Антибиотики при болезни печени
Антибиотики — особая группа лекарственных средств
Антибиотики — это особенная группа лекарственных средств, которая используется для лечения инфекционных заболеваний бактериальной природы. Они непосредственно уничтожают бактерии либо лишают их возможности размножаться. Препаратов из этой группы великое множество, действие антибиотиков различно, что дает врачу возможность выбора наиболее оптимального препарата для каждого пациента.
Применение антибиотиков оправдано только в случае подтвержденной бактериальной инфекции, ведь на вирусы эти лекарства не действуют. Поэтому принимать решение о назначении препарата, выбирать конкретное лекарство, его путь введения, дозу, кратность приема и продолжительность курса лечения должен только врач. Также именно доктор должен контролировать состояние пациента во время лечения, ведь действие антибиотиков на печень и почки может быть иногда очень серьезным и требующим медицинской помощи. Особенно опасным с точки зрения развития осложнений является сочетание антибактериальных средств и анальгетиков в дозах, превышающих допустимые.
Применение антибиотиков при заболеваниях печени
Применение антибиотиков может оказывать выраженное негативное действие на печень. Это связано с тем, что данный орган играет огромную роль в метаболизме различных лекарственных средств, в том числе и антибактериальных средств. Это касается любого пути введения антибиотиков: как через рот в таблетках, так и парентерально в виде внутримышечных или внутривенных уколов. Исключение составляют, пожалуй, лишь лекарства для местного применения (в виде мазей, гелей, свечей). Действие антибиотиков в этом случае будет локальным, то есть непосредственно в очаге инфекции, и это гораздо лучше с точки зрения воздействия на организм в целом. К таким средствам можно отнести различные капли для лечения гайморита (Биопарокс, Полидекса), мази для лечения инфекций глаз (эритромициновая, тетрациклиновая) и т. д.
Применение антибиотиков может вызвать обострение уже имеющегося заболевания печени. Иногда признаки поражения печени возникают после впервые проведенного курса лечения или во время него. Людям, страдающим болезнями печени (различные виды гепатитов, цирроз, жировая дистрофия), а также желчного пузыря или желчевыводящих путей (холециститы, холангиты), нужно быть особенно внимательными во время приема антибиотиков и перед их назначением обязательно сообщить о своих заболеваниях врачу. Наличие тяжелого заболевания печени с печеночной недостаточностью повлияет на выбор врачом препарата и его дозировку.
На фоне применения некоторых антибиотиков возникают различные транзиторные состояния, связанные с нарушением работы клеток печени у людей без предшествующего печеночного анамнеза. Это связано с тем, что некоторые из них, например эритромицин, тетрациклин, рифамицин, могут накапливаться в желчи и вызывать лекарственные гепатиты. Это одна из причин, по которой эти антибиотики в виде таблеток или уколов практически не применяются. Такие препараты, как Фурагин, Линкомицин могут вызвать появление желтого цвета кожи, которых проходит самостоятельно по мере выведения лекарства из организма. Бисептол, Гризеовульвин, Стрептомицин оказывают непосредственное действие на печень, поэтому спектр применения данных антибиотиков также очень ограничен.
Действие антибиотиков на больных с заболеваниями почек
Люди, страдающие различными заболеваниями почек (пиелонефриты, гломерулонефриты, нефросклероз, новообразования в почках) должны быть очень внимательными во время применения антибиотиков. Перед их назначением следует обязательно сообщить доктору о почечном анамнезе, ведь это повлияет на выбор препарата и его дозу.
Почки — это орган выделения, через него выводятся наружу многие продукты жизнедеятельности и лекарственные препараты, в том числе и антибиотики. Если они работают не в полную силу, то есть имеются признаки почечной недостаточности, лекарства задерживаются в крови и накапливаются в ней в токсических дозах. Таким образом, даже обычная доза антибиотика может привести в передозировке, со всеми вытекающими отсюда осложнениями. Наличие заболевания почек заставляет доктора сделать выбор в пользу антибактериального препарата, который выводится через кишечник, то есть, минуя почки.
Некоторые антибиотики пагубно влияют на почки человека, который ранее не страдал от нефрологических болезней. В частности, это такие препараты, как Гентамицин, Канамицин, Амикацин, но, к счастью, в амбулаторной практике они не назначаются, а в больнице за состоянием больного всегда тщательно следит лечащий врач. При первых признаках лекарственного поражения почек препарат отменяется, подбирается альтернативный препарат и назначается специальное лечение. Также на почки оказывают действие такие препараты, как тетрациклины или полимиксины, но в современном мире их назначают крайне редко.
