Фосфат диабет у детей клинические рекомендации

Содержание

1 Этиология
2 Патогенез заболевания
- 2.1 Типы гипофосфатемического рахита (фосфат-диабета)
3 Диагностика
4 Лечение
5 Осложнения, возникающие на почве заболевания
6 Клинические рекомендации
7 Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Адибаева Г.Ж.
8 Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Адибаева Г.Ж.,
9 HEREDITARY TUBULOPATIA: PHOSPHATE — DIABETES
10 Текст научной работы на тему «Наследственные тубулопатии: фосфат — диабет»

УЗИ – ультразвуковое исследование

РТА – ренальный тубулярный ацидоз

КЩС – кислотно-щелочное состояние

АДГ – антидиуретический гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ДДАВП-тест — 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин-тест

1. 2016 Клинические рекомендации "Тубулопатии у детей" (Союз педиатров России).

Этиология

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет) – заболевание, связанное с дефектом реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах, проявляющееся у детей фосфатурией, гипофосфатемией и выраженными рахитическими изменениями, резистентными к обычным дозам витамина D.

Описано несколько наследственных форм болезни, протекающих с изолированным нарушением проксимальной реабсорбции фосфатов в почках:

гипофосфатемический рахит, X-сцепленный доминантный (OMIM 307800);
гипофосфатемический рахит, аутосомно-доминантный (OMIM 193100);
гипофосфатемический рахит, аутосомно-рецессивный (OMIM 241520; OMIM 613312);
наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (OMIM 241530).

В норме транспорт фосфатов через люминальную мембрану проксимального канальца осуществляется натрий-фосфатными котранспортёрами (sodium-phosphate transporter 2a, 2c — NPT2а, NPT2c), экспрессия которых модифицируется фактором роста фибробластов-23 (fibroblast growth factor 23 – FGF23) и паратгормоном.

FGF23 способствует развитию фосфатурии посредством угнетения реабсорбции фосфатов, вследствие редукции NPT2а, NPT2c и подавления экспрессии 1-α-гидроксилазы с последующей супрессией циркулирующего 1,25(OH)₂D.

Паратгормон так же ингибирует реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах, инактивируя натрий-фосфатные котранспортеры, но в отличие от FGF23 одновременно индуцирует транскрипцию 1-α-гидроксилазы, стимулируя синтез 1,25(OH)₂D в проксимальных канальцах, что ведет к повышению NPT2b-зависимой кишечной абсорбции фосфатов и подавлению транскрипции генов паратгормона.

При Х-сцепленном доминантном гипофосфатемическом рахите мутации в гене фосфат-регулирующей гомологичной эндопептидазы в локусе Хр22.1 (PHEX – phosphate-regulating endopeptidase homolog, X-linked), приводят к нарушению ферментных систем, осуществляющих протеолиз FGF23. Избыток FGF23 обуславливает нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек, что формирует характерный биохимический фенотип, проявляющийся фосфатурией, гипофосфатемией, низким или нормальным, но неадекватно сниженным относительно гипофосфатемии уровнем 1,25(OH)₂D₃. Несмотря на то, что к настоящему времени описано более 170 мутаций PHEX-гена (миссенс, нонсенс, делеции, сплайс-сайт мутации), отчетливые генотип-фенотипические корреляции не описываются.

Причиной аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита является непосредственное возникновение мутаций в гене FGF23 на хромосоме 12p13.3, формирующих устойчивость фактора к протеолитическому расщеплению.

Возникновению аутосомно-рецессивного гипофосфатемического рахита способствуют мутации в гене дентин матриксного протеина 1 (dentin matrix protein 1 – DMP1) на хромосоме 4q21 или гене эктонуклеоид пирофосфатазы/фосфодиэстеразы 1 (endonucleotide pyrophosphatase/phosphodiesterase 1 – ENPP1) на хромосоме 6q22-q23, так же способствующие повышению концентраций FGF23.

Аутосомно-рецессивный наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией развивается вследствие мутаций в гене SLC4A3 на хромосоме 9q34, непосредственно кодирующем натрий-фосфатный котранспортер (NPT2c) люминальной мембраны проксимальных канальцев.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз

Проксимальный РТА (II тип) (OMIM 179830) – заболевание, характеризующееся нарушением реабсорбции бикарбонатов (НСО3-) в проксимальных канальцах.

Первичный проксимальный РТА (изолированный):

Аутосомно-доминантный;
Аутосомно-рецессивный с патологией глаз и отставанием в умственном развитии, мутация гена SLC4A4 (хромосома 4q21), нарушение структуры натрий-бикарбонатного котранспортера-1 (Na + -CO₃-cotransporter — NBC-1) базолатеральной мембраны проксимального канальца (OMIM 604278);
Спорадический:

транзиторный (детский), незрелость натрий-водородного антипортера-3 (Na + -H + exchanger — NHE-3) апикальной мембраны проксимального канальца;
персистирующий (взрослый).

