Действие метформина при сахарном диабете
О диабете
Сахарный диабет превратился в одну из самых больших эпидемий нашего времени. Число людей с диабетом прогрессивно увеличивается — если в 1994 году, диабетиков в мире было 110 миллионов, то уже в 2000 году 177 миллионов, а как ожидается к 2030 году, отметка достигнет в 550 миллионов человек.
В основном увеличение частоты заболевания идет за счет диабета 2 типа. Сахарный диабет 2 типа связан с двумя основными патофизиологическими дефектами — это нарушение секреции инсулина и нарушение периферического действия инсулина.
Развитие болезни происходит за счет снижения толерантности к глюкозе и потом доводит до диабета. Инсулинорезистентность, все еще присутствует в преддиабетическом состоянии, но когда нарушается профиль секреции инсулина, развивается сахарный диабет.
Лечение диабета 2-го типа проводится диетой, физической активностью и пероральными гипогликемическими средствами. Если эффект пероральных препаратов не наблюдается или противопоказан, начинается терапия инсулином.
Пероральные препараты — три основные группы:
Препараты, которые стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы (усиливают секрецию инсулина) — делятся на две группы:
-
Препараты сульфонилмочевины – Глибенкламид, Манинил, Глипизид, Минидиаб, Гликлазид, Глимепирид (Амарил); Прандиальные регуляторы глюкозы — репаглинид.
Лекарственные средства, улучшающие периферическое действие инсулина (чувствительность к инсулину):
-
Бигуаниды — Метформин ; Тиазолидиндионы — Розиглитазон (Авандия).
Препараты, которые влияют на резорбцию глюкозы — ингибиторы альфа-глюкозидазы — Акарбоза (Глюкобай)
Что такое Метформин
Метформин — пероральный антидиабетический препарат, он относится к группе бигуанидов. Его гипогликемизирующий эффект был установлен в 1929 году.
Разработаны три препарата группы бигуанидов — фенформин, буформин, метформин . В 1957 г. начались клинические исследования с бигуанидами, в ходе которых была установлена связь между применением этих препаратов и развитием лактацидоза, у фенформина риск заболевания был в 50 раз больше, чем у метформина.
В результате исследования, фенформин и буформин, а затем и метформин запретили к использованию. В 1977 году в США, в 1978 году — в Германии, Швейцарии, Австрии, Скандинавских странах, в 1982 году — в Великобритании. В 1993 году, после переоценки свойств метформина, основанных на серьезных международных исследованиях, он был перерегистрирован Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в США, а также в Европе. Он единственный представитель группы бигуанидов, который используют в настоящее время.
Как действует
Метформин содержит метформина гидрохлорид, он снижает выработку глюкозы в печени (глюконеогенез) и увеличивает периферическое выведение глюкозы из мышц. Улучшает периферическую чувствительность к инсулину, главным образом воздействуя на уровень инсулина.
Использование при сахарном диабете 2 типа
Метформиновая терапия является селективным патофизиологическим подходом к сахарному диабету 2 типа, так как она улучшает периферическое инсулиновое действие, и таким образом, снижает резистентность к инсулину. Согласно рекомендациям Консенсуса по лечению сахарного диабета, людям с сахарным диабетом 2-го типа и избыточным весом, или ожирением, следует выбрать именно это средство.
Основная цель при лечении диабета 2 типа — достижение хорошего гликемического контроля. Данные, из ряда исследований показали, что метформин, значительно улучшает гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа (значительно снижает уровень HbA1c — показатель контроля уровня глюкозы в крови).
Данные Проспективного исследования диабета в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS) однозначно показали, что улучшение гликемического контроля при сахарном диабете 2 типа, вне зависимости от того, какими средствами это достигнуто, значительно уменьшает риск возникновения и прогрессирования осложнений заболевания.
Установили, что любое снижение HbA1c на 1%, значительно снижает риск всех осложнений диабета. Есть данные, что увеличение HbA1c выше 6,5% связано с риском развития макрососудистых осложнений диабета, а более 7,5% и с риском возникновения микрососудистых осложнений.