Действие антибиотиков на ткани почек чаще всего бывает транзиторным (то есть временным) и на фоне соответствующего лечения почечная функция полностью восстанавливается через какое-то время. Однако иногда нарушения необратимы, и у такого пациента развивается почечная недостаточность
Только соблюдение всех рекомендаций врача по поводу приема антибактериальных средств сводит к минимуму вероятность осложнений со стороны печени и почек.
В статье рассмотрены показания к назначению антибиотиков при бактериальных заболеваниях печени и желчных путей. Представлены основные моменты клиники, диагностики и антибактериального лечения этих патологий.
Ключевые слова: заболевания печени, асцит-перитонит, печеночная прекома, кома, холангит, абсцесс печени.
Н. Б. Губергриц, д. м. н., профессор; Г. М. Лукашевич, к. м. н.; Ю. А. Загоренко, к. м. н.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренних болезней № 1
Среди практических врачей распространено небезосновательное мнение о том, что большинство антибиотиков гепатотоксичны и следует избегать или, по крайней мере, ограничивать их назначение у больных с заболеваниями печени. Действительно, развитие лекарственных поражений печени, в частности — вызванных антибиотиками, абсолютно доказано. О лекарственных гепатитах написано много и подробно [1, 6]. Но наряду с негативным влиянием антибиотиков на печень, есть и положительные стороны их действия в гепатологии. Антибиотики в гепатологии не только агрессоры, но и защитники. Эти препараты совершенно необходимы при целом ряде бактериальных заболеваний печени и желчных путей, при некоторых осложнениях цирроза печени. В практике гастроэнтеролога чаще всего встречаются следующие бактериальные процессы, требующие назначения антибиотиков:
— осложнения цирроза печени:
·асцит-перитонит,
·печеночная прекома или кома;
— холангит;
— абсцесс печени.
Асцит-перитонит, или спонтанный бактериальный перитонит, — одно из самых частых бактериальных осложнений цирроза печени (развивается у 10–30 % больных). Летальность в течение года после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита превышает 70 %. Выделяют следующие факторы риска развития асцита-перитонита у больных циррозами печени [1]:
— цирроз печени, класс С по Чайльд-Пью;
— гастроинтестинальное кровотечение;
— эпизод спонтанного бактериального перитонита в анамнезе;
— содержание белка в асцитической жидкости менее 1 г/дл;
— уровень сывороточного билирубина больше 2,5 мг/дл;
— уровень сывороточного креатинина больше 2,0 мг/дл.
При наличии этих факторов риска целесообразна медикаментозная профилактика асцита-перитонита, особенно длительный прием фторхинолонов, так как они обладают низкой гепатотоксичностью. В частности, доказана эффективность в этом отношении норфлоксацина внутрь 400–800 мг/сут. или триметоприма/сульфаметоксазола внутрь 960 мг/сут. длительными курсами по 5 дней в неделю, или ципрофлоксацина по 750 мг внутрь 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Причем, при профилактике ципрофлоксацином частота развития асцита-перитонита составляла 3,6 % (при приеме плацебо 22,0 %), а при профилактике норфлоксацином соответствующие показатели составили 20,0 % и 68,0 % [1, 5].
Клинически спонтанный бактериальный перитонит проявляется увеличением асцита, разлитыми болями в животе, лихорадкой, прогрессированием энцефалопатии, рвотой, диареей, парезом кишечника, шоком, почечной недостаточностью. Стертая симптоматика наблюдается в 14–15 % случаев.
Лабораторными критериями диагноза считают следующие показатели исследования асцитической жидкости: лейкоциты > 5,0×106/мл; нейтрофилы > 2,5×106/мл при положительном результате бак. посева или > 5,0×106/мл независимо от результата бак. посева (при обычном асците жидкость, получаемая из брюшной полости, стерильна). Важным ранним маркером считают повышенный уровень интерлейкина-6 в крови. Редко асцит-перитонит можно заподозрить при УЗИ (рис. 1).
