Как лечить полинейропатию при сахарном диабете

Содержание

• 1 Почему развивается диабетическая полинейропатия?
• 2 Диабетическая дистальная полинейропатия
  • 2.1 Диагностика
• 3 Острая диабетическая сенсорная полинейропатия
• 4 Диабетическая автономная нейропатия
• 5 Лечение: принципы, препараты, народные методы
• 6 Виды и симптомы диабетической полинейропатии
• 7 Диабетическая сенсомоторная полинейропатия
• 8 Лечение диабетической полинейропатии

В этой статье вы узнаете:

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей по праву занимает первое место в ряду осложнений сахарного диабета, поражая нервную систему человека. Развиваясь незаметно, она со временем приводит к серьёзным изменениям в области стоп, вплоть до гангрены и ампутации.

Однако не только ноги поражаются при сахарном диабете, ведь нервные волокна подходят и к внутренним органам. Поэтому познакомимся со строением нервной системы.

Нервная система человека состоит из центральной части и периферической.

К центральной части относятся головной и спинной мозг. Это «центры управления» всеми жизненными функциями организма. Они принимают и обрабатывают информацию, анализируют её и посылают сигналы к нужным органам. Головной мозг отвечает за познавательную деятельность (зрение, слух, обоняние, мыслительные процессы) и регулирует работу внутренних органов. Спинной мозг отвечает за движения.

К периферической нервной системе относятся все нервы и сплетения, которые соединяют мышцы и внутренние органы с головным и спинным мозгом. Периферическая нервная система делится на:

• Соматическую, связывающую мышцы со спинным мозгом, а также органы чувств с головным мозгом.
• Вегетативную, или автономную, регулирующую работу внутренних органов и сосудов.

При сахарном диабете поражаются периферические отделы нервной системы.

Почему развивается диабетическая полинейропатия?

При сахарном диабете повышается уровень глюкозы в крови. Избыток глюкозы в нервных клетках распадается с образованием токсичных продуктов. Эти продукты повреждают как сами нервные клетки, так и защитные оболочки нервов.

Кроме этого, при сахарном диабете повреждаются и микрососуды, питающие нервы, что приводит к кислородному голоданию и отмиранию участков нервов.

Риск развития диабетической полинейропатии есть у всех больных сахарным диабетом. Увеличивается он с длительностью заболевания и у больных, имеющих неконтролируемые скачки уровня глюкозы в крови, а также у тех, у кого этот уровень постоянно критически высокий.

Диабетическая дистальная полинейропатия

Самой частой формой диабетической полинейропатии является дистальная, или сенсомоторная, форма. При ней поражаются концевые отделы нервов, вызывая двигательные и чувствительные нарушения.

Симптомы диабетической дистальной полинейропатии нижних конечностей:

• Жгучие боли в ногах, усиливающиеся ночью, при соприкосновении с одеждой, могут быть невыносимыми, истощающими, уменьшаются при ходьбе.
• Покалывание, зябкость, онемение.
• Снижение всех видов чувствительности – температурной, болевой, тактильной, вибрационной.
• Сухость кожи, шелушение, натоптыши.
• Повышенная потливость, отёчность стоп.
• Судороги в икроножных мышцах.
• Мышечная слабость, неустойчивая походка.
• В тяжёлых случаях – появление язвенных дефектов на стопах.

Самым неблагоприятным признаком является исчезновение болей в ногах самостоятельно без лечения и нормализации уровня глюкозы в крови. Это говорит о необратимом повреждении нервов и вероятном скором появлении трофических язв.

Диагностика

При выявлении сахарного диабета 2 типа, а также через 5 лет после выявления сахарного диабета 1 типа, больной должен быть осмотрен на предмет наличия дистальной сенсомоторной полинейропатии. Врач-невролог проводит функциональные пробы для определения нарушений чувствительности:

• Вибрационной – используется специальный камертон, который устанавливается на определённых точках стопы.
• Температурной – врач касается стопы предметами различной температуры.
• Болевой – проводится покалывание стоп и голеней специальной иглой, определяются места со сниженной и повышенной чувствительностью.
• Тактильной – производится касание специальным инструментом – монофиламентом – подошвенной поверхности стопы.
• Исследование сухожильных рефлексов неврологическим молоточком.

