Преднизолон и сахарный диабет
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Статья посвящена вопросам диагностики и лечения стероид-индуцированного сахарного диабета
Для цитирования. Триголосова И.В. Стероид-индуцированный сахарный диабет // РМЖ. 2016. No 1. С. 54–56.
Глюкокортикостероиды (ГКС) широко применяются практически во всех областях медицины. В большинстве случаев ГКС используются для кратковременного лечения (в среднем менее 5 дней): при хронических обструктивных заболеваниях легких, обострении подагры, в химиотерапии, при бактериальном менингите и во многих других случаях. В качестве постоянного или длительного лечения (в 22% случаев – более 6 мес., а в 4,3% случаев – более 5 лет) ГКС применяются при таких заболеваниях, как идиопатическая интерстициальная пневмония, гиперчувствительный пневмонит и саркоидоз, аутоиммунные и неврологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, заболевания кожи [1]. Терапия ГКС широко представлена в трансплантологии. Однако, кроме основного противовоспалительного и иммуносупрессивного действия, лечение ГКС ассоциировано с различными побочными эффектами, среди которых наиболее часто встречаются артериальная гипертензия, остеопороз и сахарный диабет (СД).
Стероид-индуцированный СД (ССД) – это состояние, характеризующееся увеличением уровня глюкозы в крови, связанное с экзогенным введением ГКС у пациентов, в анамнезе которых отсутствует СД 2-го типа. Критерии диагностики ССД и СД 2-го типа не отличаются.
Факторами риска развития ССД являются ожирение, генетическая предрасположенность к СД 2-го типа, гестационный СД в анамнезе, синдром поликистозных яичников, наличие ранних нарушений углеводного обмена (НУО) [2]. Также риск развития НУО на фоне терапии ГКС зависит от дозы и длительности терапии. Например, было показано, что среди 11 855 пациентов, получающих терапию ГКС, риск развития СД возрастал в 3,02, 5,82 и 10,35 раза в условиях приема гидрокортизона 50, 100, 120 мг соответственно [3, 4].
Распространенность ССД на фоне терапии ГКС превышает популяционную и составляет 12,7% у больных системной красной волчанкой, 14,7% у пациентов с респираторными заболеваниями, 23,5% – с заболеваниями кожи [5, 6]. В исследовании Donihi et al. было показано, что у 54% госпитализированных пациентов, у которых по разным причинам применялось лечение преднизолоном в дозе 40 мг не менее 2-х дней, более чем однократно наблюдались эпизоды гипергликемии [7].
Механизм развития ССД – многокомпонентный процесс. Рецепторы к ГКС обнаружены практически во всех клетках организма. Действие ГКС на клетки гипоталамуса, в частности активация нейропептида Y, ведет к увеличению аппетита [8]. Воздействие ГКС на рецепторы преадипоцитов повышает дифференцировку последних в адипоциты, что и определяет увеличение количества жировой ткани. Однако ГКС по-разному влияют на периферическую и висцеральную жировую ткань, определяя типичную картину висцерального ожирения при эссенциальной артериальной гипертонии (ЭГ) [9]. Увеличение уровня свободных жирных кислот, в избытке продуцируемых висцеральным жиром, обеспечивает потенцирование инсулинорезистентности (ИР), липотоксичности, замедление метаболизма инсулина в печени, с одной стороны. С другой стороны, усиление катаболических процессов (протеолиза и липолиза) в периферических тканях ведет к высвобождению большого количества субстратов для глюконеогенеза в печени. А активизация ферментов глюконеогенеза и повышение секреции глюкагона ведут к усилению глюконеогенеза и расщеплению гликогена. Это в совокупности обеспечивает повышение продукции глюкозы печенью. Снижение утилизации глюкозы в периферических тканях и подавление синтеза инсулина на фоне применения ГКС также являются причинами повышения уровня глюкозы в крови. Снижение секреции инсулина может быть связано как с прямым повреждающим эффектом ГКС на β-клетки поджелудочной железы, так и со снижением активности глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (рис. 1) [10–13].
