Новое в лечении атеросклероза
—>
| Радиомагазин-73 [457] |
Войти через uID
Атеросклероз — один из вариантов артериосклероза; характеризуется поражением артерий эластического и мышечного типа в виде очаговых отложений в интиме липидов и белков и реактивной клеточной реакции стенки сосудов; встречается у подавляющей части больных ИБС, аневризмой аорты, заболеваниями артерий нижних конечностей, играет важную роль в генезе поражений сосудов головного мозга.
Артериосклероз — более общее понятие, им обозначают уплотнение и утолщение стенок артерий.
По данным Национального центра здоровья США, от ИБС умирают в 6 раз больше людей, чем от АГ, хотя у большей части гипертоников смерть связана с осложнениями коронарного или мозгового атеросклероза.
При общей годовой смертности 744 на 100 000 жителей на долю коронарного атеросклероза как причины смерти приходится 242 случая. По 10 МКБ: I70 Атеросклероз вычленен из группы болезни артерий, артериол и капилляров (I70—I79). Включено: артериолосклероз, артериосклероз, артериосклеротическая болезнь сосудов.
Патогенез. На протяжении XX столетия за изучение холестерина были присуждены 13 Нобелевских премий.
Повышенный интерес ученых к этой жироподобной субстанции явно не случаен.
Заслуга открытия холестерина всецело принадлежит французским химикам. В 1769 г. Пулетье де ла Саль получил из желчных камней плотное белое вещество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров.
В чистом виде холестерин был выделен химиком, членом национального Конвента и министром просвещения А. Фуркруа в 1789 г. И лишь в 1815 г. Мишель Шеврель, также выделивший это соединение, неудачно окрестил его холестерином («холе» — желчь, «стерол» — жирный). В 1859 г, Пьер Бертло доказал, что холестерин принадлежит к классу спиртов.
Это обязывало иметь в химическом названии вещества суффикс «ол», поэтому в 1900 г. холестерин был переименован в холестерол.
Однако в России осталось прежнее обозначение — «холестерин».
Путаница в названиях химических веществ — дело обычное.
Но изучение роли холестерина в организме привело к тому, что ничем другим, кроме как «холестериновым безумием», это не назовешь.
В начале XX в. несколько русских ученых во главе с Н.Н.Аничковым проводили эксперименты на кроликах, скармливая им пищу животного происхождения.
Спустя какое-то время травоядные кролики от такого противоестественного рациона погибли в результате закупорки коронарных артерий. Отложения на стенках коронарных артерий содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция («атероматозные бляшки»), напоминающие атеросклеротические повреждения сосудов человека.
Был вынесен следующий вердикт: вещества, содержащие холестерин, приводят к возникновению атеросклероза.
На волне этого открытия пошли разговоры, что холестерин — яд, что он смертельно опасен для организма. Его сочли главным виновником атеросклероза и тут же сформулировали постулат: чтобы уберечь себя от атеросклероза и заболеваний, им обусловленных, достаточно отказаться от продуктов, богатых холестерином.
Но вернемся к «плохим липидам», а именно к ЛПНП. Их метаболизм идет двумя путями. Первый — связывание с апо-В/Е-рецепторами печени, клеток надпочечников и периферических клеток включая гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме рецептор-опосредованным путем из кровеносного русла удаляется около 75% ЛПНП.
После проникновения в клетку частицы ЛПНП распадаются и высвобождают свободный холестерин. При избытке внутриклеточного холестерина он через взаимодействие с геном рецептора ЛПНП подавляет синтез рецепторов к ЛПНП, и, наоборот, при низком уровне внутриклеточного холестерина синтез рецепторов к ЛПНП возрастает.
Альтернативный путь метаболизма частиц ЛПНП — окисление. Перекисно-модифицированные ЛПНП слабо распознаются апо-В/Е-рецепторами, но быстро распознаются и захватываются так называемыми скэвенджерами (англ. scavenger— мусорщик)— рецепторами макрофагов. Этот путь катаболизма (распада) ЛПНП, в отличие от рецептор-зависимого пути, не подавляется при увеличении количества внутриклеточного холестерина.