Вторичный проксимальный РТА обусловлен рядом заболеваний: цистиноз, галактоземия, гликогеноз (тип I), тирозинемия, болезнь Вильсона, гиперпаратиреоидизм, медуллярная кистозная болезнь, витамин-Д-дефицитный и зависимый рахит, идиопатическая гиперкальциурия, первичная гипероксалурия, синдром Лоу, синдром Шегрена, множественная миелома. Также может быть вызван токсическим поражением проксимальных канальцев солями тяжелых металлов, некоторыми лекарственными препаратами.

В норме в проксимальных канальцах реабсорбируется до 90% профильтрованных бикарбонатов. Вследствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в проксимальном канальце, бикарбонатурия развивается при нормальной концентрации бикарбонатов в плазме крови. Это ведёт к метаболическому ацидозу при отсутствии подкисления мочи, несмотря на сохранные механизмы дистальной секреции ионов H + . Как только концентрация плазменных бикарбонатов снижается ниже порогового значения (в большинстве случаев менее 15 ммоль/л, в отсутствии лечения ), профильтрованные бикарбонаты начинают полностью реабсорбироваться, реакция мочи становится кислой.

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) – заболевание, обусловленное генерализованной дисфункцией проксимальных канальцев, приводящей к нарушению реабсорбции аминокислот, глюкозы, калия, натрия, воды, фосфатов, бикарбонатов, мочевой кислоты.

Различают две формы заболевания:

первичный идиопатический синдром Фанкони, в большинстве случаев носящий спорадический характер; единичные случаи могут являться наследственными (аутосомно-рецессивное, аутосомно-доминантное наследование);
вторичный синдром Фанкони, обусловленный генетическими болезнями (цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия (тип I), гликогеноз (тип I), болезнь Вильсона-Коновалова, митохондриальные цитопатии, болезнь Дента, синдром Лоу), токсическим действием лекарств (гентамицин, тетрациклин, антиретровирусные препараты), солей тяжелых металлов, либо развивающийся вследствие первичного амилоидоза, множественной миеломы и некоторых других заболеваний.

Наиболее частой причиной синдрома Фанкони у детей является цистиноз (OMIM 219800), редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется накоплением кристаллов цистина внутри лизосом и сопровождается прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность; частота встречаемости

1:200000 новорожденных (Европа, США).

Дефект лизосомального переносчика цистина – цистинозина вызывается различными мутациями в гене CTNS (хромосома 17p13). Наиболее часто выявляемая большая делеция гена СTNS полностью нарушает его функцию.

Нарушение транспорта цистина через лизосомальную мембрану ведет к накоплению цистина в лизосоме, снижению цистина и цистеина в цитозоле, что приводит к повышению продукции реактивных радикалов кислорода, вызывает истощение АТФ и стимулирует апоптоз.

Ренальная глюкозурия

Ренальная глюкозурия – заболевание, обусловленное нарушением транспорта глюкозы в проксимальных канальцах почек, при нормальном уровне глюкозы в крови.

Аутосомно-доминантное наследование (тип А) (OMIM 233100) — мутация гена SLC5A2 натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2), хромосома 16p11.2;
Аутосомно-рецессивное наследование (тип В) (OMIM 606824) — мутация гена SLC5A1 натрий-глюкозного котранспортера-1 (SGLT1), хромосома 22q12.3.

В физиологических условиях глюкоза полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. Реабсорбция основной массы глюкозы происходит в S₁ и S₂ сегментах при участии почечно-специфичного натрий-глюкозного транспортёра-2 люминальной мембраны. Оставшаяся часть глюкозы удаляется из фильтрата в S₃ сегменте посредством натрий-глюкозного транспортёра-1. Этот транспортёр так же присутствует и в тонкой кишке. Как и другие мембранные транспортные системы, транспортёры глюкозы имеют предел насыщаемости. При снижении почечного порога для глюкозы, несмотря на нормальный уровень сахара в крови, появляется ренальная глюкозурия.

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

Синдром Барттера – аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефектом реабсорбции натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле, для которого характерно развитие гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза и гиперренинемического гиперальдостеронизма.

Неонатальный синдром Барттера (тип I) (OMIM 601678) — мутация гена NKCC2 (локус SLC12A1, хромосома 15q21.1), первичный дефект натрий/калий хлоридного котранспортера (Na-K-2CL) толстого восходящего колена петли Генле;
Неонатальный синдром Барттера (тип II) (OMIM 241200) — мутация гена ROMK (локус KCNJ1, хромосома 11q24.3), нарушение функции канала ROMK (АТФ-чувствительный ректифицирующий калиевый канал) толстого восходящего колена петли Генле;
Классический синдром Барттера (тип III) (OMIM 607364) — мутация гена CLCNKB (1p36.13), дефект структуры канала CLC-Kb (почечно-специфичный хлоридный канал) толстого восходящего колена петли Генле;
Неонатальный синдром Барттера, ассоциированный с сенсоневральной тугоухостью (тип IV) (OMIM 602522) — мутация гена BSND (1p32.3), нарушение структуры мембрано-связанной субъединицы хлоридных каналов ClC-K (ClC-Ka, СlC-Kb).

