Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа
Пациенты с сахарным диабетом 1 типа, у которых отсутствует собственная секреция инсулина, для имитации физиологической секреции инсулина должны вводить базальный инсулин 1–2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи. Такой режим называют базис-болюсным или режимом многократных инъекций. Частным вариантом этого режима является интенсифицированная инсулинотерапия.
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 1 типа (*)
| Инсулины | Начало действия | Пик действия | Длительность действия |
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | через 5-15 мин | через 1-2 часа | 4-5 часов |
| Короткого действия | через 20-30 мин | через 2-3 часа | 5-6 часов |
| Средней продолжительности действия | через 2 часа | через 6-10 ч | 12-16 часов |
| Длительного действия (аналоги инсулина человека) | через 1-2 часа | не выражен | до 24-36 часов |
| Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) | через 30-90 минут | отсутствует | более 42 часов |
(*) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным cахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, A.Ю.Майорова. — 8-й выпуск. — М.: УП ПРИНТ; 2017.
Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом, она зависит от целого ряда факторов, в частности, от длительности вашего заболевания. На долю базального инсулина приходится 30–50% от этой дозы. Расчет дозы болюсного инсулина более сложен.
Доза болюсного инсулина, вводимого перед едой, будет зависеть от:
- количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
- исходного уровня гликемии;
- физической активности после введения инсулина (может потребоваться уменьшение дозы);
- времени суток (в утренние часы на 1 ХЕ обычно требуется больше инсулина, чем днем и вечером);
- наличия сопутствующей инфекции (требуется увеличить дозу на 20-30%).
Именно такое гибкое изменение дозы болюсного инсулина называется интенсифицированной схемой инсулинотерапии, и именно этот вариант позволяет максимально сымитировать физиологическую секрецию инсулина и достичь хорошего гликемического контроля. Введение болюсного инсулина без учета ХЕ, исходного уровня гликемии и т.д. называется режимом многократных инъекций, и такой режим не позволяет достичь хорошего гликемического контроля, поскольку просто вводить инсулин перед едой для этой цели недостаточно. Лучшим критерием того, что вы все делаете правильно, будет уровень глюкозы плазмы натощак менее 6,5 ммоль/л (отражает действие базального инсулина) и менее 8,0 ммоль/л через 2 часа после еды (отражает действие прандиального инсулина).
В статье рассмотрим, что представляет собой инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа.
Инсулин является единственным гормоном, способным снижать уровень сахара в крови, стимулировать абсорбцию и выведение глюкозы из тканей, препятствовать возникновению кетановых тел, при переизбытке которых развивается кетоацидоз – опасное заболевание, являющееся осложнением сахарного диабета.
Наиболее применимым и прогрессивным способом терапии является инсулинотерапия. Она направлена на компенсацию сбоя обмена углеводов путем введения специальных препаратов.
Применяется инсулинотерапия при сахарном диабете чаще всего 1 типа, для непродолжительного лечения диабета 2 типа, перед проведением оперативных вмешательств, если применение других снижающих сахар препаратов не дает результата.
Показания
Каковы показания для инсулинотерапии при сахарном диабете? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.
Основными показаниями являются:
- Диабет 1-го типа.
- Быстрая потеря веса больным за короткий временной промежуток.
- Несостоятельность терапии пероральными препаратами, снижающими сахар при диабете 2-го типа.
- Наличие у диабетика обостренных хронических патологий.
- Присутствие в организме пациента гнойных инфекционных процессов.
- Коматозное состояние.
- Кетоацидоз.
Инсулинотерапию при гестационном сахарном диабете рассмотрим ниже.
Схема
Проводят инсулинотерапию сахарного диабета 1 типа по определенной схеме, которая разрабатывается эндокринологом. Врач определяет необходимый для лечения вид инсулина (пролонгированного действия или быстрый), дозировку, время введения препарата.
Стандартной схема терапии быть не может, для каждого пациента она разрабатывается индивидуально и только после изучения показателей уровня сахара за предшествующую неделю.