Продолжение этого процесса приводит к превращению макрофагов в переполненные эфирами холестерина пенистые клетки — компоненты жировых пятен.
Последние являются предшественниками атеросклеротической бляшки, и за это липопротеиды низкой плотности считают «плохими» липопротеидами.
Механизм развития самого атеросклероза — это три главных направления:
— нарушение обмена липидов;
— изменение реологических свойств крови (состояние тромбоцитов и свертывающей системы);
— клеточные процессы.
Понимание патогенеза атеросклероза связано с генетически детерминированным дефектом конкретных генов.
Речь идет о генах, обусловливающих образование и функцию рецепторов ЛПНП и ЛПОНП. Американские ученые Д. Гольдштейн и М. Браун за работы по изучению атеросклероза в 1973 г. получили Нобелевскую премию. Суть их открытия заключается в том, что атерогенные липопротеины ЛПНП имеют специфические рецепторы для своего катаболизма (ЛПНП-рецепторы).
Дисфункция, или недостаток этих рецепторов, служит патогенетической основой для развития наследственных гиперлипидемий.
К настоящему времени описано более 160 мутаций гена, кодирующего ЛПНП-рецептор. В мире насчитывается несколько миллионов больных с наследственными гиперхолестеринемиями (в США — около 516 тыс, в России — более 300 тыс и т. д.).
У больных с гетерозиготной формой ГЛП уровень холестерина нередко превышает 8—10 ммоль/л, и без лечения эти больные умирают в 4—5 декаде жизни.
Встречаемость этой патологии 1:500 в европейских популяциях. Самая редкая форма наследственной ГЛП—гомозиготная форма гиперхолестеринемии (встречаемость 1:1 000 000), когда ребенок получает по одному дефектному гену от своих родителей.
Атеросклероз у этих больных развивается в раннем детском возрасте, и больные без лечения нередко погибают в возрасте 10—15 лет.
Большое значение для понимания патогенеза и лечения больных с первичными гипертриглицеридемиями имело открытие особенностей метаболизма апобелка апо-Е и мутаций гена липопротеиновой липазы. Аполипопротеин апо-Е — один из ключевых регуляторов уровня липидов плазмы. Активность апо-Е рецепторов печени, в частности, определяет степень катаболизма триглицерид-богатых частиц, или ремнантов липопротеинов очень низкой и промежуточной плотности (ЛПОНП и ЛППП). Как показывают исследования последних лет, повышение в плазме крови уровня липопротеинов этих классов является ключевым звеном в развитии атеросклероза при сахарном диабете.
В сознании врача-практика атеросклероз как болезнь напрямую связывается с холестерином, точнее, с его повышенным уровнем.
Но здесь не все так прямолинейно.
Сегодня в организме ни один серьезный патологический процесс не формируется без участия эндотелия.
Так и при атеросклерозе: для возникновения болезни необходимо повреждение стенки сосуда (механическое, химическое или иммунологическое).
Нарушение функции эндотелия могут вызвать многие факторы: гемодинамические (артериальная гипертенэия), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия), инфекции, токсичные соединения и др. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток.
Сама неполноценность стенки сосудов (повышенная проницаемость) у больных атеросклерозом носит генетически обусловленный характер. Процесс адгезии тромбоцитов сопровождается скоплением липидов с последующей пропиткой ими этих участков, местным увеличением синтеза глюкозоаминогликанов, локальным образованием коллагена и эластина.
В местах, предрасположенных к формированию атеросклероза, происходит трансформация клеток. В этих областях сосудов вместо дифференцированных, четко отграниченных клеток эндотелия появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. Меняются и входящие в состав стенки сосуда гладкомышечные клетки — они увеличиваются в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген.