Эффекты ГКС в отношении вышеописанных механизмов развития СД могут различаться в зависимости от дозы и длительности их применения. Например, в одном из исследований было показано, что высокие дозы преднизолона (75 мг), введенные однократно, подавляли секрецию инсулина, в то время как длительное использование преднизолона 30 мг в течение 15 дней приводило к увеличению ИР без повреждения секреторной способности b-клеток [14]. В другом исследовании, проведенном в 2011 г. Hansen et al., показано, что на фоне введения ГКС увеличивается уровень глюкагона, при этом изменения элиминации глюкозы и секреции инсулина не происходит [15].
НУО на фоне терапии ГКС проявляются, прежде всего, повышением постпрандиального уровня гликемии, в то время как уровень глюкозы натощак, как правило, остается без изменений. Например, в исследовании влияния терапии ГКС на суточный ритм гликемии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких было обнаружено, что через 8 ч после утреннего введения 20 мг преднизолона происходит увеличение уровня глюкозы как у лиц с нормогликемией, так и у больных СД 2-го типа (рис. 2) [14, 16].
Ввиду того что ГКС могут вводиться в различных режимах, дозах и формах, время проявления гипергликемии может варьировать. Например, введение преднизолона однократно утром будет приводить к увеличению уровня гликемии в полдень и вечером, в то время как в течение ночи и утром уровень глюкозы крови будет нормальным. В связи с этим для данного способа лечения рекомендуется исследование уровня глюкозы перед обедом и перед ужином, а терапия не должна вызывать сахароснижающего эффекта в ночные и утренние часы в целях предотвращения гипогликемии.
Несмотря на высокую распространенность СД при ЭГ и в условиях лечения ГКС, единые подходы к диагностике и терапии до сих пор не разработаны.
Например, Burt et al. рекомендуют ранний контроль гликемии – через 8 ч – после начала терапии преднизолоном [17]. По рекомендациям Канадской диабетологической ассоциации мониторинг уровня гликемии необходимо проводить через 48 ч после начала терапии ГКС [18].
Диабетологическая ассоциация Великобритании рекомендует проводить контроль уровня глюкозы в крови не менее 1 р./сут, желательно перед обедом или ужином или, в качестве альтернативы, спустя 1–2 ч после обеда или ужина. В том случае, если уровень глюкозы не превышает 12 ммоль/л, более частый контроль гликемии и инициация терапии не рекомендуются. Если же уровень глюкозы превышает 12 ммоль/л, то проводится мониторинг гликемии 4 р./сут: перед каждым основным приемом пищи и на ночь. В ситуации, когда уровень глюкозы за сутки дважды превышает 12 ммоль/л, пациенту выставляется диагноз ССД [19].
Профилактика и своевременное лечение ССД являются важными компонентами алгоритма лечения пациентов, получающих терапию ГКС, особенно в тех случаях, когда идет речь о необходимости постоянной терапии. Как и при СД 2-го типа, первым шагом в улучшении гликемического контроля является изменение образа жизни – выполнение необходимых диетических рекомендаций и увеличение физических нагрузок. Повышение аппетита на фоне применения ГКС делает малоосуществимым соблюдение диеты, а физические ограничения вследствие тяжести основного заболевания (например, при заболеваниях легких или поражениях костно-суставной системы) не позволяют увеличить физические нагрузки. В связи с этим медикаментозная терапия ССД становится основным компонентом лечения. Учитывая увеличение гликемии в постпрандиальном периоде и нормализацию показателей глюкозы крови в ночные и утренние часы, сахароснижающая терапия должна быть направлена на достижение нормогликемии в постпрандиальном периоде и не приводить к гипогликемии в ночное и утреннее время.