При типе I неонатального варианта первичный дефект Na + -K + -2Cl — -котранспортёра приводит к нарушению реабсорбции натрия в толстом восходящем колене петли Генле. Потеря натрия ведёт к снижению внутрисосудистого объёма, активации продукции ренина и альдостерона, повышению фракционной экскреции калия с последующей гипокалиемией и метаболическим алкалозом.

При типе 2 неонатального варианта нарушение функции канала ROMK препятствует возвращению реабсорбированного калия в просвет толстого восходящего колена петли Генле, что снижает функцию Na + -K + -2Cl — -котранспортёра.

При неонатальном варианте синдрома Барттера развивается гиперкальциурия и нефрокальциноз.

Классический вариант (тип III) сопровождается нарушением транспорта хлоридов через базолатеральную мембрану обратно в циркуляцию, что ведёт к гиповолемии и последующей активации ренин-ангиотензиновой системы с развитием гипокалиемического метаболического алкалоза.

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

Синдром Гительмана (OMIM 263800), семейная гипокалиемическая гипомагнеземия, сольтеряющая тубулопатия, характеризующаяся гипомагнеземией, гипокальциурией и вторичным альдостеронизмом, который приводит к развитию гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Характерен аутосомно-рецессивный тип передачи – мутация гена в локусе SLC12A3 на хромосоме 16q13. Ген кодирует тиазид-чувствительный Na + -Cl — котранспортер (NCCT) дистальных извитых канальцев.

Дефект Na + -Cl — -котранспортера приводит к снижению транспорта NaCl в дистальных извитых канальцах с последующим развитием гиповолемии и стимуляцией ренин-альдостероновой системы. Возникают гипокалиемия, гипомагнеземия и метаболический алкалоз.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

Дистальный РТА (I тип) (OMIM 179800, OMIM 602722) – заболевание, характеризующееся тяжелым гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, вследствие нарушения экскреции водородных ионов в дистальном отделе нефрона.

Первичный дистальный РТА:

Аутосомно-доминантный, мутация гена SLC4A1 (хромосома 17q21-22), нарушение структуры хлоридно-бикарбонатного антипортера-1 (AE-1 — anion exchager 1) базолатеральной мембраны кортикальных собирательных трубочек;
Аутосомно-рецессивный с тугоухостью, мутация гена ATP6V1B1 (хромосома 2p13), нарушение структуры В1 субъединицы водородной АТФазы вставочных клеток популяции А апикальной мембраны кортикальных собирательных трубочек;
Аутосомно-рецессивный без тугоухости,мутация гена ATP6V0А4 (хромосома 7q33-34), кодирующим альфа-4 субъединицу водородной АТФазы вставочных клеток популяции А апикальной мембраны кортикальных собирательных трубочек.

Наряду с семейными формами заболевания, встречаются и спорадические случаи.

Вторичные (приобретённые) формы дистального РТА описаны при многих патологических состояниях, обусловленных расстройствами метаболизма кальция с нефрокальцинозом и гиперкальциурией, первичным гиперпаратиреоидизмом, лекарственным и токсическим повреждением, другими почечными заболеваниями, в том числе медуллярной кистозной болезнью и губчатой почкой, аутоиммунными заболеваниями (гипергаммаглобулинемия, синдром Шегрена, аутоиммунный гепатит, тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).

Нарушение экскреции аммония при всех вариантах вторично. Реабсорбция бикарбоната количественно нормальна, но, в соответствии с повышением рН мочи, определенная степень бикарбонатурии обязательно присутствует (менее 5% профильтрованного количества).

При тяжелом хроническом метаболическом ацидозе кость обеспечивает до 40% буферной емкости крови; нейтрализация ионов водорода костным карбонатом вызывает высвобождение кальция из кости во внеклеточную жидкость, что ведёт к нарушению её нормальной структуры и разнообразным костным деформациям.

Экскреция цитрата в проксимальном канальце снижена, что является основой формирования нефрокальциноза.

Псевдогипоальдостеронизм

Псевдогипоальдостеронизм — гетерогенная группа клинических форм, возникающих вследствие неспособности альдостерона осуществлять свои основные физиологические эффекты по обеспечению экскреции ионов калия и водорода.

Псевдогипоальдостеронизм, тип I

Аутосомно-доминантная ренальная форма (OMIM 600983) — мутации гена MLR (NR3C2, 4q31.1) минералокортикоидных рецепторов главных клеток собирательных трубочек.

У младенцев описан транзиторный синдром гиперкалиемии и метаболического ацидоза без потери соли, его рассматривают как вариант ренального псевдогипоальдостеронизма тип I.

Способность подкислять мочу после нагрузки кислотами при заболевании сохранена, но экскреция кислот почками снижена в связи с очень низкой экскрецией аммония. Хотя снижение продукции аммония обусловлено самой гиперкалиемией, в механизме развития этой формы ключевую роль играет дефицит альдостерона или резистентность к нему почечных канальцев.