Если врач рекомендует терапию, не ознакомившись с показателями крови, лучше отказаться от лечения и обратиться к другому специалисту. В противном случае можно получить разнообразные заболевания почек и повысить вероятность ампутации нижних конечностей.
Эндокринолог должен определить, какой вид инсулина необходим для нормализации гликемических показателей натощак, нужны ли инъекции быстрого инсулина либо диабетику требуется краткосрочный, продленный инсулин.
ВОЗ сообщает, что ежегодно от сахарного диабета и его последствий в мире умирает около 2 миллионов человек. Отсутствие квалифицированного лечения ведет к развитию разнообразных осложнений, постепенному разрушению организма.
Наиболее распространены следующие осложнения патологии: кетоацидоз, гипогликемия, трофические язвы, ретинопатия, нефропатия, диабетическая гангрена. Кроме того, диабет может стать причиной развития раковых образований. Практически каждое осложнение приводит к смерти диабетика в борьбе с мучительной патологией либо превращает его в инвалида.
Чтобы назначить правильное лечение, эндокринологу потребуются измерения гликемии больного за всю предшествующую неделю, а также описание сопутствующих измерению обстоятельств:
- Время употребления пищи.
- Характеристики и количество потребленных продуктов.
- Наличие физических активностей, их продолжительность.
- Дозировка и время использования пероральных медикаментов против диабета.
- Наличие других патологий, инфекционных заболеваний.
- Уменьшение, увеличение сахара в ночное время. Такое измерение требуется, чтобы определить необходимость использования инсулина пролонгированного действия.
Пациенту необходимо производить измерения сахара перед сном и натощак. При этом важно письменно фиксировать все показатели и строить графики, которые потом предоставляются эндокринологу.
Проведение инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа
Нередко предпочтительным оказывается использование инъекций, а не таблеток. Связано это с тем, что после перорального использования активное вещество стремительно разрушается в органах ЖКТ. Инсулинопрепараты, используемые в настоящее время для лечения, получают либо биосинтетическим, либо полусинтетическим методом.
Раньше применялся свиной и бычий инсулин, но долгие исследования позволили доказать, что данные препараты негативно сказываются на человеческом здоровье, провоцируя аллергические ответы.
В настоящее время удается получать гормон, имеющий высокую степень очистки. В веществе, полученном биосинтетическим методом, отсутствуют вредные примеси.
После обработки к человеческому инсулину добавляются некоторые компоненты:
- Кристаллизирующие.
- Дезинфицирующие.
- Пролонгирующие действие.
Основные принципы
Перед началом инсулинотерапии при сахарном диабете 2 и 1 типа важно изучить основные принципы и правила лечения:
- Перед введением препарата необходимо тщательно размять предполагаемое место введения.
- Следует использовать шприцы, имеющие тонкую иглу, или специальные шприцы-ручки.
Последние имеют ряд преимуществ:
- Они удобны в использовании, укол можно осуществить практически в любом месте и в любое время.
- Они имеют специально разработанную иглу, которая позволяет снизить болевое ощущение во время инъекции.
После введения инсулина пациенту необходимо поесть, при этом промежуток между инъекцией и приемом пищи должен составлять не более 30 минут. Соблюдение рекомендации врача позволяет сократить возможность развития вероятных осложнений, улучшить эффективность терапии.
Схема терапии включает:
- Инъекцию инсулина короткого или пролонгированного действия натощак.
- Инъекцию краткосрочного инсулина перед обедом.
- Инъекцию быстрого инсулина перед ужином.
- Инъекцию пролонгированного действия перед отходом ко сну.
Скорость абсорбции инсулина зависит от некоторых факторов:
- Растворимость, температура препарата.
- Объем вводимого лекарства.
- Физическая активность пациента.
- Наличие у пациента стрессового состояния.
Разновидности
Существует несколько разновидностей.
Интенсифицированная инсулинотерапия используется, если пациент не имеет лишнего веса и не находится в постоянном стрессе. Препарат назначают по единице на килограмм массы тела. Лекарство максимально имитирует природный синтез инсулина в организме.