Возбудителями асцита-перитонита чаще всего являются: Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, анаэробы, редко — грибки и Bacillus tuberculosis, смешанная флора — 10 %. Эти бактерии проникают в асцитическую жидкость чаще всего путем транслокации из кишки вследствие повышения проницаемости кишечной стенки у больных циррозом печени. Менее вероятно гематогенное инфицирование асцитической жидкости или инфицирование вследствие диагностических и лечебных манипуляций (парацентез, наложение шунтов и др.).
Для лечения уже развившегося асцита-перитонита назначают [5]:
·цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч не менее 5 дней
или
·цефтриаксон в/в 3–8 г/сут (в 3–4 введения)
или
·амоксициллин-клавуланат в/в 1,2 г 3–4 р/сут
или
·ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут в течение 2 дней.
После этого целесообразно продолжить прием ципрофлоксацина внутрь по 500 мг 2 раза/сутки не менее 5 дней. Параллельно с антибиотикотерапией вводят 10–20 % раствор альбумина до 200 мл/сутки для нормализации онкотического давления плазмы. Затем для профилактики рецидива назначают норфлоксацин внутрь по 400 мг/сутки длительно.
Антибактериальное лечение необходимо также при вторичном бактериальном перитоните, который отличается от спонтанного наличием источника инфицирования в брюшной полости (например, перфорация язвы и др.).
При печеночной прекоме или коме одним из компонентов лечения является подавление протеолитической кишечной флоры для уменьшения поступления в кровь азотистых продуктов гидролиза белка бактериальными ферментами. Для этого рекомендуют преимущественно невсасывающиеся антибактериальные средства для максимальной концентрации их в просвете кишки, с одной стороны, и для минимизации гепатотоксического действия — с другой [5]:
·неомицин внутрь 0,5 г каждые 6 или 12 ч в течение 7 дней
или
·ванкомицин внутрь 1 г 2 р/сут в течение 7 дней
или
·метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут в течение 7 дней.
Некоторые авторы рекомендуют проводить эрадикацию Helicobacter pylori для уменьшения гипераммониемии [7].
Кроме антибактериальных средств, при печеночной энцефалопатии, прекоме, коме обязательным считают назначение лактулозы внутрь и/или в высоких клизмах 60–120 мл 2–3 в день (затем доза корригируется до достижения 2–3 дефекаций в день). Лактулоза — синтетический дисахарид. В подвздошной кишке лактулоза участвует в ингибировании глутаминазы в энтероцитах и в блокировании захвата глутамина энтероцитами, в результате чего уменьшается образование аммиака из глутамина. В толстой кишке лактулоза приводит к изменению метаболизма бактерий, снижению рН, ингибированию деградации мочевины бактериями, снижению времени пассажа кишечного содержимого. Кроме того, лактулоза является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий (табл. 1).
Холангит — воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение (рис. 2).
Холангиты могут быть бактериальными и паразитарными. Развитию холангита способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока желчи (аномалии желчных протоков; стриктуры и деформации протоков в результате хирургических и эндоскопических вмешательств; холедохолитиаз; опухоли желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова соска; паразитарные инвазии). Нередко вторичный бактериальный холангит развивается у больных первичным склерозирующим холангитом вследствие нарушения дренажа желчных путей (рис. 3). Бактериальная флора проникает в желчные пути при нарушении функции фатерова соска (после папиллосфинктеротомии) или по продолжению при воспалительных заболеваниях желчного пузыря; гематогенным или лимфогенным путем.
Осложнениями холангита могут быть сепсис, абсцесс печени, шок, реактивный гепатит, токсический гепатит, вторичная (хологенная) панкреатическая недостаточность.
Классическими клиническими проявлениями холангита считают триаду Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом подреберье, желтуха. Может наблюдаться пентада Рейнолдса: сочетание симптомов триады Шарко с нарушением сознания или шоком. Возможно присоединение симптомов холестаза (зуд), гепатомегалия.
Обязательным компонентом лечения холангита является дренирование (декомпрессия) желчных путей для обеспечения беспрепятственного оттока желчи. В центре медикаментозного лечения, безусловно, находятся антибиотики. Следует предпочесть цефалоспорины в комбинации с уреидопенициллинами или аминогликозидами [5]:
·цефотаксим в/м 2 г 2 р/сут
или
·цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут
в комбинации с
·мезлоциллин внутрь или в/м 0,6–1,5 г/сут
или
·пиперациллин внутрь или в/м 100–300 мг/кг/сут
или
·азлоциллин внутрь или в/м 12–15 г/сут
или
·тобрамицин в/м 3–5 мг/кг/сут.