В 2001 г. было установлено, что терапия метформином и тиазолидиндионом (пиоглитазоном) не приводит к улучшению гликемического контроля у больных с СД, развившимся на фоне лечения ГКС. В то же время троглитазон (другой препарат из группы тиазолидиндионов) улучшал показатели гликемии за счет увеличения клиренса глюкагона [20].
Препараты сульфонилмочевины, особенно постпрандиальные регуляторы уровня глюкозы, также могут использоваться для лечения ССД, однако необходимо помнить о том, что препараты пролонгированного (суточного) действия также могут инициировать развитие гипогликемии, особенно в случае нерегулярного приема пищи [20].
Традиционные и интенсифицированные (базал-болюсные) схемы инсулинотерапии позволяют обеспечивать гибкий режим контроля гликемии, однако могут приводить к развитию гипогликемии в ночные часы [17]. Именно поэтому в случае необходимости применения инсулинотерапии целесообразно введение инсулина средней продолжительности действия утром и короткого (или ультракороткого) действия перед приемом пищи.
В 2007 г. впервые было обнаружено, что коррекция гипергликемии при вторичном СД препаратами ГПП-1 более эффективна, чем при СД 2-го типа [21]. Известно, что агонисты ГПП-1 снижают продукцию глюкозы печенью и увеличивают постпрандиальную секрецию инсулина [22, 23]. В исследовании, проведенном в 2011 г., обнаружено, что введение агонистов ГПП-1 пациентам, получающим терапию ГКС, ведет к восстановлению чувствительности к инсулину, подавляет постпрандиальную секрецию глюкагона, что в итоге предотвращает развитие НУО [24].
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), широко использующиеся в терапии СД 2-го типа, также чрезвычайно интересны для лечения ГКС-индуцированной гипергликемии, т.к. обладают постпрандиальным сахароснижающим действием и предотвращают кардиометаболические нарушения. В 2014 г были опубликованы результаты плацебо-контролируемого исследования эффективности применения ДПП4 ингибитора cитаглиптина для предотвращения развития НУО на фоне терапии ГКС. Участники в течение 14 дней получали терапию преднизолоном 30 мг в сочетании с ситаглиптином/плацебо. По результатам этого исследования было обнаружено увеличение секреции инсулина на фоне терапии ситаглиптином, однако значимого положительного эффекта, а именно предотвращения НУО, получено не было, что, вероятно, связано с крайне ограниченным сроком исследования [25]. У пациентов с подтвержденным СД, получающих терапию ГКС, ситаглиптин показал высокую эффективность в снижении уровня гликированного гемоглобина и веса, что позволяет рекомендовать его для лечения ССД [18, 26].
Широкое применение ГКС и высокая распространенность СД на фоне терапии ГКС, различия в патогенезе ССД и СД 2-го типа диктуют необходимость создания четких алгоритмов диагностики и лечения данных заболеваний.
Своевременная патогенетически оправданная профилактика и адекватное лечение позволяют предотвратить развитие микро- и макрососудистых осложнений, ведущих к ранней инвалидизации и смерти.
Препарат Преднизолон – синтетический глюкокортикостероид, который дает выраженный противовоспалительный эффект. Распространено мнение, что противовоспалительное воздействие 5 мг Преднизолона аналогично воздействию 4 мг метилпреднизолона, 0,75 мг дексаметазона, 20 мг гидрокортизона, 0,6 мг бетаметазона. Минералокортикоидная активность препарата – около 60% от гидрокортизона.
Состав и форма выпуска
- Действующее вещество: 00,1 г или 0,005 г преднизолона.
- Вспомогательные вещества: сахароза, крахмал картофельный, стеариновая кислота.
- Действующее вещество: 1 мл раствора содержит преднизолона натрия фосфата в пересчете на преднизолон – 30 мг;
- вспомогательные вещества: натрия гидрофосфат безводный, натрия дигидрофосфат дигидрат, пропиленгликоль, вода для инъекций.
Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или почти бесцветный раствор.