Во время терапии такого типа должны соблюдаться определенные условия:
- В организм гормон должен поступать в количестве, необходимом для выведения глюкозы.
- Вводимый препарат должен полностью имитировать природную секрецию гормона поджелудочной железой.
Данная методика подходит для инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа. Описанные выше требования составляют схему интенсифицированной инсулинотерапии, когда суточную дозу делят на более мелкие инъекции, дифференцируя инсулины по степени их временной эффективности. Вводить препараты с пролонгированным действием следует в утреннее и вечернее время. Кратковременный инсулин следует вводить после употребления высокоуглеводных продуктов. Дозировки медикамента определяются врачом.
Каждый раз перед едой диабетик должен измерять гликемию.
Традиционная инсулинотерапия при сахарном диабете представляет собой комбинированную методику, объединяющую в одной инъекции инсулины, имеющие разные периоды действия. Основным преимуществом традиционной методики является сокращение числа уколов (1-3 в течение суток).
Основной недостаток такой терапии – отсутствие имитации физиологической секреции гормона в полной мере, поэтому не происходит абсолютной компенсации сбоя углеводного метаболизма.
Больному следует вводить инсулин, используя препараты короткого и пролонгированного действия. Гормон, имеющий средний срок действия, составляют примерно две трети от общей дозировки препарата. Одну треть составляют быстрые инсулины.
Пациентам с диабетом 1-го типа необязательно регулярное измерение сахара перед каждым приемом еды.
Терапия при помощи инсулиновой помпы
Инсулиновая помпа является электронным устройством, которое выполняет круглосуточные инъекции инсулина краткосрочного и ультракраткосрочного действия в минимальных дозировках.
Аппарат может функционировать в разнообразных режимах введения препарата:
- Непрерывное введение мини-дозировок (с базальной скоростью). Подобная схема позволяет обеспечить имитацию фонового синтеза гормона, благодаря чему можно отказаться от использования пролонгированного инсулина.
- Болюсная скорость. В данном случае введение инсулина осуществляется с определенной периодичностью, а дозировка регулируется непосредственно пациентом. Используется при повышенных гликемических показателях, перед едой.
Используя болюсную скорость, можно заменить ультракороткие и короткие гормоны. Наличие нескольких режимов функционирования помпы позволяет обеспечить максимально точную имитацию секреции инсулина. Заменять катетер необходимо один раз в трое суток.
В организм гормон поступает посредством эластичных катетеров помпы. Специалист устанавливает под кожу в месте предполагаемого введения инсулина специальную канюлю. Лекарство подается аппаратом в минимальных дозах и со скоростью, которую запрограммировал пациент. Абсорбция вещества происходит мгновенно. Допускается изменение расписания каждые полчаса.
Посредством инсулиновой помпы не вводят долгосрочный гормон. Так как у больного возникают частые колебания уровня сахара из-за различий в скорости абсорбции, а помпа указанную проблему исключает. Воздействие краткосрочного гормона отличается стабильностью.
Кроме того, применение устройства имеет и другие положительные стороны:
- Современные устройства могут записывать данные о введениях препарата в течение нескольких месяцев, после чего их можно перенести на компьютер. Такая функция удобна и пациентам, и врачам.
- Имеется возможность изменения скорости введения инсулина с целью нормализации уровня сахара (к примеру, подачу препарат можно отключить при возникновении гипогликемии).
- Помпа способна непрерывно измерять сахар, предупреждать пациента при его переизбытке.
- Можно настроить аппарат на введение болюсной дозы не одномоментно, а в течение некоторого времени (такой подход эффективен, если пациенту предстоит длительное застолье или он употребляет медленные углеводы).
- Аппарат позволяет рассчитать болюсную дозировку (пациенту необходимо ввести данные собственных измерений сахара и иные показатели в программу аппарата).
- Снижается число проколов.
- Высокая точность дозировок, минимальные шаги набора дозы.
Как проходит инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа и 1-го?