Аутосомно-рецессивная полиорганная форма (OMIM 600228, OMIM 600760, OMIM 600761) — мутации в генах, кодирующих α, β, γ субъединицы натриевых эпителиальных каналов (ENaC) собирательных трубочек (SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G, 12p13, 6p13). Дефект транспорта натрия во многих органах, содержащих эпителиальные натриевые каналы – в почках, легких, кишечнике, экзокринных железах.

Псевдогипоальдостеронизм, типII(синдромGordon– синдром Гордона)

Аутосомно-доминантное наследование (OMIM 601844, OMIM 605232, OMIM 605775, OMIM 603136) — мутации в генах WNK4, WNK1, KLHL3, CUL3, кодирующих киназы, ответственные за транс- и парацеллюлярное движение хлора, что вторично приводит к повреждению секреции калия и водорода.

Повышена реабсорбция хлорида натрия в толстом восходящем колене петли Генле, что приводит к нарушению секреции калия и водорода в кортикальных собирательных трубочках.

Приобретённые формы псевдогипоальдостеронизма описаны при обструктивной уропатии, тубулоинтерстициальном нефрите, тяжелом пиелонефрите, серповидно-клеточной нефропатии, системной красной волчанке, амилоидозе, множественной миеломе, неонатальном медуллярном некрозе, одностороннем тромбозе почечной вены.

Нефрогенный несахарный диабет

Нефрогенный несахарный диабет — редкое наследственное заболевание, характеризуемое отсутствием проницаемости собирательных трубочек для воды и резистентностью к действию антидиуретического гормона при его адекватной секреции.

Х-сцепленная рецессивная форма (OMIM 304800) – мутации гена AVPR2 (локус Хq28), кодирующего рецептор к аргинин-вазопрессину (V2R) в клетках собирательных трубочек.

Активируясь при связывании с вазопрессином, рецептор V2 вызывает повышение цАМФ. Это приводит к передвижению в сторону апикальной мембраны внутриклеточных везикул содержащих водные каналы аквапорина-2 (AQ-2), что повышает проницаемость канальцев для воды. Генетический дефект, включающий различное количество мутаций в гене V₂-рецептора, приводит к снижению связывания вазопрессина с рецептором, уменьшению синтеза или увеличению деградации самого рецептора. В результате блокируется антидиуретическое действие антидиуретического гормона (АДГ). Различные мутации ассоциированы с вариабельной резистентностью к АДГ. Х-сцепленный вариант наследования подразумевает наличие выраженной полиурии у мальчиков; у асимптоматичных большую часть времени лиц женского пола полиурия может возникнуть в течение беременности, когда секреция плацентарной вазопрессиназы приводит к повышению клиренса эндогенного АДГ.

Аутосомно-рецессивная форма (OMIM 125800) вызвана мутациями в гене аквапорина-2 (AQP2, локус 12q13). Болеют как мальчики, так и девочки.

Пострецепторный дефект заключён в нарушении движения и последующего слияния с люминальной мембраной АДГ-чувствительных водных каналов аквапорина-2, локализованных в цитозоле главных клеток собирательных трубок, что препятствует пассивной диффузии воды.

Существование аутосомно-доминантной формы наследования болезни оспаривается, но единичные случаи описаны.

Помимо генетически-детерминированных, встречаются и спорадические случаи болезни.

Синдром Лиддла

Синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм) (OMIM 177200) – наследственное заболевание, характеризующееся ранним дебютом тяжелой артериальной гипертензии, в сочетании с низкими уровнями активности ренина и альдостерона плазмы, гипокалиемией и метаболическим алкалозом.

Аутосомно-доминантный тип наследования — мутации генов SCNN1B, SCNN1G (локус 16p12.2), которые приводят к нарушению структуры β и γ субъединиц амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов (ENaC) связующих канальцев и главных клеток кортикальных собирательных трубок.

Замедление деградации ENaC проявляется избыточной реабсорбцией натрия и потерей калия. Избыточная реабсорбция натрия ведет к артериальной гипертензии вследствие увеличения объема циркулирующей крови, что подавляет секрецию ренина и альдостерона.

Фосфат диабет – это заболевание, которое передается вследствие генетической предрасположенности. Главное определение, объясняющее данную группу болезней, заключается в том, что в организме человека появляется достаточно большая нехватка витамина D и, как следствие, происходит срыв впитывания фосфатов в проксимальных канальцах почек.

Данная форма болезни не является следствием заболеваний, связанных с щитовидной железой. Этиология фосфат диабета указывает на то, что болезнь имеет свойства наследования, в результате чего, избежать появления данного недуга в семье, где уже он имеется, практически невозможно.

В подавляющем количестве случаев недуг передается от отца дочкам. Однако не исключен вариант передачи заболевания и от матери. У детей фосфат-диабет появляется в результате нехватки витамина D, у взрослых из-за искривления костей и последующем их размягчении.