Фармакологическое действие
Преднизолон способен затормаживать развитие симптомов воспалительного процесса, процессы накопления лейкоцитов, макрофагов и иных клеток в зоне поражения. Применение препарата обеспечивает высвобождение микросомальных ферментов, угнетает фагоцитоз, ускоряет синтез и высвобождение медиаторов воспаления. Позволяет обеспечить снижение проницаемости капилляров и процессы торможения миграции лейкоцитов. Улучшает синтез ингибитора фосфолипазы А2 липомодулина, которая высвобождает арахидоновую кислоту из фосфолипидных мембран с ингибированием ее синтеза.
Механизмы иммунодепрессивного воздействия лекарства до конца не изучены. Преднизолон снижает количество Т-лимфоцитов, ацидофильных гранулоцитов, моноцитов, а также обеспечивает связывание иммуноглобулинов и рецепторов на поверхности клеток, угнетает процессы синтеза или высвобождения интерлейкинов за счет снижения бластогенеза Т-лимфоцитов, снижает ранний иммунологический ответ. Также позволяет тормозить проникновение через мембраны клеток иммунологических комплексов, снизить концентрацию компонентов иммуноглобулинов и комплемента.
Показания к применению Преднизолона
При эндокринологических заболеваниях:
- Адреногенитальный синдром (гиперплазия надпочечников);
- Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников;
- Острая форма недостаточности коры надпочечников;
- Предоперационный период, тяжелые заболевания и травмы больных недостаточностью надпочечников;
- Подострая форма тиреоидита.
Серьезные аллергические заболевания, которые резистентны к другому лечению:
- Атопический и контактный дерматит;
- Сывороточная болезнь;
- Реакция высокой чувствительности к препаратам;
- Анафилактические реакции;
- Сезонный или постоянный аллергический ринит;
- Ангионевротический отек.
Преднизолон при ревматических заболеваниях:
- Ювенильный и обычный ревматоидный артриты;
- Острый подагрический и псориатический артриты;
- Анкилозирующий спондилоартрит;
- Острая форма ревматической лихорадки;
- Дерматомиозит;
- Миокардит;
- Системная красная палочка;
- Гигантоклеточный гранулематозный мезоартериит;
- Узелковый периартериит;
- Рецидивирующий полихондрит;
- Системные васкулиты;
- Ревматическая полимиалгия.
При дерматологических заболеваниях:
- Тяжелый себорейный, буллезный герпетиформный, эксфолиативный дерматиты;
- Тяжелая мультиформная эритема;
- Пузырчатка;
- Грибовидный микоз;
- Тяжелые экземы;
- Тяжелый псориаз;
- Пемфигоид.
Преднизолон при гематологических и печеночных заболеваниях:
- Приобретенная гемолитическая аутоиммунная анемия;
- Апластическая врожденная анемия;
- Гемолиз;
- Тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура у взрослых;
- Хроническая форма активного гепатита;
- Алкогольный гепатит на фоне энцефалопатии;
- Гиперкальциемия на фоне злокачественных новообразований или саркоидоза.
При воспалительных заболеваниях суставов и онкологии:
- Подострый и острый бурсит;
- Острая форма тендовагинита;
- Множественная миелома;
- Эпикондилит;
- Посттравматический остеоартрит;
- Хронические и острые лейкозы; лимфомы;
- Рак молочной железы, предстательной железы.
Преднизолон при невралгии и заболеваниях глаз:
- Миастения;
- Рассеянный склероз во время обострения;
- Туберкулезный менингит с развитием субарахноидального блока;
- Тяжелый вялотекущий задний и передний увеит;
- Симпатическая офтальмия;
- Неврит зрительного нерва;
- Перикардит.
При болезнях органов дыхания:
- Синдром Леффлера;
- Бериллиоз;
- Бронхиальная астма;
- Симптоматический саркоидоз;
- Хроническая форма эмфиземы легких;
- Диссеминированный или молниеносный туберкулез легких.
При пересадке тканей и органов для предупреждения и терапии реакций по отторжению трансплантата.