Вот поэтому целью лечения сахарного диабета является достижение отличного гликемического контроля — HbA1c ниже 6,5%. Результаты UKPDS также показали , что метформин вызывает значительное уменьшение риска осложнений диабета и инсульта, приводит к более низкой смертности, по сравнению с сульфонилмочевинами и инсулином в диабетической группе, поддерживающей хороший гликемический контроль.
Это подтверждает тезис о том, что помимо улучшения гликемического контроля, этот препарат, также обладает дополнительными преимуществами по сравнению с другими антидиабетическими средствами. Современная концепция при лечении сахарного диабета 2-го типа состоит в том, что нельзя лечить только повышенный уровень глюкозы в крови, нужно воздействовать на все факторы риска развития диабета — вес тела, артериальное давление, липиды, протромботическое состояние.
По данным из ряда исследований, метформин приводит к снижению веса, улучшает липидный показатель (общий холестерин, LDL -холестерин, HDL -холестерина, триглицериды), артериальную гипертензию, фибринолиз.
Применение при диабете 1 типа
Как ни странно, но метформин может применяться при заболевании сахарным диабетом 1 типа. Это единственный пероральный гипогликемический препарат, который используют при диабете 1 типа. Его следует использовать, только в сочетании с обычной инсулинотерапией. Метформин подходит для пациентов с диабетом 1 типа, которые имеют избыточный вес или ожирение, или которые постепенно увеличили свой вес во время терапии инсулином; лицам с резистентностью к инсулину и постепенно увеличивающейся дозой инсулина, не улучшая гликемический контроль.
Метформин для похудения и против ожирения
В ряде исследований, у лиц с ожирением без диабета было установлено, что после приема метформина, снижается вес тела и уровень сахара в крови, понижается уровень лептина, общий и LDL-холестерин. Поэтому ожирение и его сопутствующая инсулинорезистентность, показания к применению метформина. Многие люди в этом случае, для похудения пьют метформин , и по отзывам — эффект замечательный!
В целом, препарат работает так — уменьшает глюконеогенез в печени, увеличивает периферическую и абсорбционную способность, уменьшая резорбцию кишечника – эти все механизмы, могут привести к потере веса.
Что касается приема такого препарата с единственной целью похудения … лучше, проконсультируйтесь с эндокринологом или диетологом.
Основные действия
-
Снижает уровень сахара в крови; Уменьшает массу тела; Снижает сопротивление к инсулину; Уменьшает инсулинемию; Оказывает благотворное влияние на липиды (общий холестерин, HDL-холестерин, LDL-холестерин, триглицериды); Благоприятно влияет на фибринолиз (через PAI-1); Оказывает благотворное влияние на эндотелиальную дисфункцию; Снижает общий сердечно-сосудистый риск.
Доза метформина
Таблетки метформина по 500 и 850 мг. Максимальная суточная доза составляет 2550 мг, разделенная на три приема. Препарат принимается во время еды. В исследовании UKPDS более 50% пациентов получали максимальную дозу препарата — 2550 мг в день, а более 30% — 1700 мг.
Побочные действия
Наиболее частые побочные эффекты после приема метформина, связаны с желудочно-кишечным трактом — диарея, вздутие живота, метеоризм, урчание в кишечнике. Это происходит у 20% людей.
При разумной дозе титрования — начиная с более низкой дозы и постепенно ее повышая, а также приема лекарства во время еды, этот процент значительно снижается.
Наиболее серьезным побочным эффектом при лечении метформином является лактоацидоз , который происходит с частотой от 2 до 9 случаев на 100 000 пациентов. Он наблюдался у людей с сопутствующими тяжелыми заболеваниями, связанными с ишемией тканей и гипоксией, которые сами по себе могли вызвать лактоацидоз.
Поэтому, такие заболевания являются противопоказаниями к метформину. Лактоацидоза можно избежать, когда строго соблюдаются показания при лечении метформином. В отличие от других пероральных антидиабетических средств (которые стимулируют секрецию инсулина), данный препарат практически не приводит к гипогликемии.
Это делает его пригодным для применения с резистентностью к инсулину и ожирением, даже без диабета, а также детьми.