Фосфат-диабет еще называют: витамин D зависимый рахит, наследственный рахит, гипофосфоленический рахит. При этом виде болезни нарушается усвоение фосфора и кальция, поэтому костные ткани не могут полноценно формироваться. Также в организм плохо попадает витамин Д и особые вещества не преобразовываются. Весь кальций, который не был усвоен организмом, выводится во время мочеиспускания.

По международной классификации болезней (мкб 10) найти фосфат-диабет можно по № 25.1 (Нефрогенный несахарный диабет) и № 25.8 (другие проблемы, вызванные дисфункцией почечных канальцев).

Фосфат-диабет – это диагноз, которые ставят врачи в том случае, если у больного в организме оказывается нарушение в процессе усвоения фосфора и кальция, в результате чего костная ткань формируется достаточно плохо. Также имеются и проблемы с количеством витамина Д, который участвует в процессе преобразования его в вещества, походящие на гормон.

Главное отличие данного заболевания в том, что происходит снижение чувствительности некоторых тканей к витамину Д и кальций попросту выводится из организма. Последствия протекания болезни могут походить на те, которые проявляются во время заболевания рахитом.

Патогенез заболевания

Болезнь возникает в результате передачи по доминантному типу, который зависит от пола. При заболевании нарушаются ферментные процессы, которые преобразуют витамин Д в активные субстанции.

Фосфат-диабет развивается из-за первичного дефекта в почечных канальцах, которые участвуют в реабсорбции фосфатов. При слишком высоком проценте выведения фосфора вместе с мочой происходит снижение его количества в крови человека, из-за чего появляются костные деформации.

Главной причиной возникновения заболевания становятся мутации Х-хромосомы, которые нарушают всасывание фосфатов и запускают целый комплекс патологических процессов, ухудшающих процесс усвоения кальция.

Симптомы, свидетельствующие о появлении проблем со здоровьем, влекущие за собой развитие фосфат-диабета следующие:

Ухудшение общего состояния ребенка.
Задержка роста.
Искривление нижних конечностей в о-образной форме.
Изменения в голеностопе или коленях.
Понижение тонуса мышц.
В области спины при прощупывании появляется боль.

Клинические исследования объясняют основной симптом болезни в том, что у человека появляются проблемы с развитием опорно-двигательного аппарата и происходят деформации нижних конечностей. Также у людей, больных фосфат-диабетом низкий рост, прослеживаются аномалии и других структур скелета, изменяется походка, могут прослеживаться боли при передвижении.

Поставить диагноз врачи могут на первых двух годах жизни, так как патология развивается в самом раннем возрасте из-за генетической предрасположенности. Что касается интеллектуального развития, то в таком случае фосфат-диабет не имеет никакого влияния, однако к психическому состоянию он все же имеет отношение и проявляется в том, что ребенок понимает свою несхожесть со сверстниками, физические ограничения.

Типы гипофосфатемического рахита (фосфат-диабета)

Врачи разделяют данное заболевание на 4 основных типа:

1 тип появляется уже на 2 году жизни человека. Главные симптомы: замедленный рост, нет гипоплазии эмали постоянных зубов, деформации ног, рахитоподобные изменения костей. При таком типе заболевания происходит снижение реабсорбции фосфатов и развивается рахитоподобные изменения.
2 тип является аутосомно-доминантным, который не сцеплен с Х-хромосомой. Появляется на первом или втором году жизни. Проявляется в виде искривления нижних конечностей, изменениях скелета. При этом не изменяется процесс роста, человек имеет достаточно крепкое телосложение. Имеются легкие симптомы рахита.
3 тип проявляется в виде нарушений всасывания кальция, которые приводят к тому, что уже на 6 месяце жизни у ребенка возникают судороги, гипотония, низкорослость, мышечная слабость и рахитические изменения в росте.
4 тип возникает преимущественно у женского пола в раннем детстве. Проявляется в виде искривления нижних конечностей, аномалии зубов и рахитических изменениях в разной степени.

Диагностика

Существует несколько вариантов проведения диагностики, позволяющие определить тип заболевания, степень запущенности и, самое главное, дает врачам возможность назначать метод лечения.

Первый способ определения фосфат-диабета – лабораторная диагностика. В таком случае медицина позволяет распознать у ребенка гипофосфатемию или гиперфосфатурию. Также проверяется кровь на наличие паратгормона, который может быть повышен.

Фосфат-диабет диагностируется, если у пациента снижена чувствительность канальцевых эпителиоцитов или увеличена активность щелочной фосфатазы.

С помощью инструментальной диагностики на предмет определения заболевания, происходит исследование метафиза, который при фосфат-диабете становится шире. Также показатели могут казаться кортикального слоя, значительно утолщенного.

Что касается дифференциальной диагностики, то она позволяет назначить комплексное решение дефицитного рахита, синдрома де Тони-Дебре-Фанкони.