Противопоказания
- Высокая чувствительность к отдельным компонентам препарата;
- Системные грибковые инфекции (возможно усиление инфекции).
Побочные действия
В инструкции отмечается, что при кратковременной терапии с помощью Преднизолона побочные эффекты наблюдаются крайне редко. При использовании препарата в длительном и комплексном лечении есть вероятность развития следующих осложнений:
- Задержка жидкости и натрия в организме, гипокалиемичекий алкалоз, гипокалиемия, недостаточность кровообращения, повышенное артериальное давление;
- Стероидная миопатия, мышечная слабость, остеопороз, утрата мышечной массы, компрессионный перелом позвоночника, патологические переломы трубчатых длинных костей, асептический некроз головок плечевой и бедренной костей;
- Стероидная язва с потенциальным кровотечением и прободением, метеоризм, панкреатит, нарушения пищеварения, язвенный эзофагит, улучшение аппетита, тошнота;
- Стрии, угри, атрофия кожи, медленное заживление ран, петехии, истончение кожи, эритема, гематома, чрезмерное потоотделение, крапивница, аллергический дерматит, ангионевротический отек;
- Преднизолон может вызвать увеличение внутричерепного давления, головные боли, головокружение, судороги, нарушения сна;
- Гипоталамо-гипофизарная и вторичная надпочечниковая недостаточность (на фоне стрессовых состояний), подавление роста, синдром Кушинга, нарушения в менструальном цикле, гликозурия, гипергликемия, утрата толерантности к углеводам, повышенная потребность в инсулине, манифестация скрытого сахарного диабета;
- Имитация состояния шизофрении, мании, делириозный синдром;
- Анафилактические реакции, облитерирующий артериит, реакции гиперчувствительности, обмороки, резкое увеличение массы тела.
Инструкция по применению
Способ и дозировка таблеток
Дозирование таблеток Преднизолона устанавливается индивидуально – всё будет зависеть от показаний, состояния пациента и терапевтического эффекта. Согласно суточному ритму секреции эндогенных глюкокортикоидов, инструкция предписывает прием препарата 1 раз в день с утра. В ряде случаев рекомендован более частый прием лекарства.
После того, как будет достигнут необходимый терапевтический эффект, необходимо постепенно снижать дозировку применения до минимально эффективный показателей.
Рекомендуемая средняя дозировка для взрослого человека – от 5 до 60 мг в день, предельная дозировка – 200 мг. В период обострения рассеянного склероза препарат необходимо принимать в дозировке 200 мг в день в течение недели, после чего доза снижается до 80 мг в день. Курс лечения продолжается 1 месяц.
По инструкции для детей дозировка применения Преднизолона устанавливается из расчета 0,14 мг на 1 кг веса в день. Дозу нужно распределять на несколько приемов. При пропуске дозы, необходимо сразу принять препарат. Пропущенную дозу не стоит восполнять, если пришел срок следующего приема. Также категорически не рекомендован прием двойной дозы.
Способ и дозировка капель
Дозировка в этом случае напрямую будет зависеть от предписаний врача. Обычно в конъюнктивальный мешок закапывается от 1 до 2 капель несколько раз в день. Чтобы быстро устранить развитие воспалительных процессов после получения травмы глазного яблока, рекомендуется закапывать Преднизолон 1 раз в день. Общая продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Если после приема проявились аллергические реакции, то прием препарата нужно немедленно прекратить.
Способ и дозировка раствора
При приеме раствора внутрь для проведения замещающей терапии начальная дозировка у взрослых должна составлять 20-30 мг в день, поддерживающая дозировка – 5-10 мг в день. Если необходимо, то начальная дозировка увеличивается до 100 мг в день, а поддерживающая – до 15 мг в день. Суточную дозировку необходимо постепенно снижать. Для детей начальная дозировка должна составлять 1-2 мг на 1 кг веса в день на несколько приемов, поддерживающая доза – 300-600 мкг на 1 кг веса в день.
