Национальная программа оптимизации вскармливания детей

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. В связи с этим представляется чрезвычайно важным и актуальным создание и реализация Национальной программы «Оптимизация питания детей первого года жизни в Российской Федерации», которая позволит объективно оценить сложившуюся ситуацию с питанием детей, на основании полученных данных разработать и внедрить в широкую практику здравоохранения современные рекомендации по питанию здоровых и больных детей грудного возраста.

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ДИЕТОЛОГОВ И НУТРИЦИОЛОГОВ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН НИИ ПИТАНИЯ РАМН

Союза педиатров Росcии

диетологов и нутрициологов

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.)

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

академик РАМН, профессор, директор Научный центр здоровья детей РАМН,

Председатель Исполкома Союза педиатров России

академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательский институт питания

РАМН, Председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов

профессор, заместитель директора Департамента медико-социальных проблем семьи,

материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития

академик РАЕН, профессор, руководитель Отдела детского питания Научно-

исследовательский институт питания РАМН

профессор, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка

Научный центр здоровья детей РАМН

д.м.н., руководитель Научно-практического центра по охране, поддержке и

поощрению грудного вскармливания Минздравсоцразвития РФ

профессор кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской

государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по

питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской

эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского

профессор, заведующая кафедрой педиатрии Оренбургской медицинской академии

д.м.н., старший научный сотрудник Отдела детского питания Научно-

исследовательский институт питания РАМН

профессор кафедры питания детей и подростков Российской медицинской академии

последипломного образования Росздрава

профессор, заведующая кафедрой педиатрии Ивановской государственной

медицинской академии Росздрава

профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии

последипломного образования Росздрава

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского

университета дружбы народов

д.м.н., руководитель научно-организационного отдела Научный центр здоровья детей

профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного

член-корреспондент РАЕН, профессор, главный научный сотрудник Научный центр

здоровья детей РАМН

профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Российской

медицинской академии последипломного образования Росздрава

профессор, заведующий кафедрой педиатрии Казанской государственной

профессор, заведующая кафедрой педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии и

нутрициологии Российского государственного медицинского университета

профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии и нутрициологии

Российского государственного медицинского университета

профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней Уральской

профессор, заведующая кафедрой питания детей и подростков Российской

медицинской академии последипломного образования Росздрава

к.м.н., Ученый секретарь Научный центр здоровья детей РАМН

к.м.н., доцент кафедры детских болезней Красноярской государственной медицинской

профессор, заведующий отделением лечебно-профилактической помощи Московского

НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ

академик РАЕН, профессор, д.м.н. главный научный сотрудник Научный центр

здоровья детей РАМН

д.м.н., ведущий научный сотрудник Научный центр здоровья детей РАМН

ведущий научный сотрудник НИИ питания РАМН

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ . . . . . 5

1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6. ПИТАНИЕ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ (МКБ-10 D50). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА (МКБ-10 Е55.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

8. ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9. ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4 10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

12. ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10 К 90.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

13. ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10 Е-84.0). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

14. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

15. ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3). . . . . . . . . 54

16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

17. ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

18. ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ (МКБ-10 Е74.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста.

Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.

Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20– 30 лет.

Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потреблением белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес. ?, первые 12 мес. ? или первые 24 мес. ?) пока точно установить не удалось.

Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями с увеличением уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF-1 и таким образом, снижало риск развития ожирения.

Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамогипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма.

К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни.

Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни.

В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных заболева-

ний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы.

Развитие аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка.

Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии.

Препятствием к нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное

родоразрешение, использование антибактериальной 5 терапии.

Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем.

В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма.

По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3% (рис. 1).

Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2% (табл. 1).