Проведение лечения при различных разновидностях диабета
Режим терапии при диабете первого типа характеризуется двукратным введением инсулина в сутки. Болюсный инсулин вводится перед приемом еды.
Использование комбинированного режима терапии носит название базис-болюсной терапии. Одна из разновидностей – интенсифицированная терапия инсулином.
Дозировка определяется эндокринологом, который учитывает множество важных факторов. При этом базальный инсулин должен занимать в среднем 50 % суточной дозировки. Дозировку болюсного гормона подсчитывают в индивидуальном порядке.
Инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа следует начинать с постепенного добавления малых доз белкового инсулина к медикаментам, снижающим уровень сахара. Если базальный гормон пролонгированного действия выписан пациенту впервые, следует использовать 10 МЕ суточной дозировки. Введение лекарства следует осуществлять в одно и то же время.
При отсутствии результативности от использования подобной комбинации и последующем развитии патологии эндокринолог предложит полностью изменить методику на инъекционную.
В детском возрасте
Что предполагает инсулинотерапия при сахарном диабете у детей?
При терапии пациентов детского возраста комбинируют препараты короткого и среднего действия. Простой режим позволяет поддержать хорошую компенсацию. Если пациенту больше 12 лет, ему может быть показана интенсифицированная инсулинотерапия.
Корректировку дозы препарата осуществляют поэтапно, результаты определяются в течение нескольких суток. Не следует допускать совместно коррекции утренних и вечерних доз. Выбирая методику инсулинотерапии при сахарном диабете у детей, врач опирается на множество факторов и характеристики организма ребенка.
Высокое качество медикаментов позволяет устранить вероятность возникновения серьезных аллергических ответов, развития липодистрофии в месте инъекции. Для липодистрофии характерно отсутствие жировой прослойки, она представляет собой достаточно тяжелое осложнение, с трудом поддающееся лечению. При этом запрещается отказываться от последующего введения инсулина.
Маленьким диабетикам, имеющим высокую чувствительность, показано введение разведенных аналогов. Сократить вероятность резкого падения уровня сахара при таком переходе позволяет правильный подбор дозы.
Контролировать состояние ребенка, особенно в первые годы жизни, необходимо с особой тщательностью, так как реакция малыша на использование надежных и проверенных препаратов может быть непредсказуемой.
Схему инсулинотерапии для лечения сахарного диабета важно подобрать правильно.
Последствия
Инсулинотерапия может стать причиной развития некоторых осложнений, к примеру:
- Аллергические проявления в месте инъекции. Зуд и покраснение участков кожи может появиться после неправильного введения инсулина, использования тупых игл, холодного препарата, из-за введения лекарства в неправильном участке.
- Липодистрофия. Характеризуется исчезновением подкожного жирового слоя в месте инъекции. В результате возникает небольшое углубление.
- Липогипертрофия. В месте инъекции возникают жировые уплотнения.
Другим осложнением является развитие гипогликемии – снижения уровня сахара. Пациент начинает испытывать сильное чувство голода, у него увеличивается потливость, развивается тремор, учащается сердцебиение. Развивается такое осложнение в результате использования больших доз инсулина или употребления малого количества еды. Также развитие состояния может спровоцировать повышенная физическая активность, потрясения.
Гипогликемия классифицируется в зависимости от формы – на тяжелую и легкую. Устранить легкую гипогликемию можно самостоятельно, принимая углеводы. Проходит она достаточно быстро и практически бесследно. При тяжелой гипогликемии может возникать гипогликемическая кома. В этом случае пациенту требуется неотложная помощь медиков.
При регулярном возникновении осложненной гипогликемии существует риск поражения мозговых структур. Когда кома продолжается 6 и более часов, происходит гибель мозговой коры.
Использование неправильных дозировок вызывает ухудшение состояния пациента. Появляется вероятность развития почечной недостаточности, нарушения кровоснабжения конечностей и последующего гангренозного поражения.
Главной целью современной инсулинотерапии при 1 типе диабета является поддержание углеводного метаболизма на уровне, близком к нормальному. Постоянно повышенный сахар ведет к тяжелым последствиям: ампутации конечностей, кетоацидозу, кетонурии, сахарному диабету, преждевременной смерти.