Противопоказания
Противопоказаниями к метформину являются заболевания, связанные с тяжелой тканевой гипоксией и ишемией — сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, печеночной и почечной недостаточностью. В свете данных от UKPDS, имейте ввиду, что ишемическая болезнь сердца, не сопровождающаяся сердечной недостаточностью , это показание к применению, а не противопоказание к метформину.
В основном Метформин выводится через почки, поэтому не должен использоваться при нарушениях работы почек. Прием метформина следует прекратить за 3 дня до операции, а восстановить после подачи питания и при нормальной почечной функции.
Необходимо прекратить, принимать препарат за 1-2 дня до проведения парентеральных контрастных исследований. Пожилой возраст, сопровождающийся серьезным повреждением внутренних органов, также является противопоказанием к метформину.
Список противопоказаний к препарату Метформин
-
Повышенная чувствительность к метформину или другим вспомогательным ингредиентам; Диабетический кетоацидоз и диабетическая прекома; Заболевания почек, повреждения или нарушения функции почек; Почечная недостаточность, острое состояние с риском нарушения функции почек, такие как обезвоживание, тяжелые инфекции, шок, внутривенное введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; Острые или хронические заболевания, которые могут вызывать тканевую гипоксию, такие как: сердечная или респираторная недостаточность, недавний инфаркт миокарда, шок; Печеночная недостаточность; Острая алкогольная интоксикация, алкоголизм.
Сочетание с другими препаратами для лечения сахарного диабета
Исследование UKPDS показало необходимость раннего комбинированного лечения при диабете 2 типа. На третий год после установки диагноза 50% пациентов находились на комбинированной терапии, а на девятый год – 75% из них.
Метформин, если он не снижает сахар, можно принимать и комбинировать с другими группами лекарств для лечения диабета, так как его механизм действия отличается и дополняется другими препаратами:
-
С сульфонилмочевинами, которые стимулируют секрецию инсулина — Манинил, Минидиаб, Глюкотрол XL, Диапрел МР, Диабрезид, Амарил, при диабете 2 типа, можно принимать метфорин и гликлазид; С прандиальными регуляторами глюкозы, которые стимулируют раннюю секрецию инсулина — НовоНорм; С тиазолидиндионами, которые улучшают периферическое действие инсулина, но с другим механизмом — Авандия; С инсулином . Комбинация метформина и инсулина улучшает периферическую резистентность инсулина и приводит к значительному снижению дозы инсулина.
Метформин для профилактики сахарного диабета
Диабет 2 типа можно предотвратить! Это заключение, проведенного в США исследования, у лиц со снижением толерантности к глюкозе, опубликованном в начале 2002 года.
Естественный ход диабета 2 типа проходит через несколько этапов — от нормальной толерантности к глюкозе ⇒ нарушение глюкозы натощак ⇒ снижение толерантности к глюкозе ⇒ сахарный диабет. Лица с пониженной толерантностью к глюкозе подвержены риску развития сахарного диабета — 5,8% из них ежегодно заболевают.
Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program – DPP) была проведена на 3234 добровольцах с нарушенной толерантностью к глюкозе, они наблюдались в течение 2 лет 8 месяцев.
Их разделили на три группы, используя три разных подхода:
- Первая группа — 1 079 человек, они изменили свой образ жизни, чтобы похудеть, как минимум на 7%; физическая активность 150 минут в неделю;
- Вторая группа — 1073 пациента, получали плацебо;
- Третья группа, 1082 человека, получала метформин в дозе 1700 мг в день.
Результаты исследования показали, что изменения образа жизни, снижает риск развития диабета на 58%, а метформин — на 31% по сравнению с плацебо. Из 100 участников исследования, диабет развился только у 4,8 людей в группе, придерживающихся здорового образа жизни; 7,8 из группы метформина и 11 из группы плацебо.
Основные современные показания к применению препарата
Препарат используется не только при сахарном диабете 2 типа, но и в других случаях.