При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методическими указаниями

Рис. 1. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании,

Официальная точка зрения на грудное вскармливание в России

Очень часто, обсуждая с мамой вопросы грудного вскармливания, консультант говорит: «Согласно рекомендациям ВОЗ…», «ЮНИСЕФ утверждает, что…», «Исследование, проведенное западными учеными, показало…» и т.п. Действительно, в нашей стране пока мало внимания уделяется вопросам кормления грудью, поэтому очень часто в поисках ответов на вопросы приходится обращаться к трудам иностранных врачей и ученых. Само по себе это совсем не плохо: в конце концов, с точки зрения физиологии лактации, мама из России ничем не отличается от мамы из любой другой страны мира. Однако порой в ответ на доводы, подкрепленные цитатами ВОЗ, можно услышать скептические замечания о том, что мало ли кто, что и где исследовал. Кто же знает, какие там были цели, задачи и кому это было нужно. И такая реакция возникает не только у мам, но и у многих отечественных врачей. И реакция, в общем, тоже вполне понятная и объяснимая: сложно представить себе американку или маму из какой-нибудь африканской страны, которая, перенимая опыт, ориентируется, в первую очередь, на российских кормящих женщин.

Так что же делать? Как ответить маме или врачу? Неужели в нашей стране нет ну совсем ни одного официального современного документа, освещающего вопросы кормления?

Есть! И называется он «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ».

Программа эта была составлена совместно Союзом педиатров России, Национальной ассоциацией диетологов и нутрициологов, Научным центром здоровья детей РАМН, НИИ питания РАМН и утверждена на XVI Съезде педиатров России в феврале 2009 г.

Программа является официальным российским документом, регламентирующим питание детей 1-го года жизни. Она предназначена для врачей, достаточно объемна и насыщена специфическими медицинскими терминами и описаниями. Далее приведены выдержки из Программы, затрагивающие наиболее распространенные темы и вопросы мам, касающиеся грудного вскармливания.

С полной версией документа можно ознакомиться здесь

Питание кормящей мамы

Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*

(обратите внимание, что в перечень включены практически все продукты, входящие в наш привычный рацион, включая такие «традиционные аллергены» как кофе и рыба. Не существует универсальной «диеты кормящей мамы». При отсутствии проблем со здоровьем мамы и малыша, есть можно все, но в умеренных количествах, наблюдая за состоянием ребенка и вводя новые продукты небольшими дозами. – прим. М.Р.)

Важность естественного вскармливания для ребенка

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины.

Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов и транспортных белков.

За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ, грудное молоко повышает защитные функции детского организма.

В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет.

Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др.

У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус.

Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешенны, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.

По некоторым данным, у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития.

Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации, здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее 30 минут.

Аргументация этого метода включает в себя следующие положения.

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки.

3. Контакт матери и ребенка:

— оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

— способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

— обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

— содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

— оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи;

— способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

— содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться .

С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам.

Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.

Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления , так как ночью уровень пролактина более высокий.

Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения .

Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо, и что она способна это осуществить.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1–1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после 1 года уменьшается до 1–3 раз в сутки (ну с этим можно аргументированно поспорить, однако это уже большой прогресс по сравнению с рекомендациями более ранних лет 🙂 — прим. М.Р.) .

Гипогалактия, лактационные кризы

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин.

В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и незнание методов коррекции — наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания.

В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3–6-й неделях, 3, 4, 7, 8-м месяцах лактации.

Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

— более частые прикладывания к груди;

— урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);

— воздействие на психологический настрой матери;

— ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

— контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

— использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием.

При этом детские молочные смеси в питание ребенка без рекомендаций врача не вводятся.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их излечивания), ВИЧ-инфицирование.

При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

Заболевания и состояния матери, при которых кормление грудью может продолжаться

При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены НЕ противопоказано.

Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время НЕ является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки.

При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriaceae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока, Москва, 1984).

Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.).

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка — наследственные энзимопатии (галактоземия), врожденная первичная глюкозо-галактозная мальабсорбция. В таких случаях необходимо подавление лактации.

Желтуха новорожденных и кормление грудью

В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут проявляться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому длительное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.

Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании новорожденного ребенка желтуха может быть более интенсивной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы НЕ способствует профилактике желтухи , но снижает степень ее выраженности.

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием — желтуха от материнского молока, или желтуха Ариаса развивается у 1–4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного билирубина и НЕ влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается связь с различными компонентами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1–2 суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы.

При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10–14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) материнским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3–5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.

Практика отечественных педиатров показывает, что новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании, иногда нуждаются в жидкости. Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно предложить ребенку воду из ложки , и если он начал охотно пить, значит нуждался в ней.

Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.

В остальных случаях дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, не нуждаются в допаивании.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-мес возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».