Именно этот факт имеет большое значение в понимании процесса развития атеросклероза у больных с нормальным и даже пониженным содержанием холестерина в крови. Возможно, образование холестериновых бляшек — это патологическое развитие защитной реакции, направленной на устранение дефекта в стенке сосуда. Повышение активности свертываемости крови обусловлено накоплением простаноида.
Расстройство состояния тромбоцитов с их тромбоцитарным фактором нарушает процесс восстановления структуры эндотелия. Под влиянием простаноидов этот процесс сопровождается отложением нитей фибрина с последующей их кальцификацией с возможным развитием склероза, наслаивающимся на упомянутый клеточный процесс. Для лучшего понимания развития атеросклероза нужно учитывать возможную патогенетическую роль персистенции интегративной вирусной Эпштейна— Барра инфекции, при которой геном вируса встраивается в хромосомы клеток хозяина и может передаваться вертикально (от клетки к клетке), а также горизонтально (от человека к человеку).
Затем обсуждается значение таких факторов риска, как сахарный диабет II типа, гиперинсулинизм, вторичные гиперлипопротеидемии, холестериноз, дисгаммаглобулинемии; заболевания, обусловленные приемом лекарственных препаратов, в первую очередь ГКС, диуретиков, эстрогенов, b-адреноблокаторов.
Говоря о факторах, повреждающих стенки сосудов, нельзя не вспомнить о гомоцистеине. Гомоцистеин — этопромежуточный продукт обмена незаменимой аминокислоты метионина. В норме гомоцистеин живет в организме очень короткое время и под воздействием фолиевой кислоты и витамина В12 рециклируется обратно в метионин или под влиянием витамина В6 превращается в следующий продукт обмена — цистотионин.
Различные наследственные и приобретенные расстройства приводят к тому, что гомоцистеин не утилизируется, а накапливается в организме и становится для него опасным, вызывая ряд патологических эффектов. Но главное негативное его действие заключается в том, что он обладает цитотоксичностью и поражает внутреннюю стенку артерий — интиму, покрытую эндотелием. Образуются разрывы эндотелия, которые организм пытается чем-то закрыть.
Вот для этого и используются холестерин и другие жирные субстанции. Как показали исследования американских ученых, холестерин является защитником, а не убийцей, как его до сих пор несправедливо называют.
А вот с гомоцистеином все гораздо хуже — даже очень маленькое его количество может оказывать достаточно сильное действие на сосуды, поэтому нормы этого вещества для человека практически не существует, хотя и принято считать уровень гомоцистеина в крови натощак в диапазоне 5—15 мкмоль/л нормальным.
Концентрация гомоцистеина в крови в 1000 раз меньше, чем холестерина, и повышение этого уровня всего на 20—30% может вызвать тяжелые последствия Для лучшего понимания стратегии лечения атеросклероза, а, правильнее, его профилактики, упомянем еще один взгляд на проблему.
Речь идет о микроэкологическом гомеостазе, изменения которого происходят не изолированно, а с нарушением биопленки.
Это до сих пор еще полуабстрактное понятие представляет собой мукополисахаридную «перчатку», покрывающую всю кожу и все без исключения слизистые оболочки.
Она предотвращает проникновение в ее нижние слои экзогенных микроогранизмов, поступающих с водой, пищей и т.д., а для эндогенных микроорганизмов является препятствием для адгезии и колонизации участков, им не свойственных. Биопленка слизистых оболочек человека состоит, помимо экзополисахаридов микробного происхождения, из микроколоний аутохтонной микрофлоры и муцина, секретируемого бокаловидными клетками.
Биопленка является продуктом совместной деятельности организма и микрофлоры. Обладая многочисленными факторами специфической и неспецифической защиты, она, кооперативно взаимодействуя с внутрипросветной и пристеночной микрофлорой и макроорганизмом, защищает экосистему от патогенной микрофлоры (колонизационная резистентность).
