тех пациентов, кто до операции получал инсулин, снижается уровень холестерина, уменьшаются боли в спине, замедляются разрушительные процессы в крупных суставах ног. Малозаметный эффект бариатрических операций – снижение риска сердечно-сосудистой смертности – проявится только через много лет, хотя об этом уже сейчас свидетельствует ряд серьезных проведённых исследований.
• Бариатрические операции также бывают открытые (традиционные) и лапароскопические (через проколы), которые отличаются от открытых менее травматичным доступом и способом исполнения, более быстрой активизацией пациентов в послеоперационном периоде, а так же имеют другие преимущества для пациента. Как правило, лапароскопическая операция сложнее открытой, а в некоторых случаях вообще может быть противопоказана. В настоящее время в большинстве клиник выполняются лапароскопические бариатрические операции.

• Желудочный баллон –это временная мера, он устанавливается на определенный период (не более 6-ти месяцев), после которого должен быть убран. Баллон позволяет немного сбросить лишний вес. В настоящий момент показанием к установке баллона является ожирение II степени и ниже, а так же так называемое “сверхожирение”, как временная мера, позволяющая хоть немного похудеть в процессе подготовки к более эффективной операции.
• Бандажирование желудка – так называется процедура установки ограничивающего кольца на вход в желудок. Является достаточно эффективной и, в целом, безопасной бариатрической операцией. Средняя потеря веса после операции достигает 45-55% от избыточной массы тела. Но в последнее время медики стали от нее постепенно отказываться, т.к. хоть она и обладает доказанной эффективностью и демонстрирует неплохие результаты, спустя несколько лет у большинства пациентов развиваются осложнения, связанные с самим бандажом. Кроме этого, желудочный бандаж изредка необходимо регулировать (затягивать или наоборот, ослабевать), что не очень удобно для пациентов. Поэтому в настоящее время уже наблюдается всё больше обращений таких пациентов, которых нам приходится оперировать повторно, удаляя бандаж и выполняя более эффективную операцию.
• Одной из самых популярных операций на сегодняшний день является лапароскопическая продольная резекция желудка, которая во всём мире выполняется уже более 10 лет. Хирург удаляет большую часть этого органа (так называемую “большую кривизну”), за счет чего уменьшается его объем и удаляется гормон-продуцирующая зона, где вырабатывается гормон голода – лептин. После такой операции человек не только не может съесть столько пищи, как раньше, но и гораздо быстрее получает чувство насыщения. Эффект этой операции сохраняется на долгие годы, хотя спустя 5-7 лет, при соответствующей “тренировке”, желудок может незначительно растягиваться, но прежних размеров он уже никогда не достигнет. По всем своим результатам продольная резекция приближается к “золотому стандарту” – шунтированию желудка (гастрошунтированию), но у неё меньше риск послеоперационных осложнений, и она технически проще в выполнении. Однако, если у пациента сахарный диабет 2 типа, то ему может лучше подойти более сложная операция – гастрошунтирование. В некоторых случаях операция является первым этапом лечения пациентов со сверхожирением.
• Гастрошунтирование относится к разряду довольно сложных операций. Однако она очень эффективна. Она показана пациентам с ожирением при наличии сахарного диабета 2 типа, и позволяет в 85-90% случаев навсегда отказаться от приема инсулина и других сахароснижающих препаратов. После гастрошунтирования симптомы диабета купируются у 9 из 10 пациентов, и этот эффект достигается уже в первые дни после операции, когда пациент ещё только начинает худеть. После желудочного шунтирования пациенты теряют от 70 до 85% избыточной массы тела. Ее большим плюсом является тот факт, что такой вид вмешательства высокоэффективен в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. При этом у нее есть ряд ограничений, о которых пациент обязательно должен быть проинформирован. Например, пациент должен в послеоперационном периоде строго соблюдать рекомендации по приёму витаминов и микроэлементов, чтобы избежать уже осложнений самой операции.
• Билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic diversion). Эта операция включает в себя резекцию части желудка, а также выключение из пищеварения большей части тонкой кишки, что способствует уменьшению всасывания жира. В результате операции достигается потеря до 80-90% избыточной массы тела, а явления сахарного диабета II типа полностью купируются у 90-95% пациентов. Значительное улучшение отмечается и при других проявлениях метаболического синдрома – артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, при заболеваниях крупных суставов ног, позвоночника и хронической венозной недостаточности нижних конечностей. После этой операции можно потреблять пищи несколько больше, чем после других бариатрических операций.

• Выбор того или иного вида бариатрической операции зависит от множества нюансов и должен быть осуществлён только совместно с бариатрическим хирургом. Необходимо знать особенности пищевого поведения пациента, его образ жизни, все сопутствующие заболевания и методы их предшествующего лечения, все риски операции, а так же учитывать, насколько сильно пациент рассчитывает похудеть. Все нюансы обсуждаются с хирургом еще до проведения вмешательства. Что касается эффекта от бариатрического воздействия, окончательный достигается через год-полтора после операции, когда вес после снижения окончательно стабилизируется. Однако первые явные улучшения, например, нормализацию уровня сахара в крови, можно отметить уже через месяц – два.
• После гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный приём витаминов, минеральных добавок, препаратов железа, кальция и некоторых других лекарств, что накладывает на пациента определённую ответственность в послеоперационном периоде. После продольной резекции желудка – витамины и некоторые другие лекарства желательно принимать курсами 2-3 раза в год.
• Как и после любой хирургической операции, в бариатрической хирургии встречаются и различные послеоперационные осложнения. Неправильный выбор способа операции может не оправдать ожидания пациентов от оперативного лечения, привести к развитию серьезных осложнений, а также к различным метаболическим нарушениям и снижению качества жизни пациентов. Поэтому выбор метода операции должен решаться хирургом индивидуально для каждого пациента и на основании очень многих факторов, в том числе — и опыта хирурга в лапароскопической и бариатрической хирургии.