Монофиламент

В сложных случаях могут быть использованы специальные методы исследования: электромиография, биопсия икроножного нерва, МРТ.

Острая диабетическая сенсорная полинейропатия

Острая диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей возникает при декомпенсации сахарного диабета, когда начинает появляться ацетон в моче, либо при резком снижении уровня глюкозы в крови, что часто бывает в начале лечения диабета. Появляется острая невыносимая боль в ногах, её провоцирует то, что обычно не вызывает болевых ощущений. Такая полинейропатия проходит самостоятельно через некоторое время (до нескольких месяцев) без последствий.

Диабетическая автономная нейропатия

Диабетическая автономная нейропатия развивается вследствие поражения нервных волокон, подходящих к внутренним органам.

Таблица – Формы диабетической автономной нейропатии и их симптомы

Форма	Симптомы
Кардиоваскулярная	Учащённый пульс в покое, отсутствие увеличения пульса в ответ на физическую нагрузку. Аритмии. Безболевой инфаркт миокарда. Нарушение процессов расслабления сердечной мышцы.
Гастроинтестинальная	Снижение тонуса пищевода, желудка и кишечника. Запоры или диарея. Боли в животе. Застой желчи в желчном пузыре.
Урогенитальная	Снижение тонуса мочевого пузыря, застой мочи. Нарушение эрекции.
Нарушение системы дыхания	Остановка дыхания во сне. Снижение контроля головного мозга за дыханием. Снижение выработки сурфактанта – вещества, препятствующего спадению лёгких.
Нарушение работы потовых желез	Сухость кожи стоп и ладоней. Повышенное потоотделение во время еды.
Бессимптомная гипогликемия	Отсутствие чувствительности к снижению уровня глюкозы в крови до критически низких цифр.

Для диагностики диабетической автономной нейропатии, кроме опроса и осмотра, используются специальные функциональные пробы. Также выполняются инструментальные методы исследования (суточный мониторинг артериального давления, уровня глюкозы в крови, обследование желудка, УЗИ и др.).

Синдром диабетической стопы, кроме симптомов диабетической полинейропатии, характеризуется появлением трофических язв на кончиках пальцев, пятках, в метах трения обуви. На поздних стадиях он приводит к развитию гангрены и дальнейшей ампутации сегментов ноги.

Лечение: принципы, препараты, народные методы

Лечение диабетической полинейропатии, как и всех других осложнений сахарного диабета, начинается с нормализации уровня глюкозы в крови. Должен быть достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина, отражающего компенсацию диабета. Он не должен превышать 7%. При необходимости корректируются дозы сахароснижающих препаратов или инсулина.

Обязательно необходимо снизить уровень холестерина и триглицеридов до нормы. Это улучшит состояние сосудов и обогатит нервы кислородом.

При лечении непосредственно диабетической полинейропатии используют несколько групп препаратов:

1. Для уменьшения болей назначаются противосудорожные препараты и антидепрессанты. Они блокируют проведение болевого импульса, уменьшают высвобождение веществ, стимулирующих боль, оказывают успокаивающее действие. Чаще используются Габапентин, Ламотриджин, Дулоксетин.

Для лечения сильных болей могут быть использованы и опиоиды (Трамадол). Обычные обезболивающие препараты, типа Анальгина или Нимесулида, неэффективны.

1. Витамины группы В улучшают состояние нервов, способствуют восстановлению их защитных оболочек, уменьшают боли. Наиболее известным препаратом этой группы является Мильгамма, включающая в себя комплекс из витаминов В1, В6 и В12.
2. Антиоксиданты защищают нервные клетки от повреждения токсическими продуктами. Наибольшим эффектом в отношении нервной ткани обладает α-липоевая, или тиоктовая кислота, известная под названиями Тиоктацид и Тиогамма. Кроме основного антиоксидантного эффекта, эти препараты способны снижать уровень глюкозы в крови, поэтому с началом лечения может потребоваться снижение дозы противодиабетических препаратов.
3. Сосудистые препараты (Актовегин) используются в лечении диабетической полинейропатии, хотя их эффект достоверно не доказан.