При наличии анаэробной микрофлоры назначают метронидазол внутрь 1,5 г/сут.
При паразитарном холангите требуется специальное лечение [5]:
— аскаридоз:
·мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня
или
·левамизол внутрь 150 мг однократно;
— клонорхоз, описторхоз:
·бальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня;
— фасциолез:
·битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.
Абсцесс печени может быть вызван следующими возбудителями:
·Escherichia coli,
·Streptococcus faecalis,
·Streptococcus milleri,
·Klebsiella Spp.,
·Proteus vulgaris,
·Salmonella typhi,
·Pseudomonas Spp.,
·Clostridium welschii,
·Yersinia enterocolitica,
·Pasteurella multocida,
·диплобацилла Фридлендера.
Кроме того, возможно развитие немикробного абсцесса печени вследствие амебиаза (амебный абсцесс), эхинококкоза (нагноение эхинококковой кисты), грибковой инфекции.
Патогенная флора проникает в печень через портальную вену (портальная пиемия), желчные пути (билиарный абсцесс), по продолжению (контактный абсцесс, например при поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, вследствие диагностических манипуляций, связанных с инвазией в ткань печени и т. д.), как результат распада и нагноения опухоли печени.
Абсцессы печени могут быть одиночными, множественными, а также сливаться с образованием более крупных гнойных очагов.
В клинической картине преобладают лихорадка, озноб, боли в животе, особенно в правой его половине, тошнота и рвота, желтуха, потеря массы тела. У больных выявляют гепатомегалию, анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение показателей билирубина щелочной фосфатазы, трансаминаз, снижение уровней альбумина и протромбина в крови. При УЗИ (рис. 4), КТ (рис. 5) в печени выявляют очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями, который обычно имеет гипоэхогенную неоднородную структуру. К сожалению, нередко при абсцессе печени развиваются осложнения: сепсис, септический шок, почечная недостаточность, разрыв абсцесса, респираторный дистресс-синдром и др.
Для лечения абсцесса печени необходимо провести его дренирование с последующим бак. посевом полученного аспирата. Антибиотики назначаются с учетом результатов исследования чувствительности флоры; обычно — эффективные в отношении грамотрицательных, анаэробных бактерий и микроаэрофилов. Целесообразно внутривенное и местное введение препаратов с последующим переходом на прием per os. Общая продолжительность курса лечения антибиотиками составляет 2–3 недели [1]. При невозможности адекватного дренирования абсцесса необходимо оперативное лечение.
Не следует забывать, что печень поражается также при ряде инфекционных заболеваний:
бактериальные:
·туберкулез,
·брюшной тиф,
·лептоспироз,
·сифилис,
·сальмонеллез,
·иерсиниоз;
протозойные:
·токсоплазмоз,
·хламидиоз (перигепатит + поражение билиарного тракта + поджелудочной железы),
·малярия,
·амебиаз,
·лейшманиоз, кала-азар;
паразитарные:
·аскаридоз,
·фасциолез,
·описторхоз,
·эхинококкоз,
·клонорхоз,
·токсокароз,
·стронгилоидоз,
·трихинеллез;
грибковые:
·криптоспоридиоз,
·актиномикоз,
·кандидоз,
·криптококкоз,
·аспергиллез,
·кокцидиоз.
При подозрении на эти заболевания больной должен быть направлен на консультацию и последующее лечение у инфекциониста.
Антибактериальные препараты при неосложненном течении цирроза печени, как правило, не требуются. Их рекомендуют назначать при подозрении на бактериальные осложнения ОРВИ, если у человека имеется цирроз печени, т.к. патология печени влияет на снижение иммунитета.
Пневмонии, бронхиты в таком случае имеют тенденцию к быстрому развитию.
В остальных ситуациях при циррозе печени без осложнений антибиотики чаще всего не требуются.
Когда цирроз печени требует лечения антибиотиками?
Цирроз печени сам по себе – не бактериальный процесс, поэтому назначения антибиотиков он не требует. Но существуют ситуации, когда без антибактериальной терапии не обойтись.
Такая необходимость возникает в случае развития некоторых осложнений. Какие же осложнения цирроза печени лечатся антибиотиками?
- Асцит-перитонит, который развивается вследствие бактериального инфицирования асцитической жидкости
- Плеврит, возникающий при бактериальных осложнениях печеночного гидроторакса
- Печеночная энцефалопатия, особенно в стадию прекомы и комы
Рассмотрим каждый случай подробнее.