Первое, что обследуют врачи – почки, мочеточники. Делают рентген данного органа, чтобы выявить отклонения в его работе. Также обязательно нужно сдавать анализы: крови, мочи, осадка мочи, наличие неорганического фосфора в крови и мочи.

Лечение

Фосфат диабет не излечим, как у взрослых, так и у детей. Единственное, чем можно помочь людям с таким диагнозом – это проведение терапии, позволяющей приостанавливать протекание болезни и уменьшение различных деформаций скелета. Чтобы это осуществить специалисты проводят ортопедические методы лечения, назначают примеры витаминов А, Е и Д, назначается фосфатотерапия и в крайнем случае оперативное лечение.

Лечение основывается на приеме фосфата в объеме 10 мг/кг по 4 раза в день. Он является нейтральным раствором или продается в виде таблеток. Также помимо фосфата могут назначить и витамин Д, поскольку фосфат имеет склонность к вызову гиперпаратиреоза.

Благодаря приему витамина Д по одному разу в день в дозе 0,01 мкг/кг повышается количество фосфатов, уменьшается щелочная фосфатаза и пропадают какие-либо симптомы появления рахита. Как следствие, увеличивается рост человека.

В зависимости от типа заболевания, он имеет разный прогноз для жизни человека. Взрослые люди со вторым типом фосфат-диабета практически не имеют проблем с деформациями скелета. Третий и четвертый тип болезни при постоянном лечении витамином Д также делают достаточно положительные прогнозы для человека.

В некоторых случаях медикаментозное лечение является неэффективным, и в результате врачи приходят к мнению, что необходимо хирургическое вмешательство, которое поможет улучшить состояние больного.

Взрослые могут сосуществовать с фосфат диабетом, потребляя кальций и фосфор, в отличие от детей, которым крайне необходимо чрезмерное потребление данных веществ. Исправить последствия, возникающие на почве развития болезни, невозможно, поэтому человек имеет низкий рост, у него могут быть искривлены нижние конечности. Из-за рахита у женщин, они не могут самостоятельно рожать, поэтому им проводят кесарево сечение.

Осложнения, возникающие на почве заболевания

Из-за несвоевременного лечения, пациенты с таким диагнозом впоследствии могут получить следующие осложнения:

Нарушение позвоночника, как следствие – осанки.
Психические или физические отклонения в развитии ребенка.
Деформации костные или суставные, приводящие к инвалидности.
Патология развития зубок, нарушение времени их развития.
Нарушения развития слуховой косточки.
Нефрокальциноз, который объясняется отложениями соли кальция в почке.

Если у ребенка есть предрасположенность к развитию данной болезни, то его обследование начинается практически с рождения, чтобы при возможности максимально предотвратить осложнения. Для этого проверяют уровень кальция и фосфора, следят за тем, как развивается скелет, соответствует ли рост тем нормам, которые должны быть в этом возрасте.

Когда обнаруживаются первые признаки фосфат-диабета, то детям назначают прием витаминов. При желании родители могут оформлять льготы для ребенка, чтобы получать медикаменты бесплатно, а также оформлять бесплатные путевки в специальные оздоровительные лагеря.

Клинические рекомендации

Фосфат-диабет – опасное заболевание, которое развивается вследствие генетической предрасположенности, появляется в детском возрасте и может спровоцировать страшные осложнения.

Что касается рекомендаций касательно профилактики болезни, то исключить вариант развития этого недуга можно лишь тщательным наблюдением молодых семей, если в роду и по генетической предрасположенности возможна такая проблема.

Прежде, чем зачать ребенка, врач назначит полное обследование, после которого сможет установить вероятность рождения здорового ребенка. Также постараться исключить развитие фосфат-диабета можно при своевременном обращении к специалисту, если его признаки начали появляться у ребенка с малого возраста.

Чтобы предотвратить развитие страшного заболевания у ребенка, необходимо точно следовать рекомендациям специалистов и своевременно обращаться в клинику для диагностики и лечения. Чем раньше взрослый человек обращает внимание на отклонения в обычном развитии ребенка, тем более вырастает вероятность появления возможности устранения многих осложнений.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Адибаева Г.Ж.

Наследственная тубулопатия группа наследственных болезней, когда патологический процесс вовлекают в различные части почечных канальцев в нарушении один или больше их функций. Диабет фосфата относится к односимптомному наследственному ближайшему тубулопатию и среди тубулопатии с которым наиболее сталкиваются.

HEREDITARY TUBULOPATIA: PHOSPHATE — DIABETES

Hereditary tubulopathy a group of genetically determined diseases when the pathological process involve in different parts of the renal tubules in violation of one or more of their functions. Phosphate diabetes refers to monosymptomatic hereditary proximal tubulopathy and is among the most encountered tubulopathy.

Текст научной работы на тему «Наследственные тубулопатии: фосфат — диабет»

Немаловажную роль после пуско-наладочных работ и запуска оборудования имела организация гарантийного и постгарантийного обслуживания с учетом профессионализма и компетентности персонала сервисной службы.