• Многие считают, что такие операции опасны для жизни и здоровья. Когда человеку прямо жизненно необходима такая операция, и без нее никак не обойтись? Почему такие операции не опасны для жизни?

Общее правило примерно такое: чем выше вес человека, тем больше ему показана операция. Косвенным образом вес отражает и неэффективность предшествующего консервативного лечения, если оно вообще проводилось, и риск для здоровья пациента. Очень усреднённый общий риск развития осложнений после правильно выбранной и проведённой бариатрической операции, которая выполнена хирургами в клинике, где они поставлены “на поток”, составляет не более 5%, а тяжелых осложнений – не более 1-2%. У всех остальных пациентов, у которых все проходит “гладко” – операция абсолютно не опасна и обладает только положительными эффектами.

• Есть ли бюджетные варианты, ведь считается, что различное вмешательство довольно дорогое? Сколько в среднем стоит бариатрическая операция?

В настоящее время в нашей стране все бариатрические операции выполняются на платной основе, за исключением тех случаев, когда кто-то вместо пациента берёт на себя оплату всех расходов. В программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в медицинский стандарт лечения ожирения, хирургическая операция пока не входит. А стоимость одних только расходных материалов составляет десятки тысяч рублей, и эти расходы ни клиника, ни территориальные медицинские фонды пока не могут себе позволить. Но это не удивительно, ведь в например, в одной из самых богатых стран мира – в США, страховые компании шли к оплате бариатрических операций “по страховке” целых 40 лет.

Одним из “бюджетных” бариатрических операций может считаться лапароскопическая гастропликация. При этом желудок “вворачивается” внутрь, при этом уменьшается его объём. Но результаты этой операции хуже, чем у других операций, и мало предсказуемы, поэтому мы её выполняем крайне редко.

• Какие есть реабилитационные моменты и какие изменения (ограничения) после операции могут ждать пациента?

Послеоперационный период – такая же важная часть лечения морбидного ожирения, как и сама операция. В нашей клинике, например, мы выписываем подавляющее большинство пациентов домой уже на 3-й день после операции. Существует ряд рекомендаций по приёму пищи, витаминов и микроэлементов, которые необходимо строго соблюдать во избежание развития различных нарушений. После операций пациентам рекомендуется наблюдаться в клинике, для оценки снижения веса и остальных позитивных результатов.

Кроме этого, в крупных центрах бариатрической хирургии данные о всех оперированных пациентах включаются хирургами в международный регистр, что позволяет нам сравнивать и оценивать наши отдалённые результаты со всеми ведущими мировыми клиниками, занимающимися этой проблемой.

• Как нужно готовиться к бариатрической операции?

Каждого пациента необходимо готовить индивидуально. Не каждого пациента с морбидным ожирением можно просто так взять и прооперировать. Многих пациентов мы готовим к выполнению операции, им требуется полное предоперационное обследование, а самых “тяжелых” (во всех смыслах) пациентов даже приходится госпитализировать для лечения выявленных изменений, о которых они, как правило, до операции даже и не подозревают. Зато операция после такой подготовки проходит очень благоприятно.

Способов, как можно бороться с избыточным весом, довольно много. Причем использовать их нужно в различных ситуациях – как в случае небольшого набора лишнего веса, так и при значительном превышении нормы. Для лечения широко применяют консервативные методы лечения – диеты и лекарственную терапию. Однако, когда они оказываются бессильными или не дают длительного эффекта, приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Какие виды оперативного вмешательства есть, и что лучше всего подходит тем или иным пациентам, АиФ.ru рассказал бариатрический хирург, зав.отделением эндокринной и метаболической хирургии МКНЦ, к.м.н. Сергей Мосин.

• Липосакция, или «удаление жира» – это операции по снижению веса.

Это не так. Точнее, не совсем так. Липосакция, абдоминопластика, «удаление лишнего жира», конечно, снижают лишний вес пациентов. Но эти операции проводятся не по медицинским, а по эстетическим показаниям. То есть – для красоты. А вот пациентам, страдающим патологическим ожирением, показаны более сложные операции по уменьшению объёма желудка и снижающие всасывание углеводов в кишке – так называемые бариатрическая хирургия. Она как раз направлена на снижение веса путём воздействия на основные «входные ворота» – избыточное поступление питания. А вот потом, после снижения веса и его стабилизации, как раз и можно начинать думать об удалении “фартука” и прочих эстетических процедурах.

• Бариатрическая операция поможет абсолютно всем пациентам с избыточным весом.

Это не так. Бариатрическая операция бывает показана только тем пациентам, кто страдает от морбидного, или патологического ожирения, с наличием отягощащих заболеваний, на течение которых можно воздействовать путём снижения веса. Общепризнанными показаниями к операции является Индекс Массы Тела более 35, рассчитать который вы можете легко при помощи множества калькуляторов в интернете.

• Здоровому человеку отрезается часть здорового органа (желудка), ради сомнительных перспектив через 10-20 лет.

Это не так. Спустя 10-20 лет пациенты, перенесшие бариатрические операции, являются значительно более здоровыми людьми, с более высоким качеством жизни, чем если бы они прожили бы эти годы со своим лишним весом. Кроме этого, ожидаемая продолжительность жизни увеличивается минимум на те же 10 лет или более, что уже подтверждено рядом авторитетных исследований.