При внутривенном или внутримышечном применении, кратность, длительность и продолжительность приема определяются индивидуально. В случае внутрисуставного введения в крупные суставы вводят по 25-50 мг, в средние суставы – по 10-25 г, в мелкие суставы – 5-10 мг. Дозировка от 5 до 50 мг назначается для инфильтрационного введения в ткани (размер варьируется в зависимости от области поражения и тяжести заболевания). В сфере офтальмологии раствор используется локально, 3 раза в день. Длительность курса лечения этим препаратом – 14 суток. В дерматологии раствор принимают 1-2 раза в день.
Преднизолон для детей
Детская доза устанавливается в размере 0,14 мг на 1 кг массы тела в день. Дозу необходимо разделять на 3-4 приема. В случае назначения средства маленьким детям необходим систематический контроль их развития и роста.
При беременности и лактации
Назначение Преднизолона и любых других глюкокортикостероидов женщинам во время беременности допускается в тех случаях, когда предполагаемая польза маме намного выше потенциального риска для плода. Наблюдается выделение средства вместе с грудным молоком, что может стать причиной появления у ребенка нежелательных эффектов: угнетение секреции эндогенных гормонов, задержка роста и т. п. Если препарат по показаниям нужно принимать во время лактации, то от кормления ребенка во время курса лечения надо отказаться.
Длительность приема таблеткок будет напрямую зависеть от множества факторов: состояния больного, достигнутого ранее терапевтического эффекта, типа заболевания, тяжести недуга и многих других. Применение препарата в течение продолжительного срока запрещен, т. к. велика вероятность развития опасных осложнений.
Отечественные и зарубежные аналоги
Преднизол – один из самых явных аналогов Преднизолона. Является синтетическим глюкокортикоидным препаратом, дегидрированным аналогом гидрокортизона. Данный аналог при применении дает противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный эффекты. Наблюдается взаимодействие препарат с цитоплазматическими рецепторами, которые имеются во всех тканях, с образованием комплекса, который индуцирует образование белков.
Медопред – глюкокортикостероидное средство, подавляющее функции тканевых макрофагов и лейкоцитов. Не позволяет лейкоцитам мигрировать в зону воспаления. Угнетает способность макрофагов к фагоцитозу и выработке интерлейкина-1. Данный аналог обеспечивает стабилизацию лизосомальных мембран, уменьшая тем самым уровень концентрации протеолитических ферментов в зоне воспаления. Снижает проницаемость капилляров, которая обусловлена высвобождением гистамина.
Декортин обладает противоаллергическим, иммунодепрессивным, противовоспалительным действием. Рекомендовано применение аналога при ревматизме, ревматоидном артрите, бронхиальной астме, плечелопаточном периартрите, аллергических заболеваниях, печеночной коме, гипогликемии, лейкемии, псориазе, экземах, зуде.
Похожие и рекомендуемые вопросы
10 ответов
Вы абсолютно правы, применение Преднизолона, как и любого другого препарата группы глюкокортикоидов, негативно сказывается на течении сахарного диабета.
К сожалению, при лечении саркоидоза эффективной альтернативы данной группе препаратов нет.
Вы можете обсудить данный вопрос с лечащим врачом Вашей мамы — возможно, тяжесть заболевания позволит обойтись более низкой дозировкой. Если это невозможно, Вам следует регулярно контролировать уровень сахара крови и при необходимости корректировать дозировку сахароснижающих препаратов.
С уважением, Надежда Сергеевна.
Приём Преднизолона действительно ухудшает течение сахарного диабета. Нужно решать этот вопрос индивидуально с лечащим врачом — если есть такая возможность, то лучше обойтись без приёма данного препарата. Если приём Преднизолона обязательно необходим, то Вашей маме нужно будет откорректировать дозировку сахароснижающих средств. Такая ситуация нежелательна, но также допустима.
С уважением, Надежда Сергеевна.
Поиск по сайту
Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .
Мы отвечаем на 96.32% вопросов.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