Таким образом, модернизация прачечной больницы и автоматизация процессов стирки, сушки и глажения фигурного и прямого белья с учетом требований санитарных норм и соблюдением поточности технологического процесса, позволило оптимизировать работу прачечной и повысить качество обрабатываемого белья до уровня евро-стандарта.

Макалада ауруханадагы шр жуу орнын жацгырту кезендер1 мен нэтижелер1 жэне тесек-орын жабдыщтарын тазалау сапасын еуростандарт децгешне дешн жогарылатуга мумшндж берген санитарльщ норма талап-

TapHH ecKepe ®9He TexHonoraanbiK; Ygepicrin Y3giKci3giriH ca^Tan orapbin, Ken Menmepgeri nimiHgi ®9He Teric TeceK-opHH ®a6gH^TapHH ®yy, KenTipy ®9He YTiKTey YgepicTepiH aBTOMarraHgbipy Maceneci CHnarranraH.

03eKTi ce3gep: aypyxaHaHbin Kip 5Kyy opHbi, TexHonoraanbiK; YgepicTiHY3giKci3giri, caHHTapnbiK; TananTap, ^anrbipiy ®9He aBTOMarraHgbipy.

The article describes the stages and results of the modernization and automation of hospital laundry during washing, drying and ironing, a large number of direct and figure lingerie to meet the requirements of sanitary standards and compliance threading process, thus improving the quality of treatment of linen to the level of European standards.

Key words: laundry hospital threading process, sanitary standards, modernization and automation.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ: ФОСФАТ — ДИАБЕТ

Центральная районная больница, ВКО, г. Аягуз

Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) наследуется по классическому доминантному типу, сцепленному с Х хромосомой. Ген фосфат диабета локализован на Х-хромосоме в локусе — Х22.

Выделяют первичные (ренальные) и вторичные (пре-ренальные) тубулопатии. В основе первичных тубулопа-тий лежит генетический дефект канальцевого транспорта, связанный со структурно-функциональными изменениями фермента, структурных или транспортных белков каналь-цевых клеток.

По локализации первичные (наследственные) тубулопа-тии делятся на проксимальные, дистальные и смешанные тубулопатии, а по количеству нарушенных функций — на изолированные (моносимптомные) и комбинированные (полисимптомные) тубулопатии.

Фосфат-диабет относится к моносимптомным наследственным проксимальным тубулопатиям и является наиболее встречаемой среди всех тубулопатий.

Патогенетические механизмы развития заболевания включают: 1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах; 2) вторичное нарушение процессов активации витамина Д; 3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфата в кишечнике и почках.

Ведущими клиническими проявлениями фосфат диабета являются рахитоподобные изменения скелета: прогрессирующие искривления нижних конечностей, деформация и увеличение в размерах коленных и голеностопных суставов, реберные «четки», «браслетки», «утиная» походка вследствие варусной деформации шейки бедра, боль в костях после физической нагрузки.

Дети имеют непропорциональный маленький рост, задерживается прорезывание зубов, гипоплазия эмали, быстро развивается кариес, общий остеопороз и задержка роста ребенка.

1. анализ мочи — гиперфосфатурия, незначительная ги-покальцийурия;

2. биохимический анализ крови — выраженная гипофос-фатемия, повышена активность щелочной фосфатазы, нормальный уровень кальция, метаболический ацидоз.

3. рентгенография костей — определяется изменения в дистальных отделах бедра, в проксимальной части больше-берцовой кости в виде блюдцеобразного расширения ме-тафизов, бахромчатые концы длинных трубчатых костей, остеопороз, утолщение надкостницы, добавочные косточки в суставах и экзостозы в месте прикрепления сухожилий, варусная деформация нижних конечностей.

Фармакотерапия заболевания направлена в первую очередь на ликвидацию дефицита неорганических фосфатов в организме и уменьшение их потерь с мочой. С этой целью используются витамин D, его активные метаболиты, препараты кальция и фосфора, а также лекарственные средства, улучшающие их усвоение в кишечнике.

Базисными препаратами в терапии фосфат диабета являются витамин D и его синтетические аналоги.

Ряд лекарственных средств оказывают отрицательное действие на механизм образования и фармакологический эффект витаминов группы D. К ним относятся противо-судорожные препараты, ГКС, антибиотики, слабительные средства, снотворные препараты.

Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 МЕ в сутки. Повышение доз витамина D должно осуществляться под контролем за содержанием кальция и неорганических фосфатов в крови и моче, активности щелочной фосфатазы крови, исследование уровня которых должно проводиться каждые 10-14 дней. При назначении метаболитов витамина D особенно необходим строгий контроль за показателями уровня кальция в крови (определение один раз в 7-10 дней); в амбулаторных условиях для этих целей используется проба Сулковича.

Противопоказаниями для терапии витамином D и его метаболитами являются:

Индивидуальная непереносимость витамина D;

*выраженная гиперкальцийурия (более 3,5-4 ммоль в сутки);

*отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований трубчатых костей.

