Гипер и гипогликемическая кома неотложная помощь
Под гипогликемией понимаются те или иные клинические симптомы, проявляющиеся у больных при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л; однако у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях (перепадах) уровня гликемии — когда сахар крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигая при этом низкого уровня; гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста. Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л.
В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в клетки (нейроны) головного мозга (углеводное и кислородное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы.
Клиника гипогликемической комы
Гипогликемическая кома (на фоне инсулинотерапии) развивается быстро, внезапно, в течение 15-30 минут, тем не менее, в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно (полной) гипогликемической комы.
Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи, через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем.
Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома.
При осмотре характерны следующие симптомы гипогликемической комы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, АД нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике, и соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии.
Диагностика гипогликемической комы
В случае развития гипогликемии вне дома, отсутствие медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении у больного развития гипогликемии с лечебно-диагностической целью на догоспитальном этапе можно ввести внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа, то обычно после введения 40-60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтверждён исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии.
Напоминаем, что клиника гипогликемии может развиться и при быстром падении уровня гликемии с высоких цифр до нормальных значений из-за введения высоких доз инсулина.
Неотложная помощь при гипогликемической коме.
В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов — сладкий чай, варенье, сахар, конфеты — у больных сохраняется глоточный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом.
Сахарный диабет. Причины. Признаки. Первая помощь.
Сахарный диабет – относится к болезням обмена веществ. Возникает вследствие нарушенного в организме обмена воды и углеводов. Сахарный диабет — заболевание, которое появляется в результате недостаточного усвоения углеводов клетками организма. Это связано с нарушениями функций поджелудочной железы, особенно с её вырабатыванием инсулина в недостаточном количестве.
Пищевые углеводы (овощи, крупы, хлеб, сахар) в нормальных условиях превращаются в кишечнике человека в глюкозу. Для организма глюкоза является одним из главных источников питания. При наличии сахарного диабета вследствие недостаточного усвоения глюкозы клетками организма происходит её скапливание в крови в большом количестве, а выделение оттуда почками с мочой.
Также к нарушениям водного обмена приводит недостаток инсулина, в результате чего не могут удерживать воду ткани. Вода не поглощённая тканями выделяется с мочой из организма в большом количестве. Среди вызывающих сахарных диабет причин важную значимость имеют наследственные факторы. Встречаются в одной семье нередко несколько человек, страдающих данной болезнью.
Другими причинами сахарного диабета бывают нерациональное питание (употребление сладкого в большом количестве, переедание), нервно-психические тяжёлые переживания, неблагоприятные условия в быту или на работе и т.д. К типичным проявлениям сахарного диабета относятся: выделение содержащей сахар мочи в большом количестве, ненасытный аппетит, мучительная жажда.
Иногда чувство голода бывает очень сильным, больные постоянно едят днём и ночью, однако даже при самой обильной еде наступает пресыщение на недолгое время. Кроме приведённых основных проявлений сахарного диабета есть и другие: склонность к кожным болезням (экзема, фурункулёз), зуд кожи, ожирение или наоборот, исхудание, общая слабость. Развитию атеросклероза способствует сахарный диабет.
Помимо изменений водного и углеводного обмена среди больных сахарным диабетом также наблюдаются и другие признаки расстройства жирового и белкового обмена. В случае жирового расстройства, жир до конца не расщепляется, а его промежуточные продукты обмена способны стать причиной появления диабетической комы, возникающей вследствие самоотравления организма.
Развитие диабетической комы происходит не внезапно, обычно ей предшествует состояние, сопровождающееся жаждой, похуданием, резкой слабостью. Больной имеет ясное сознание, выделяет мочу в большом количестве. Затем может произойти полная потеря сознания. Надо сразу оказать первую помощь больному – ввести инсулин и срочно вызвать врача.
Острые
Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета. [27]
§ Диабетический кетоацидоз — тяжёлое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела). Возникает при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — инфекциях, травмах, операциях, при недостаточном питании. Может приводить к потере сознания и нарушению жизненно важных функций организма. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. [28]
§ Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения (обычно ниже 3,3 ммоль/л), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или недостаточного питания, приёма крепкого алкоголя. Первая помощь заключается в даче больному раствора сахара или любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар или мёд можно держать под языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу препаратов глюкагона, введения в вену 40% раствора глюкозы (перед введением 40% раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B1 — профилактика локального спазма мышц).