С позиций клинической липидологии общепризнанные факторы риска атеросклероза (никотин, этанол, адреналин, норадреналин, серотонин и др.) уменьшают суммарную пористость эндотелия синусоидов, что приводит к прогрессированию дислипопротеидемии и липидного дистресс-синдрома в целом. Таким образом, в регуляции липидного обмена ретикулоэндотелиальной системы печень играет далеко не последнюю роль. Другой не менее важной функцией клеток ретикулоэндотелиальной системы является способность к выделению эндотелиоцитами факторов, регулирующих кровоток и свертывание крови. При повреждении клеточных элементов ретикулоэндотелиальной системы резко усиливается экспрессия фактора Виллебранда, что потенцирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к субэндотелиальному матриксу, т. е. потенцирует атерогенез. Регуляция ретикулоэндотелиальной системы печени очень сложна, ее клетки легко переходят из одного функционального состояния в другое.
Основной регуляторный механизм осуществляется путем примирования (кондиционирования) клеток Купфера. В реальной жизни в качестве тримирующего стимула выступают липополисахариды эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры толстой кишки. Стимулированные эндотоксином клетки ретнкулоэндотелиальной системы печени вырабатывают большое количество различных цитокинов. При этом происходит торможение активности монооксигеназ в гепатоцитах, нарушается сложная кооперация клетокретикулоэндотелиальной системы с гепатоцитами, что в итоге приводит к замедлению гидролиза эфиров холестерина в печени и их выведения вместе с холестерином в желчь. Эти патологические процессы акад. B.C. Савельев назвал липидным дистресс-синдромом (ЛДС) — системной патологической реакцией организма на основе нарушений липидного обмена в виде процессов, выходящих за рамки органа — мишени, способствующей возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний и сопровождающейся нарушениями различных функций печени, которая становится главным органом-мишенью. Основную роль в развитии морфофующиональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система.
Клетки кишечника не только синтезируют холестерин, но и продуцируют соединения, регулирующие его синтез в печени.
Эти соединения (преимущественно белковой природы) оказывают как прямое воздействие на клеточный синтез холестерина, так и опосредованно, влияя на образование в печени желчных кислот. Снижение в просвете кишечного тракта холестерина и желчных кислот индуцирует образование особых веществ, которые через портальную циркуляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие биологически активные стерины, прежде всего желчные кислоты. Клиническая картина. Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках, липоидная дуга роговицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий,— чаще наблюдаются у больных с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП.
Однако у большинства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют. Клинические проявления обусловлены локализацией атеросклеротической бляшки, степенью гемодинамических расстройств и вторичными осложнениями, прежде всего образованием тромба. Названные осложнения описаны в соответствующих разделах. К факторам риска, способным повлиять на возникновение и течение атеросклероза, относят артериальную гипертонию, курение и рост ЛПНП («большая тройка»).
При комбинации у больного всех трех указанных факторов риск умереть от коронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при комбинации двух факторов — в 4 раза и при наличии одного из них — в 2 раза по сравнению с таковым у людей того же возраста без упомянутых факторов риска.
Диагностика атеросклероза складывается из установления генетической предрасположенности к нему и верификации зон отложения атеросклеротических бляшек, по клиническим проявлениям ИБС, поражениям сосудов головного мозга, почек, нижних конечностей и др. Для выявления атерогенной предрасположенности определяют наличие гиперхолестеринемии, дислипидемии, повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, тканевого холестерина (в коже).
Для оптимальной организации лечения больных атеросклерозом нужно иметь в виду характер дислипидемии.
Для суждения об атерогенности липидного «зеркала» существуют специальные формулы.
Самая простая и самая надежная — это соотношение АЛО В и АПО А.
При коэффициенте менее 1 атерогенность меньше, при коэффициенте более 1 атерогенность растет.
Термин «гиперлипопротеидемия» означает любое повышение уровня липидов и ЛП в плазме.