Обязательным условием лечения заболевания является назначение больным внутрь неорганических фосфатов в дозах 70-100 мг/кг (по фосфору). Остеогенон с содержанием в 1 таблетке кальция 178 мг и фосфора 82 мг назначается по 1-3 таблетке в день. Показано применение витаминов.

При назначении лечебных доз препаратов кальция следует учитывать суточные потребности детей в соединениях кальция в зависимости от возраста ребенка.

Для стабилизации мембран и для уменьшения побочных явлений витамина D, а также улучшения процессов минерализации костной ткани используется 2% раствор ксидифона в дозе 10 мг на кг в сутки 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Для улучшения процессов всасывания фосфора и кальция в кишечнике рекомендуется длительное (5-6 месяцев) применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0 цитрат натрия 48,0, дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки.

При применении высоких доз витамина D и его активных метаболитов, особенно длительном применении, иногда развивается клиническая картина гипервитаминоза D (отказ от еды, жажда, полиурия, повышенная экскреция кальция с мочой выше 4 ммоль сутки, гиперкальцийемия — более 3.5 ммоль). В этих случаях на время отменяются препараты кальция и проводится интенсивная терапия, направленная на борьбу с гиперкальцийемией, согласно стандартов лечения.

На педиатрическом участке наблюдается одна девочка 7 лет с диагнозом фосфат — диабет с типичными клиническими, лабораторными данными и рентгенологическими изменениями со стороны трубчатых костей. Проводится активное диспансерное наблюдение и лечение. В результате лечения улучшилось общее состояние ребенка; несколько ускорился рост; значительно улучшились показатели фос-форно-кальциевого обмена; отмечено снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови; положительная динамика структурных изменений костной системы по данным рентгенологического исследования костей. За ребенком продолжается активное наблюдение.

Таким образом, фосфат-диабет относится к моносим-птомным наследственным проксимальным тубулопатиям

Вакцинация является самой надежной профилактикой тяжелых инфекционных заболеваний. Массовая вакцинация в Республике Казахстан осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, проводится вакцинами с высокой степенью безопасности. Вакцинные препараты при соответствующем хранении и транспортировке, а также соблюдении техники их введения крайне редко вызывают серьезные расстройства здоровья. Это позволяет вакцинировать как здоровых детей, так и лиц с отклонениями в состоянии здоровья.

В детских поликлиниках, дошкольных учреждениях и школах созданы специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым медицинским оборудованием и

и является наиболее встречаемой среди всех тубулопатий. Для фосфат — диабета характерны: первичный дефект реаб-сорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах; вторичное нарушение процессов активации витамина Д; сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфата в кишечнике и почках. Ведущими клиническими проявлениями фосфат — диабета являются рахитоподобные изменения скелета, дети имеют непропорциональный маленький рост, задерживается прорезывание зубов, эмаль гипоплазирована, быстро развивается кариес, общий остеопороз и задержка роста ребенка. В настоящее время разработаны и успешно применяются педиатрами методы диагностики и лечения фосфат — диабета.

1.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, Руководство для врачей. ЛМедицина, 1989 г с.268-300.

2.Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. Москва 2007. с. 24-26.

3.Болезни детей раннего возраста. Руководство для врачей. Москва, МЕДпресс информ, 2002, с. 82-83.

Т^дымкуалайтын тубулопатиялар деп -патологияльщ Yрдiске буйрек тупкшелершщ эр-тYрлi бeлiктерi мен олардыц бiреуi немесе бiрнешеушщ закымдануымен журетш, генетикалык; детерминацияга ^шыраган ау-рулар тобын атайды. Фосфат-диабет моносимптомды т^кымкуалайтын проксимальды тубулопатияларга жатады жэне барлык; тубулопатиялардыц iшiндегi ец жш кезде-сетш осы.

взекп сездер: Фосфат диабет, диагностикасы, емг SUMMARY

Hereditary tubulopathy — a group of genetically determined diseases when the pathological process involve in different parts of the renal tubules in violation of one or more of their functions. Phosphate diabetes refers to monosymptomatic hereditary proximal tubulopathy and is among the most encountered tubulopathy.

Key words: Phosphate diabetes, diagnosis, treatment.

препаратами для неотложной и противошоковой терапии. Работу прививочного кабинета возглавляет врач педиатр, разрабатывает план профилактических прививок на год. На каждого ребенка заводится карта учета с указанием сроков проведения прививок.

Перед прививкой проводится медицинский осмотр ребенка, учитываются ранее перенесенные заболевания, реакция на предыдущие прививки, измеряется температура и, если ребенок здоров, проводится прививка.

Отсрочка плановой вакцинации после острых или обострения хронических заболеваний связано не опасностью вакцинации, а возможными осложнениями этих заболеваний. Но по эпидпоказаниям прививки проводятся при не-

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Аккайынская Центральная районная больница, СКО

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Фосфат диабет у детей клинические рекомендации