Перитонит как осложнения асцита
Асцит – это довольно частое осложнение цирроза печени, возникающее вследствие избыточного поступления жидкости в брюшную полость.
Это связано с наличием портальной гипертензии, а также некоторых других факторов (например, нарушением функции почек).
Нередко происходит инфицирование жидкости в брюшной полости, и развивается перитонит, который также называют спонтанным бактериальным перитонитом.
Такое осложнение асцита возникает довольно часто, среди 10-30 % больных циррозом печени. Кроме того, асцит-перитонит является одной из основных причин смерти у больных с таким диагнозом (не самой частой причиной, но одной из них).
Возбудителями перитонита при асците чаще всего являются кишечная палочка, пневмококк, фекальный стрептококк.
Существуют факторы риска, при которых осложнение асцита перитонитом случается чаще:
- Класс С цирроза по Чайльд-Пью
- Внутренние кровотечения
- Уже случавшийся ранее асцит-перитонит
- Билирубин более 2,5 мг/дл
- Креатинин более 2 мг/дл
- Белок в асцитической жидкости менее 1 г/дл
При наличии таких факторов риска необходимо назначение антибиотиков для профилактики. Чаще назначаются фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), т.к. они обладают меньшим повреждающим печень действием.
Какими же признаками проявляет себя асцит-перитонит? Они следующие:
- Боли в животе
- Высокая температура тела
- Усиление симптомов асцита
- Усиление печеночной энцефалопатии
- Рвота, поносы
- Снижение кишечных шумов и перистальтики
Для подтверждения диагноза проводится пункция брюшной полости – лапароцентез – с дальнейшим исследованием жидкости. При асците, осложненном перитонитом, результаты будут таковы:
- Лейкоциты более 5*10⁶/мл
- Нейтрофилы более 2,5*10⁶/мл, посев на бактериальную флору положительный
- Нейтрофилы более 5*10⁶/мл, посев на бактериальную флору может быть как положительным, так и отрицательным
Эти данные подтверждают диагноз асцита-перитонита. Однако лечение начинается экстренно, без результатов бактериального посева, т.к. перитонит – это угрожающее жизни состояние.
Лечение асцита-перитонита проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия, в первую очередь, используются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Кроме того, применяются пенициллины (амоксиклав), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Антибиотики назначаются сначала внутривенно, потом перорально (ципрофлоксацин).
После излечения проводится курс профилактического лечения.
Плеврит при циррозе печени
Еще одним похожим осложнением цирроза печени является печеночный гидроторакс – патологическое скопление жидкости в полости между листками плевры.
Как правило, он развивается при наличии асцита. Жидкость в плевральной полости, так же, как и в брюшной, может инфицироваться. В таком случае развивается бактериальный плеврит.
Он проявляется следующими симптомами:
- Боль в грудной клетке
- Слабость, вялость
- Высокая температура тела
При подозрении на осложненный печеночный гидроторакс проводится торакоцентез (пункция жидкости из плевральной полости), рентгенография, а также лапароцентез для подтверждения асцита и эхокардиографию для исключения сердечной патологии (с ней тоже может быть связано скопление жидкости в грудной клетке).
Лечение плеврита при печеночном гидротораксе производится внутривенными антибиотиками: цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
Лечение антибиотиками печеночной энцефалопатии
Еще одним важным осложнением цирроза печени является энцефалопатия. Хоть она и обратима во многих случаях, тем не менее, прогноз у таких больных плохой.
Печеночная энцефалопатия проявляет себя нарушением поведения, настроения, режима сна и бодрствования, сознания, двигательными нарушениями, патологическими рефлексами, а также изменениями на электроэнцефалограмме.
Одним из важных факторов развития энцефалопатии при циррозе печени считается действие аммиака на головной мозг. Аммиак образуется при распаде белковой пищи, в особенности – животного белка.
В случае печеночной энцефалопатии антибактериальные препараты назначаются для уничтожения кишечных бактерий, которые производят аммиак, расщепляя белки.
Необходимы такие антибиотики, которые не всасываются в кишечнике (чтобы эффект был максимальным), а также обладают минимальным повреждающим печень действием.
Поэтому для лечения печеночной энцефалопатии используются рифампицин, неомицин, ванкомицин, метронидазол.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