Для характеристики ГЛП пользуются классификацией ВОЗ.
I фенотип характеризуется изолированным повышением ХМ, ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.
Для IIа фенотипа характерно повышение концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в пределах нормы.
Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза.
При наследственных нарушениях липидного обмена Па фенотип диагностируется у больных с семейной и полигенной ГХС.
При IIb фенотипе повышены концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП.
У лиц со IIb фенотипом имеет место комбинированная ГЛП, так как повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распространенный и атерогенный тип ДЛП.
В случаях первичной ГЛП IIb фенотип наблюдается чаше у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко комбинированная ГЛП служит прояапением вторичных нарушений липидного обмена.
III фенотип проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, он часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апо-Е, связывают ЛППП.
III фенотип обычно встречается при определенных метаболических нарушениях, в частности, у больных с МС и СД.
При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле.
На электрофореграмме в этом случае появляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП.
Носители III фенотипа, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.
Для IV фенотипа характерна повышенная концентрация ЛПОНП и ГТГ.
Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с нарушениями липидного обмена.
IV фенотип может быть отражением семейной ПТ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена.
В комбинации с низкой концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью.
V фенотип встречается редко. Он характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V фенотипом и развитием атеросклероза. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, опасна развитием острого панкреатита.
Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия).
Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов.
Важно отметить, что приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности. Для оценки липидного профиля определяют ОХСДГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчитывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):
ХС ЛПНП = ОХС <ХС ЛПВП+ (ТГ/2,2)>в ммоль/л.
ХС ЛПНП = ОХС <ХС ЛПВП-КТГ/5)>в мг/дл.
При более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования.
В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.
Атеросклеротическое поражение сосудов лежит в основе ишемической болезни сердца (в т.ч. инфаркта миокарда и внезапной смерти), а также большинства сосудистых поражений головного мозга (включая ишемический инсульт). Поскольку перечисленные заболевания занимают лидирующие места в структуре причин смертности населения индустриально развитых стран, разработка методов лечения, способных вызывать обратное развитие атеросклероза, является одной из первостепенных задач медицинской науки.
Обратное развитие атеросклероза: представление об атеросклеротических бляшках
По современным представлениям, ключевыми механизмами развития атеросклероза являются нарушения липидного обмена (дислипидемии) и повреждение эндотелия сосудов с возникновением как локальных, так и системных воспалительных и пролиферативных процессов. Доказана эффективность таких способов немедикаментозного воздействия на эти механизмы, как соблюдение гиполипидемической диеты, умеренные динамические физические нагрузки, исключение активного и пассивного курения, нормализация массы тела, борьба с загрязнением окружающей среды.
С учетом доступности методов диагностики в обычной клинической практике, наиболее ранним признаком атеросклероза, который может быть выявлен с помощью ультразвукового исследования магистральных артерий шеи, головы и конечностей, является утолщение комплекса интима-медиа. В ходе прогрессирования заболевания развиваются так называемые атеросклеротические бляшки, которые в большинстве случаев не вызывают никаких клинических симптомов, пока не достигнут 70% и более просвета сосуда.
При этом наиболее опасными являются «молодые» бляшки, имеющие большое жидкое липидное ядро и сравнительно тонкую оболочку – они более всех прочих подвержены разрывам. Большое значение имеет наличие воспалительных процессов внутри бляшки, в т.ч. проходящих с участием ферментов металлопротеиназ, что делает бляшку более уязвимой и склонной к повреждениям и разрушению.
Повреждение или разрушение атеросклеротической бляшки моментально приводит к образованию тромба в месте ее локализации. В свою очередь, в зависимости от сосуда, где это произошло, тромбоз приводит к той или иной сердечно-сосудистой катастрофе, включая внезапную смерть, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз ветвей аорты или магистральных артерий конечностей.