Лечение диабетической полинейропатии должно быть комплексным, с использованием нескольких групп препаратов, и длительным, курсами по 2–3 мес.

Использование народных средств также не имеет под собой никакой доказательной базы. Возможно увеличение в рационе количества продуктов, содержащих витамины группы В (хлеб из муки грубого помола, печень, мясо, рыба, злаковые), однако такая диета сама по себе диабетическую полинейропатию не вылечит.

Когда лечение полинейропатии на фоне диабета отсутствует, появляются язвы на стопах, приводящие к гангрене.

Ненаркотические анальгетики и НПВП для устранения болей, судорог и прочих симптомов полинейропатии почти неэффективны. Однако больные продолжают пытаться устранить симптоматику именно этими препаратами, поскольку они доступны. При длительном таком «лечении» больной получает минимальный эффект, а вот побочные действия дают о себе знать очень скоро тяжёлыми желудочно-кишечными заболеваниями, нарушениями в системе кроветворения и печени.

Обосновано применение альфа-липоевой кислоты (октолипен, тиогамма, берлинале, тиолипон) при диабетический полинейропатии. Препараты, содержащие это вещество, проявляют мощное антиоксидантное действие, снижают низкоплотный холестерин в крови, улучшают капиллярный кровоток. Вначале назначают капельно внутривенно около 10 дней, затем переходят на пероральные формы около 2 месяцев.

В сочетании с липоевой кислотой необходимо применять витамины группы В, которые являются нейротропными — В1, В6, В12. В1 — улучшает питание нервных клеток, В6 — улучшает питание и регенерирует нервную ткань, В12 — восстанавливает миелиновые оболочки нервных волокон, тем самым улучшая передачу нервных импульсов. Курсовая одновременная терапия этими витаминами в течение 4-6 недель по назначенной схеме облегчает проявления диабетической полинейропатии. В сочетании с хорошим контролем сахара в крови это способно остановить прогрессию поражения нервов.

При выборе препаратов группы В нужно учесть факт влияния лидокаина на организм. В последние годы лидокаин провоцирует анафилактические реакции даже у тех, кому ранее вводился этот препарат. С этим связаны летальные исходы. Больным сахарным диабетом особенно необходимо беречься от анафилаксии, поскольку они относятся к ослабленным. Эффективны сами витамины без сочетания с лидокаином, но к сожалению, комбинированные препараты (мильгамма, комбилипен) содержат это вещество в составе. Поэтому целесообразно вводить монопрепараты по указанной доктором схеме, пусть это и не так удобно, как применять комбинированный препарат. Безопасность и эффективность — превыше удобства.

Витамины рекомендуют внутримышечно, т.к. при приёме пероральных форм всасывание происходит примерно на 30%. Если боли выражены очень сильно, то доктор выписывает противосудорожные препараты и антидепрессанты.

В некоторых случаях полинейропатия развивается быстрыми темпами несмотря на сахароснижающую дисциплину. Но это исключения, обусловленные генетическими факторами и даже при их наличии нельзя обвинить диету и правильный контроль глюкозы в неэффективности (неизвестно, какими темпами развивалась бы полинейропатия без контроля сахара). Даже на ранних стадиях осложнений всё в руках пациента.

Диабетическая полинейропатия- это осложнение сахарного диабета, которое встречается у 20-60% больных. В Юсуповской больнице неврологи совместно с эндокринологами проводят комплексное лечение диабетической полинейропатии современными высокоэффективными препаратами. Место и степень поражения нервных волокон определяют с помощью современных диагностических методов. Пациенты в клинике неврологии кроме адекватной медикаментозной терапии современными препаратами получают диетическое питание, способствующее стабилизации уровня глюкозы в крови.