-
Диабет 2 типа – первое средство для пациентов с избыточным весом и ожирением; Сахарный диабет 1 типа — в сочетании с инсулином, пациентам с избыточным весом или ожирением; людям с резистентностью к инсулину и высокими дозами инсулина; или которые постепенно увеличивают дозы инсулина без улучшения гликемического контроля; Для профилактики диабета — у лиц с повышенным риском развития заболевания (с нарушением глюкозы натощак, с пониженной толерантностью к глюкозе); При ожирении даже без нарушения толерантности к глюкозе — для повышения резистентности к инсулину, что связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний; У пациентов с экстремальной резистентностью к инсулину, например, синдром Чёрный акантоз; При синдроме поликистозных яичников.
Аналоги препарата
-
Метфогамма; Сиофор; Глюкофаж.
Использование во время беременности и лактации
Метформин не рекомендуется во время беременности. Как правило, при беременности назначают инсулин, потому, что он обеспечивает лучший уровень глюкозы в крови. Безопасность препарата для кормящей матери не была подтверждена при лечении метформином, поэтому необходима консультация с врачом.
Точной информации об использовании метформина детьми нет. Тип диабета, который лечится этим препаратом, редок у детей.
Резюме. При одновременном применении с инсулином
Сахарный диабет 1-го типа менее распространен, чем его 2-й тип, однако является не менее тяжелым эндокринологическим заболеванием. Несмотря на интенсивную терапию инсулином, уровень гликозилированного гемоглобина в крови остается более 7,0% у многих пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и плохим метаболическим контролем. Более того, стандартная терапия инсулином при сахарном диабете 1-го типа ассоциируется с повышенным риском развития осложнений, включая гипогликемию, увеличение массы тела и дислипидемию.
Стимулируемая инсулином утилизация глюкозы скелетными мышцами, а также само действие инсулина ухудшаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, что способствует развитию инсулинорезистентности, которая нарушает гликемический контроль и приводит к развитию различных осложнений основного заболевания. Известно, что метаболический синдром также характеризуется инсулинорезистентностью, а в некоторых источниках сахарный диабет 1-го типа, ассоциируемый с метаболическим синдромом, называют двойным диабетом.
Ожирение, отсутствие физических нагрузок и период полового созревания считаются первичными причинами развития резистентности к инсулину при сахарном диабете 1-го типа. Менеджмент инсулинорезистентности обычно требует повышения дозы инсулина, что может привести к увеличению массы тела и гипогликемии, а они — к несоблюдению терапевтического курса и, в конечном счете, к плохому гликемическому контролю.
Метформин является пероральным антигипергликемическим лекарственным средством и обычно применяется для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Он повышает печеночную и периферическую чувствительность к инсулину, ингибируя выработку печеночной глюкозы, а также путем увеличения поглощения глюкозы в скелетных мышцах и адипоцитах. Таким образом, он усиливает действие инсулина и улучшает гликемический контроль.
Метформин приводит к снижению необходимой дозировки инсулина, а также уменьшает динамику увеличения массы тела, поскольку повышает чувствительность к инсулину. В этом отношении по сравнению с монотерапией инсулином считается, что добавление метформина к инсулинотерапии улучшает метаболический контроль и снижает риск развития осложнений при сахарном диабете 2-го типа.
Установлено, что, улучшая чувствительность к инсулину, применение метформина снижает заболеваемость метаболическим синдромом у лиц с преддиабетом. Однако добавление метформина к терапии инсулином при сахарном диабете 1-го типа все еще находится на стадии обсуждения, поскольку до сих пор лишь в ограниченном количестве исследований изучали данную комбинацию препаратов у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Поэтому в настоящее время метформин как вспомогательная терапия формально не рекомендуется при сахарном диабете 1-го типа.
С учетом этого ученые Турции провели ретроспективное исследование, в котором изучили эффективность применения метформина в комбинации с инсулином у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, а также сравнили полученные данные с монотерапией инсулином. Результаты этой работы опубликованы 16 января 2018 г. в журнале «BMC Endocrine Disorders».