Обратное развитие атеросклероза: медикаментозные методы воздействия
Из медикаментозных способов воздействия на развитие атеросклероза до широкой клинической практики пока дошли только методы, направленные на нормализацию уровней липидов в плазме крови. Среди разных групп препаратов, которые сегодня применяются для этой цели, наибольшее распространение получили статины, имеющие самую мощную доказательную базу относительно эффективности снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Все другие группы гиполипидемических препаратов (никотиновая кислота, фибраты, некоторые энтеросорбенты и др.), применяемые для достижения обратного развития атеросклероза, существенно уступают статинам как по эффективности, так и по переносимости и безопасности применения.
В настоящее время идут исследования по разработке антиатеросклеротических вакцин, изучаются возможности применения моноклональных антител, стволовых клеток и нанотехнологических методов лечения, однако все это пока не вышло за рамки экспериментов.
Целевые уровни липидов при профилактике и лечении атеросклероза
Показаниями к назначению статинов в настоящее время считаются, прежде всего, атеросклеротическое поражение сосудов любой локализации (как с наличием дислипидемии, так и без нее), а также некорригируемая диетой дислипидемия у лиц без признаков атеросклеротических заболеваний, но с высоким риском их развития. При этом целевыми уровнями липидов, которые необходимо достичь в ходе лечения, считаются следующие.
Для лиц без признаков развития атеросклероза целевые уровни липидов составляют:
- общий холестерин (ХС) – менее 5,0 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов низкой плотности (т.н. «плохой», или атерогенный холестерин) – менее 3,0 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов очень низкой плотности – менее 1,0 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов высокой плотности (т.н. «хороший», или антиатерогенный ХС) – более 1,0 ммоль/л для мужчин, и более 1,2 ммоль/л для женщин;
- триглицериды – менее 1,7 ммоль/л.
Для лиц с атеросклеротическими заболеваниями и умеренным риском развития осложнений целевые уровни липидов составляют:
- общий холестерин – менее 4,5 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов низкой плотности – менее 2,5 ммоль/л.
При высоком риске развития осложнений (перенесенный инфаркт миокарда или ишемический инсульт, перенесенное аорто-коронарное шунтирование или ангиопластика с имплантаций стентов, стенозирование коронарных, церебральных или периферических артерий, сопутствующий сахарный диабет второго типа) у лиц с атеросклерозом целевые уровни липидов составляют:
- общий холестерин – менее 4,0 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов низкой плотности – менее 2,0 ммоль/л.
Существует достаточно много доказательств, что такое снижение уровней липидов крови (в основном при использовании статинов и/или жесткой гиполипидемической диеты) достоверно и существенно снижает риск развития обусловленных атеросклерозом заболеваний, а также их осложнений, включая преждевременную смерть.
Обратное развитие атеросклероза – можно ли достичь его гиполипидемической терапией?
Определенный успех в достижении обратного развития атеросклероза (частичного регресса атеросклеротических изменений сосудов) при длительном (год и более) применении высоких доз статинов была неоднократно показана в ряде крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.
Такие данные основываются на результатах ультразвукового исследования стенок каротидных артерий, внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий, коронароангиографии и других методов визуализации сосудистой стенки, показывающих пусть небольшое, но статистически достоверное уменьшение исходно увеличенной толщины комплекса интима-медиа, а также объема атеросклеротических бляшек (прежде всего за счет уменьшения жидкого липидного ядра) после длительной интенсивной терапии статинами.
При этом атеросклеротические бляшки становятся более плотными и менее склонными к разрывам и повреждениям, что снижает вероятность сердечно-сосудистых катастроф в местах их локализации. Следует иметь в виду, что даже небольшое уменьшение объема бляшки – всего на несколько процентов – иногда способно восстановить нарушенный гемодинамический баланс в коронарных и церебральных артериях, сопровождаясь регрессом симптомов стенокардии и цереброваскулярной недостаточности.