§ Гиперосмолярная кома. Встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом 2-го типа в анамнезе или без него и всегда связана с сильным обезвоживанием. Часто наблюдаются полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Ещё одна сложная проблема — изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) — препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипергликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукциикетонов. Уже начавшаяся гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, в отсутствие лечения, к смерти. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. На догоспитальном этапе вводят в/в капельно гипотонический (0.45%) р-р хлорида натрия для нормализации осмотического давления, а при резком снижении артериального давления вводится мезатон или допамин. Также целесообразно (как и при других комах) проведениеоксигенотерапии.
§ Лактацидотическая кома у больных сахарным диабетом обусловлена накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкое смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживания, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение дыхания и появление дыхания Куссмауля, снижение АД, очень малое количество выделяемой мочи (олигурия) или полное её отсутствие (анурия). Запаха ацетона изо рта у больных при лактацидотической коме обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактацидотическая кома чаще развивается у больных, получающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (фенформин, буформин). На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно 2% содовый раствор (при введении физраствора может развиться острый гемолиз) и проводят оксигенотерапию.
Гипер и гипогликемическая кома. Причины. Признаки. Помощь.
Гипогликемия– симптомокомплекс, обусловленный снижением уровня глюкозы в крови ниже нормы. Симптомы: головная боль, потемнение в глазах, нарушение сознания, притупление мышления, немотивированное поведение, агрессивность. возбужденность, общая слабость, потливость, чувство голода, тахикардия. У людей старшего возраста с выраженным мозговым атеросклерозом клиническая картина гипогликемии может напоминать очаговое поражение мозга или органический психоз.
Диагностика.Снижение уровня глюкозы в крови ниже нормы. При тяжелом течении сахарного диабета гипогликемические симптомы могут наблюдаться при нормальном уровне глюкозы в крови.
§ Лечение.Если больной в сознании, ему показано употребление сладостей, чая, легкоусвояемые углеродовы (мед, цитрусовые) и т.д. При бессознательном состоянии – внутривенно вводят 40% глюкозу (20–40–60 мл), ургентная госпитализация больного в эндокринологическое или реанимационное отделение. Первая помощь заключается в даче больному раствора сахара или любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар или мёд можно держать под языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу препаратов глюкагона, введения в вену 40% раствора глюкозы (перед введением 40% раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B1 — профилактика локального спазма мышц).
Гипергликемическая кома возникает при недостаточных дозах инсулина и повышенном уровне сахара крови. Лечение заключается в введении инсулина "короткого" действия и употребления большого количества жидкости. Главный признак — концентрация уровня глюкозы крови менее 3,3 ммоль/литр.
Профилактика заключается в правильном и своевременном применении инсулина, а также пищи богатой углеводами.
Диабетическая кома представляет собой преходящее нарушение сознания вследствие метаболических (обменных) расстройств, вызванных сахарным диабетом. Различают два вида комы при сахарном диабете: гипогликемическую (обусловленную пониженным содержанием глюкозы в крови) и гипергликемическую (собственно диабетическую), развивающуюся вследствие высокой концентрации глюкозы в крови больного. Основными симптомами сахарного диабета являются: сонливость, общая слабость, чувство голода, сухость во рту, жажда (полидипсия), частое обильное мочеиспускание (полиурия), уменьшение массы тела, предрасположенность к инфекциям (фурункулез и др.), зуд кожи в области гениталий и заднего прохода. Широкое распространение заболевания во многом обусловлено изменением образа жизни (малоподвижность — гипокинезия), особенностями питания (избыточное потребление животных жиров, рафинированных углеводов), изменениями иммунной системы человека и увеличением числа генетических мутаций.