Инсулинотерапия при гестационном диабете
Сахарный диабет беременных называется гестационным. Его считают преддиабетом, предрасположенностью к нетолерантности к простым сахарам. При этом имеется риск возникновения настоящего диабета 2-го типа. Болезнь может исчезать после родов, но иногда развивается далее. Для ее предотвращения назначают терапию и тщательную диагностику.
Если уровень глюкозы в крови не снижается, назначается инсулинотерапия при гестационном сахарном диабете с целью предотвращения развития фетопатии. Также инсулин принимают при нормальных показателях сахара, но при выявлении избыточного роста плода, отека его мягких тканей и многоводия. Инъекции препарата назначают перед сном и натощак.
Мы рассмотрели основные принципы инсулинотерапии сахарного диабета.
Инсули́нотерапи́я представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина. В клинической практике применяется, в основном, для лечения сахарного диабета различной этиологии, а также некоторых психических и других заболеваний.
Лечение инсули́ном преследует задачу максимально возможной компенсации нарушений углеводного обмена, предотвращения гипергликемии и профилактики осложнений сахарного диабета. Введение инсулина жизненно необходимо лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа. [1] [2]
Содержание
Виды инсулина [ править | править код ]
В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и другие)
В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность. [1]
Инсулин выпускается в концентрациях 40 IE/ml и 100 IE/ml. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 IE/ml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml. [1] [2]
Показания [ править | править код ]
Показания для назначения инсулинотерапии [1] :
Сущность метода [ править | править код ]
Инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке, доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета. [1] [2]
В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» — своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций в графе «Примечания». Ведение «Дневника самоконтроля» позволяет пациентам систематизировать знания, полученные на занятиях в Школе больного сахарным диабетом и анализировать свои ошибки в ретроспективе.
Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:
- базальную секрецию инсулина
- стимулированную (пищевую) секрецию инсулина
Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость её составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция уменьшается до 0,5 ед./час. Секреция стимулированного — пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень глюкозы крови зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ, в среднем, секретируется:
- на завтрак — 1,5-2,5 ед. инсулина
- на обед 1,0-1,2 ед. инсулина
- на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина
1 единица инсулина снижает сахар крови, в среднем, на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %..
Методы инсулинотерапии [ править | править код ]
Принципы инсулинотерапии (ИТ) [ править | править код ]
- среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции
- при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь
использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина.
В течение суток ИКД распределяют следующим образом:
- перед завтраком — 35 %,
- перед обедом — 25 %,
- перед ужином — 30 %,
- на ночь — 10 % от суточной дозы инсулина.
При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.
Коррекция дозы инсулина [ править | править код ]
Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи. [3]
Знание индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи. [3]
Коррекция доз инсулина по уровню гликемии. Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина
Коррекция доз инсулина по глюкозурии в настоящее время используется довольно редко в связи с наличием более совершенных способов контроля компенсации углеводного обмена. Для успешной компенсации углеводного обмена в отсутствие глюкометра больной должен уметь рассчитывать инсулинопотребность.
За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи:
1 порция — между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь),
2 — между обедом и ужином,
3 — между ужином и 22 часами,
4 — от 22 часов и до завтрака.
В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для её устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию инсулинов короткого действия и пролонгированных инсулинов. В настоящее время данный способ оценки компенсации углеводного обмена практически не используется, в связи с его низкой точностью, и появлением более эффективных методов самоконтроля.
Наиболее адекватным методом самоконтроля является определение уровня содержания глюкозы в крови. С помощью стационарных или индивидуальных глюкометров.
Виды инсулинотерапии [ править | править код ]
Традиционная инсулинотерапия. (комбинированная) [ править | править код ]
Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1—3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена. [1]
При традиционной инсулинотерапии 1 или 2 раза в сутки вводятся препараты, содержащие одновременно инсулины короткого действия и пролонгированные инсулины. Также ранее допускалось смешивание инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце; в настоящее время подобное делать не рекомендуется. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД — 1/3 ССД.