Виды и симптомы диабетической полинейропатии

Выраженность полинейропатии не взаимосвязана с тяжестью сахарного диабета. Иногда первыми симптомами диабета являются признаки поражения периферических нервов. При диабетической полинейропатии происходит повреждение леммоцитов (вспомогательных клеток нервной ткани, которые формируются вдоль аксонов периферических нервных волокон), с сегментарным избирательным повреждением миелиновой оболочки периферических нервов. В дальнейшем поражаются и аксоны – длинные цилиндрические отростки нервной клетки, по которым нервные импульсы поступают от тела клетки к органам, которые иннервируются нервом.

Указанные изменения обусловлены повышенным уровнем глюкозы в крови, переходом обмена сахаров на сорбитовый путь, нарушением обмена мио-инозита – водорастворимого витамина, который принимает участие в обмене углеводов организма человека. Существенное значение имеет развитие генерализованного поражения мелких сосудов с нарушением кровоснабжения и кислородным голоданием нервов.

Различают 3 варианта течения диабетической полинейропатии. Наиболее ранним и частым признаком заболевания является ослабление вибрационной чувствительности и исчезновение ахилловых рефлексов. Подобный субклинический вариант полинейропатии может существовать долгие годы, не сопровождаясь болевым синдромом и нарушением походки. В других случаях диабетическая полинейропатия проявляется острым и подострым развитием поражения отдельных нервных стволов. Часто по типу мононейропатии поражаются седалищный, бедренный, локтевой и срединный нервы. Пациентов беспокоит боль, имеют место нарушения чувствительности и парезы соответствующих мышечных групп. Также патологический процесс может развиваться в глазодвигательном, отводящем или тройничном нерве.

Третий вариант диабетической полинейропатии – развитие тяжёлого поражения нервов с интенсивным болевым синдромом, выпадением чувствительности и выраженными неполными параличами в дистальных отделах нижних конечностей. Боли могут усиливаться от тепла, во время отдыха, резко нарушая качество сна больного.

Диабетическая сенсомоторная полинейропатия

Дистальная сенсорная полинейропатия наблюдается у 33% больных сахарным диабетом. Нарушения чувствительности преобладают над моторными поражениями. Они зависят от вовлеченности определённого класса нервных волокон. При поражении крупных волокон снижается проприоцептивная чувствительность на лёгкое касание. Это приводит к неустойчивой атаксической походке, слабости глубоких мышц верхних и нижних конечностей. Поражение мелких волокон сопровождается снижением температурной и болевой чувствительности, что способствует повышенному травматизму.

Спонтанные неприятные ощущения или контактная парестезия могут быть результатом поражения как крупных, так и мелких нервных волокон. Сенсорный дефицит проявляется в дистальных участках конечностей. Он в процессе прогрессирования болезни локализуется в виде «носков» и «перчаток». В случае выраженных поражений неврологи выявляют вертикальные полосы сенсорного дефицита в области живота или грудной клетки, или когда в патологический процесс вовлекаются окончания более коротких нервов туловища.

Иногда пациенты предъявляют следующие жалобы:

• на высокую гиперчувствительность к лёгкому касанию;
• на поверхностное жжение;
• на глубокую острую или тупую раздирающую боль, которая чаще всего беспокоит по ночам.

В некоторых случаях (при поражении мелких волокон нервов) нейропатическая боль становится невыносимой. Она является причиной инвалидности больного. Для того чтобы уменьшить ночные боли, пациенты встают с постели, прохаживаются, погружают стопы в холодную воду. В этом заключается отличие такого болевого синдрома от ишемических болей, которые усиливаются при физической нагрузке.

Острая сенсорная полинейропатия развивается после периода выраженной дестабилизации углеводного обмена или быстрой компенсации высокого уровня глюкозы в крови инсулином. Невзирая на то, симптомы поражения периферических нервов при этом бывают очень выраженными, прогноз хороший. В результате адекватной терапии проявления полностью исчезают через несколько недель или месяцев.

У некоторых пациентов наблюдается парадоксальное сочетание болевых симптомов. Они предъявляют жалобы на наличие выраженных спонтанных болевых ощущений или парестезию, но при неврологическом обследовании врачи выявляют значительную потерю чувствительности. Это состояние описывается как «болезненные с потерей болевой чувствительности ноги». Синдром «болевые-безболевые ноги» связан с тем, что сенсорные нервы глубоко поражены и не в состоянии проводить нервные стимулы, а спонтанные боли связаны с сохраняющейся самопроизвольной электрической активностью периферических аксонов.