В отличие от других гиполипидемических средств, статины не только уменьшают липидное ядро атеросклеротической бляшки, но и подавляют активность металлопротеиназ, положительно влияют на функции эндотелия и имеют ряд других, так называемых, плейотропных (не связанных с воздействием на липиды) полезных эффектов. Все это что в конечном итоге снижает риск развития связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в т.ч. риск преждевременной смерти.
Интересно, что даже после отмены статинов, несмотря на довольно быстрый (от нескольких дней до нескольких недель) возврат липидов крови к исходным уровням, риск сердечно-сосудистых осложнений еще в течение нескольких лет остается более низким, чем у тех пациентов, кто никогда не принимал статины. Это было продемонстрировано соответствующими исследованиями более десяти лет тому назад.
Таким образом, сегодня статины является наиболее эффективной стандартной базовой терапией для лечения атеросклероза любых локализаций, которая должна назначаться как можно раньше и проводиться длительно, а при хорошей переносимости – практически пожизненно.
К сожалению, полное обратное развитие атеросклероза на сегодняшний день недостижимо – пока не существует технологий, способных эффективно и безопасно устранять плотные элементы бляшки – соединительную ткань, кальций, фибрин и т.д.
Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев
Атеросклеротическое поражение сосудов вызвано отложением холестерина на внутренних стенках. Со временем образуются холестериновые бляшки, сужая или закрывая кровоток. Последствия недуга опасны – нарушение кровотока нижних конечностей, инсульт, инфаркт, летальный исход. Коварство заболевания в том, что на ранних стадиях поражения сосудов протекают практически бессимптомно. Препараты для лечения атеросклероза призваны облегчить состояние здоровья больного, остановить хронический процесс, свести к минимуму риск патологий.
Медикаментозная терапия
Атеросклероз – это хроническая патология и официально считается неизлечимым. Остановить поражение сосудов помогают лекарственные средства. Терапия действенна при комплексном подходе. Помимо приема таблеток, нужно уменьшить факторы риска, снизить поступление в организм холестерина, обеспечить здоровое питание и посильные физические нагрузки. Действие лекарств при атеросклерозе направлено на:
- нормализацию жирового обмена;
- торможение процесса образования холестериновых бляшек;
- снижение способности липидов проникать черед сосудистые стенки;
- усиление генерации организмом эндотелиоцитов, выделяющих оксид азота для увеличения проходимости сосудов;
- стабилизация уже образовавшихся бляшек;
- ослабление симптомов;
- восстановление кровотока.
Используемые при атеросклерозе препараты
Медикаментозное лечение атеросклероза назначается только лечащим врачом. Препарат, его дозировка, длительность приема подбирается индивидуально на основании диагностических данных и результатов анализов. Самостоятельный прием лекарств может усугубить процесс поражения сосудов. Рассмотрим, какие группы медикаментов применяют при лечении от атеросклероза.
Статины
Статины — это препараты, которые снижают степень активности ферментов, синтезирующих холестерин, при атеросклерозе это имеет решающее значение. Воздействие статинов на организм:
- понижение концентрации холестерина;
- расщепление камней в желчном;
- препятствие склеиванию тромбоцитов;
- повышение эластичности сосудистого эпителия;
- профилактика сердечных патологий;
- противовоспалительное действие.
Препаратами лечат также остеопороз, старческие деменции. Нельзя принимать статины в период:
- беременности, кормления грудью;
- почечной недостаточности;
- непереносимости компонентов;
- болезни печени.
В ходе лечения атеросклероза статинами контролируется состояние печени. Превышение норм ферментов – повод для замены лекарственного средства, также как и проявление реакции организма в виде побочных эффектов:
- аллергия,
- раздражительность,
- снижение зрения,
- тошнота,
- утомляемость,
- мышечные боли.
Список препаратов-статинов
Быстро всасывается в желудке, предельная концентрация наступает через два часа после приема. Выводится с желчью за 10-20 часов. Доза назначается индивидуально.