Отмечается, что в исследовании приняли участие 58 (26 — женского пола) испытуемых, которые в равных количествах были распределены на две группы: монотерапия инсулином в течение 12 мес, инсулин + метформин в течение аналогичного периода. Исключены участники с низкой приверженностью лечению или с заболеваниями печени. Испытуемые проходили обследование каждые 3 мес. Ученые сравнили такие переменные в начале и на момент окончания наблюдения: дозировка инсулина, уровень артериального давления, концентрация гликозилированного гемоглобина в крови, индекс массы тела, уровень глюкозы в плазме крови натощак (и постпрандиальной глюкозы), уровни общего холестерина, триглицеридов, а также холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности.
Выявлено, что дополнительное применение метформина по сравнению с монотерапией инсулином привело к более выраженному снижению уровня глюкозы в крови, распространенности метаболического синдрома (и его компонентов) и уменьшению дозировки инсулина через 1 год наблюдения. При этом ученые обращают внимание на то, что в группе монотерапии инсулином потребовалось повышение дозировки этого лекарственного средства на момент окончания наблюдения. Полученные результаты не зависели от липидного профиля (и не улучшали его) или динамики изменения массы тела, хотя исследователи акцентируют внимание на том, что средняя масса тела оказалась меньше в группе дополнительного приема метформина через 12 мес наблюдения, хотя изначально этот показатель был статистически равнозначным в обеих группах.
В ходе исследования в группе монотерапии инсулином выявлено большее повышение уровней как систолического, так и диастолического артериального давления по сравнению с таковыми при дополнительной терапией метформином, что также может влиять и на течение метаболического синдрома. Отмечается, что снижение распространенности метаболического синдрома не ассоциировалось со снижением дозировки инсулина, однако уменьшение дозы инсулина положительно коррелировало со снижением уровня глюкозы в крови натощак и постпрандиальным уровнем глюкозы в крови.
В рамках настоящего исследования отмечены случаи развития дискомфорта в желудочно-кишечном тракте в группе метформин + инсулин (17,2%), но не зарегистрированы случаи развития гипогликемических эпизодов, лактоацидоза или дефицита витамина В12 в обеих когортах. Авторы отмечают, что это может быть связано с небольшим размером выборки, ретроспективным нерандомизированным и плацебо-неконтролируемым дизайном, при этом не разрабатывалась какая-либо стандартизированная диета для испытуемых.
В заключение исследователи пришли к выводу, что эффективность дополнительного применения метформина является более высокой по сравнению с монотерапией инсулином в отношении некоторых параметров, однако необходимы более масштабные плацебо-контролируемые исследования для изучения более долгосрочных эффектов дополнительного приема метформина, особенно при плохом гликемическом контроле.
Обе формы выпускаются в таблетках, но различаются дозировкой.
- Обычный метформин выпускается в дозе — 1000, 850 и 500 мг
- Пролонгированный метформин выпускается в дозе 750 и 500 мг
В комбинированных лекарствах, метформин может быть в дозе 400 мг. Например, в глибомете.
Начальная доза препарата всего 500 мг в сутки. Препарат принимается строго после или во время еды 2-3 раза в сутки. В дальнейшем, через 1-2 недели, возможно увеличение дозы препарата в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная доза метформина в сутки — 2000 мг.
Если принять лекарство до еды, то эффективность метформина резко снижается. Нужно помнить, что данный вид сахароснижающего средства призван нормализовывать уровень глюкозы натощак, а не после еды. Также нужно помнить, что без ограничения углеводной пищи, эффективность лекарства значительно ниже. Так что питаться при приеме метформина нужно соответственно общим принципам питания при сахарном диабете и ожирении.
Прием метформина можно сочетать с другими сахароснижающими препаратами и инсулином для достижения максимального эффекта последнего. Чтобы оценить эффект от этого препарата, не нужно торопиться и сразу ждать снижения уровня глюкозы. Нужно в течение 1-2 недель подождать, пока препарат развернет свое максимальное действие.
После этого рекомендуется оценивать уровень сахара крови натощак (утром до завтрака) с помощью глюкометра (например, Контур ТС), а также непосредственно перед едой и перед отходом ко сну. Но нужно следить, чтобы перерыв между приемами пищи был не более 4-5 часов. Если в эти периоды не достигается целевое значение сахара крови, то можно увеличить дозу, но не более максимально допустимой.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