- простота введения
- легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом
- отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля — 1 раз в неделю
- лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля
- необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой инсулина
- необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
- обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению инсулина
- невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний
постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая традиционную инсулинотерапию, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.
Традиционная инсулинотерапия показана
Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии, лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем, больным, нуждающимся в постороннем уходе, недисциплинированным больным.
Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии
1. Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина
2. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40 %, инсулинов длительного действия — 60-70 % от среднесуточной дозы.
Интенсифицированная инсулинотерапии [ править | править код ]
При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования: [1] [2]
- Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.
- Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
- Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.
В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи. [1]
Основные принципы ИИТ: Потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером. Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от среднесуточной дозы инсулина, 2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина вводится перед завтраком, 1/3 — перед ужином. пищевая — болюсная секреция инсулина имитируется введением инсулинов короткого действия. Необходимые дозы инсулинов короткого действия рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.
- Имитация физиологической секреции инсулина (базальной стимулированной)
возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию.
- более высокое качество жизни больного
- эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений
- необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.
- необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
- необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
- дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
- склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ
Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля
- при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
- при беременности — перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
- при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН
Схема ведения больного при применении ИИТ
- Расчет суточного калоража
- Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров — в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ
Вычисление среднесуточной дозы инсулина
Расчет дозы инсулина
- Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов
- расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня
Распределение доз вводимого И в течение суток. Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого инсулина.
Более простые модифицированные методики ИИТ:
- 25 % среднесуточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде пролонгированных инсулинов. инсулины короткого действия (составляет 75 % среднесуточной дозы) распределяют следующим образом:
- 40 % перед завтраком
- 30 % перед обедом
- 30 % перед ужином
- 30 % среднесуточной дозы вводят в виде пролонгированных инсулинов. Из них:
- 2/3 дозы перед завтраком,
- 1/3 перед ужином.
70 % среднесуточная дозы вводят в виде инсулинов короткого действия. Из них:
- 40 % дозы перед завтраком,
- 30 % перед обедом,
- 30 % перед ужином или на ночь.
В дальнейшем — коррекция доз инсулина проводится в зависимости от состояния углеводного обмена, диеты, уровня физических нагрузок.
Способы введения инсулина [ править | править код ]
Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.
Метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы более распространён в США и странах Западной Европы, но и там он доступен только небольшой части больных — в среднем 2-5 %. Это связано с рядом объективных трудностей, которые в значительной степени нивелируют достоинства данного способа введения инсулина. [4]
К достоинствам данного метода относится более точная имитация физиологической секреции инсулина (препараты инсулина поступают в кровь в течение всего дня), возможность более точного контроля гликемии, отсутствие необходимости самостоятельно вводить инсулин (количество введённого инсулина контролируется помпой), также значительно снижается риск возникновения острых и отдалённых осложнений сахарного диабета. К недостаткам относится сложность устройства, проблемы с его фиксацией на теле, осложнения от постоянного нахождения подающей смесь иглы в теле. Также определённую сложность представляет подбор индивидуального режима работы аппарата. Данный метод введения инсулина считается наиболее перспективным; число людей, использующих инсулиновые помпы, постепенно увеличивается. [5]
Перспективные методы [ править | править код ]
Основная проблема традиционной инсулинотерапии заключается в низком терапевтическим индексе инсулина, что приводит к высокому риску гипогликемии при передозировке. Как следствие, при разработке новых методов инсулинотерапии уделяется внимание средствам создания постоянной концентрации инсулина в крови и способам автоматического введения инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы [6] .
Предложен инсулиновый пластырь, покрытый микроскопическими иглами, в каждой из которых находится контейнер с инсулином и глюкозоксидазой. Иголки на пластыре вонзаются в кожу на небольшую глубину, чтобы достичь капилляров и выбрасывать инсулин в ответ на изменение уровня глюкозы в крови. Метод опробован на мышах [7] .
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