У многих пациентов с явными признаками дистальной симметричной полинейропатии выраженные неприятные ощущения отсутствуют. Только тщательный опрос по жалобам на ощущения, например похолодание, онемение или «омертвение» ног, помогает неврологам выявить минимальные субъективные признаки.

Особое внимание при обследовании врачи клиники неврологии обращают на состояние стоп – наличие язвы, деформации, сустава Шарко. Сухость кожи указывает на сочетанное нарушение функции симпатической нервной системы. При длительном течении диабетической сенсомоторной полинейропатии наблюдается атрофия мелких мышц. Врачи проводят неврологическое обследование, которое включает оценку чувствительности давления (10-граммовый монофиламент) и один из следующих тестов: чувствительность к уколу, лёгкому прикосновению, вибрационная чувствительность (используется 120-герцевый камертон, который невролог прикладывает к кончику большого пальца стопы пациента), проверку сухожильных рефлексов, в частности коленного.

Лечение диабетической полинейропатии

Как лечить диабетическую полинейропатию? Основной задачей терапии и профилактики диабетической полинейропатии является оптимизация гликемического контроля. Достижение оптимального уровня глюкозы в крови в течение суток препятствует развитию поражения периферических нервов. По этой причине пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, в Юсуповской больнице обязательно консультирует эндокринолог.

Наиболее важную роль в лечении диабетической полинейропатии играет устранение дефицита витаминов группы В, который присутствует у больных сахарным диабетом. Витамины группы В участвуют в качестве коферментов в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков. Эффективным лекарственным средством считается препарат нейромультивит. Он содержит тиамина гидрохлорид (витамин B₁), пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆), цианокобаламин (витамин B₁₂).

Неврологи назначают больным диабетической полинейропатией препарат жирорастворимых производных тиамина – бенфотиамин. Он создаёт высокие концентрации внутри нервной клетки. Высокоэффективный бенфотиамин в сочетании с витаминами В₆ и В₁₂ содержит отечественный препарат комбилипен табс.

Альфа-липоевая кислота участвует в восстановлении энергетического баланса нервных структур. Она, будучи естественным окислителем, является антиоксидантом. Неврологи назначают препараты альфа-липоевой кислоты для того чтобы предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур и защитить нервную ткань от воздействия свободных радикалов.

Для лечения болевой формы диабетической полинейропатии врачи клиники неврологии к вышеперечисленным лекарственным средствам добавляют простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Нейродикловит содержит диклофенак и витамины группы В (В1, В6, В12). Препарат оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Для лечения диабетической сенсорной полинейропатии назначают:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25–50–100 мг на ночь, имипрамин 100-150мг в сутки);
• противосудорожные средства (габапентин 300-3600мг в сутки, прегабалин от150 мг, до 300 мг;
• ингибиторы повторного захвата (дулоксетин – начальная доза 60 мг 1 раз в сутки, максимальная доза 120 мг).

Для общей профилактики гиповитаминоза и осложнений больным сахарным диабетом эндокринологи применяют поливитаминные препараты (нейромультивит). С целью патогенетического лечения диабетической полинейропатии врачи используют фенофибрат. Положительный эффект наблюдается при применении следующих лекарственных средств:

• церебролизина;
• амиридина;
• гинко Билоба;
• этилметилгидроксипиридина сукцината;
• гамма-линоленовой кислоты.

Адекватная терапия диабетической полинейропатии часто является сложной для врачей задачей. В Юсуповской больнице все тяжёлые случаи диабетической полинейропатии обсуждаются на заседании экспертного совета. Кандидаты и доктора медицинских наук, ведущие специалисты в области эндокринных поражений периферической нервной системы, коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов. Для того чтобы предотвратить развитие диабетической полинейропатии или пройти курс лечения с индивидуальным подбором лекарственных препаратов, звоните по телефону Юсуповской больницы.