О начинающейся диабетической коме свидетельствуют присоединение болей в животе, усиление тошноты и рвоты, появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нередко отмечается шум плеска в желудке. Нарастают признаки дегидратации (обезвоживания), появляется одышка — дыхание становится частым и глубоким, выявляется снижение артериального давления. В состоянии комы выражено снижение мышечного тонуса, развивается арефлексия. При глубокой коме конечности холодные, расслабление мышц резко выражено. Тошнота и рвота, увеличение диуреза при повышенном содержании сахара приводят к обезвоживанию организма — это проявляется сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, а также языка, губ и носа, снижением тургора (упругости, эластичности) кожи, западением глазных яблок и снижением их тонуса (симптом мягких глазных яблок). Зрачки обычно равномерно сужены. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, теплые, умеренно бледные (чаще) или гиперемированные. Отмечается нарушение ритма дыхания, оно становится частым и глубоким (для гипергликемической комы характерно большое шумное дыхание Куссмауля), выдыхаемый воздух пахнет ацетоном (запах моченых яблок). К тошноте и рвоте присоединяется понос, который усиливает обезвоживание организма. Язык часто обложен грязно-коричневым налетом с отпечатками зубов по краям. При неглубокой коме может выявляться болезненность при пальпации живота. Иногда выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и рвота «кофейной гущей», что напоминает симптоматику «острого живота».
Отмечаются также понижение температуры тела, снижение артериального давления. Пульс учащен (тахикардия), слабый, возможно развитие коллапса с олигоанурией (уменьшение и прекращение выделения мочи). В некоторых случаях при развитии почечной недостаточности развивается выраженное урежение пульса (брадикардия).
Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается брадипноэ, нарушение ритма дыхания (типа Куссмауля), полиурия, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.
Интенсивная терапия. Коррекция гипергликемии осуществляется введением инсулина. Предпочтение отдают инсулину короткого действия как более «управляемому». Наиболее эффективно в/в капельное введение с помощью дозаторов со скоростью 6-10 ЕД в час под постоянным контролем концентрации глюкозы в крови. В зависимости от уровня гипергликемии первая доза может быть увеличена до 20 ЕД. Коррекция метаболического ацидоза должна быть направлена на активацию буферных систем и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оксигенацию крови, улучшение микроциркуляции и перфузии органов и тканей.
Что такое гипергликемическая (диабетическая) кома
Гипергликемическая (диабетическая) кома — сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения
Что провоцирует гипергликемическая (диабетическая) кома:
Бесконтрольное лечение сахарного диабета с недостаточным введением инсулина.
Отказ от применения инсулина.
В начале сахарного диабета, когда больной еще вообще не знает о своем заболевании, до постановки диагноза, как правило, начинает развиваться диабетическая (гипергликемическая) кома.
Различные погрешности в питании, травмы и инфекционные заболевания могут спровоцировать у больных сахарным диабетом развитие диабетической (гипергликемической) комы.
Встречается, когда сахарный диабет длительно протекает с малой симптоматикой и больной не получает инсулин или получает малые дозы.
Симптомы гипергликемической (диабетической) комы:
Прекоматозное и коматозное состояние больных сахарным диабетом требует их неотложной госпитализации. Комплексное лечение комы включает восстановление дефицита инсулина, борьбу с дегидратацией, ацидозом, потерей электролитов. В начальную стадию диабетической комы необходимо в первую очередь ввести инсулин. Вводят только кристаллический (простой) инсулин и ни в коем случае не препараты пролонгированного действия. Дозировку инсулина рассчитывают в зависимости от глубины коматозного состояния. При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме — 120-160 ЕД и при глубокой — 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Больным пожилого возраста.желательно вводить не более 50-100 ЕД инсулина из-за угрозы развития у них коронарной недостаточности. В прекоме вводят половину полной дозы инсулина.
В дальнейшем инсулин вводят каждые 2 ч. Дозу подбирают в зависимости от уровня глюкозы крови. Если через 2 ч содержание глюкозы в крови увеличилось, то дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое. Общее количество инсулина, вводимое при диабетической коме, колеблется от 400 до 1000 ЕД в сутки. Наряду с инсулином следует вводить глюкозу, которая оказывает антикетогенное действие. Начинать введение глюкозы рекомендуется после того, как уровень ее в крови под влиянием инсулина начинает падать. Вводят 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Для восстановления потерянной жидкости и электролитов внутривенно капельно вводят 1 -2 л в час изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 15-20 мл 10% раствора хлорида калия, подогретого до температуры тела. Всего вводят 5- 6 л жидкости в сутки; больным старше 60 лет, а также при наличии сердечно-сосудистой недостаточности -не более 2-3 л. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят внутривенно капельно 200-400 мл 4-8% раствора свежеприготовленного гидрокарбоната натрия, который нельзя смешивать с другими растворами. Показано внутривенное введение 100-200 мг кокарбоксилазы, 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для восстановления гемодинамических расстройств назначают сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно), подкожно или внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина или 2 мл кордиамина.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