Эффективность лечения видна после двухнедельного курса. Принимать вечером после ужина. Во время приема исключить употребление спиртных напитков.
Всасывается в желудке на 30% постепенно. Эффект от лечения наблюдается после 4 недель. Принимать после еды.
Фибраты
Препараты этой группы применяют как лекарство от атеросклероза – ципрафибрат, безафибрат, клофибрат, фенофибрат. Последний назначается чаще. Действие фенофибрата заключается в расщеплении жировых клеток, выведении липопротеидов, уменьшении на четверть показателей холестерина. Основа препарата — фиброевая кислота. Она достигает максимума в крови через 5 часов, период вывода — 20 часов с мочой.
Фибраты при атеросклерозе назначаются одновременно с профилактическими мерами – диетой, спортивными нагрузками. Препятствием к назначению препарата будут болезни почек, печени, панкреатит.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
Омега-3 — препарат от атеросклероза, его производят в форме жидкости, капсул, масла для внутреннего применения. Эффект полиненасыщенных жирных кислот заключается в снижении концентрации клеток жира, поддержании иммунитета, препятствии появления тромбов, оптимизации липидного обмена. Средство имеет противовоспалительное действие, уменьшает риск инфарктов и инсультов. Нельзя использовать препарат при хроническом панкреатите, холецистите, гемофилии, болезнях почек.
Лечение атеросклероза препаратами Омега-3 длится до трех месяцев. Препарат назначают три раза в день после еды, запивая большим количеством воды. Особенно эффективна терапия при начальных стадиях атеросклероза в составе комплексных мер.
Секвестранты жирных кислот
Способ лечения атеросклероза лекарственными препаратами на основе холестирамина основан на связывании клеток кислоты в желчи. Образованные соединения выходят с каловыми массами. Холестирамин почти не всасывается кровью, уменьшает содержание холестерина. Слизистая желудка не всасывает препарат.
Дозировка назначается индивидуально. Противопоказания включают:
- беременность, период кормления;
- возраст старше 60 лет;
- перекрытие путей вывода желчи;
- непереносимость компонентов.
Секвестранты принимают до еды, запивая значительным количеством воды. Холестирамин имеет порошкообразную форму выпуска или в виде суспензии.
Растительные комплексы
На основе натуральных ингредиентов производят препараты для лечения атеросклероза — масло семян тыквы, рависол. Семена тыквы обладают такими свойствами:
- противопаразитным,
- мочегонным,
- слабительным,
- гиполипидемическим.
Кроме того препарат улучшает работу печени, богат витамином Е. Как лекарство от атеросклероза назначается редко. Обычно им лечат глистные инвазии, гиперплазию предстательной железы.
Настойка рависол состоит из листьев и побегов белой омелы, конского каштана, боярышника, софоры, клевера, полевого хвоща. Препарат уменьшает содержание в организме холестерина, липопротеидов, триглицеринов, улучшает кровоток в сердце и головном мозге. Назначают рависол в комплексе при лечении атеросклероза с вегето-сосудистой дистонией. Натуральные средства считаются наиболее безвредными для организма, имеют минимум побочных эффектов.
Комбинированные средства
Комбинированные лекарства — это новый метод в лечении атеросклероза, он означает двойное действие от приема одного лекарства. Препарат снижает количество липидов и содержит понижающий давление, а также гиполипидемический компонент.
Комбинированные таблетки от атеросклероза:
- Инеджи (симвастатин и эзетимиб);
- Статези, Ази-Атор (аторваститин и эзетимиб);
- Кадуэт, Биперин, Амлостат, Дуплекор (аторваститин и амлодипин).
Принимать лекарство от атеросклероза придется долго – всю жизнь. Все перечисленные препараты имеют серьезное действие на организм. Правильное назначение снизит вероятность появления побочных эффектов. По этой причине выписывать лекарство должен только врач.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
