Анемия при хбп рекомендации

Содержание

• 1 Причины развития нефрогенной анемии
• 2 Характерные симптомы
• 3 Необходимое обследование
• 4 Лечение
  • 4.1 Препараты
  • 4.2 Народные средства
• 5 Рекомендации по предупреждению патологии
• 6 Анемия при ХБП
  • 6.1 Анемия при ХБП
  • 6.2 Re: Анемия при ХБП
  • 6.3 Re: Анемия при ХБП
  • 6.4 Re: Анемия при ХБП
  • 6.5 Re: Анемия при ХБП
  • 6.6 Re: Анемия при ХБП

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – не нозологическая форма, не синдром, а собирательное понятие, характеризующееся общностью патогенеза этого осложнения различных заболеваний. К данным анемиям относят:

анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга (гемобластозы, метастазы в костный мозг), так и без него;

анемии воспаления, в том числе: — при острых инфекциях (сепсис, пневмония, инфекционный эндокардит, перитонит); — при хронических инфекциях (остеомиелит, хр. пиелонефрит, туберкулез); — хр. воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма (ревматоидный артрит, гепатит, СКВ, болезнь Крона);

анемия при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе и у больных, находящихся на гемодиализе;

анемия при хронической сердечной недостаточности;

анемии при эндокринопатиях (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет).

Характерной особенностью АХЗ является многофакторность патогенеза. Выделяют следующие механизмы:

Угнетение эритропоэза: — активация ингибиторов эритропоэза, — ингибиция эритропоэза цитостатиками, — конкурентное вытеснение эритрона из костного мозга опухолевыми клетками.

Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: — внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме, — аутоиммунный гемолиз. — кровопотери

Нарушение обмена железа: — повышенное потребление железа неэритроидными клетками, в том числе бактериями, — нарушение высвобождение железа запасов макрофагами, — дефицит железа при хронических кровопотерях.

Клиническая картина. Специфической клинической картины при данной анемии нет. Анемия легкая или умеренная, чаще всего больные адаптированы к анемии, поэтому не вызывает жалоб, но у пожилых людей может приводить к сердечно-сосудистым нарушениям, не выражена желтушность, не увеличена селезенка. Важной особенностью служит независимость анемии от основных симптомов заболевания, являющегося причиной анемии: нет корреляции между уровнем гемоглобина и азотистых шлаков при уремии, активности СКВ и ревматоидного артрита, тяжестью инфекционного процесса.

нормохромные эритроциты обычных размеров и форм;

уровень гемоглобина не опускается ниже 100г/л (исключая больных тяжелой почечной недостаточности).

отсутствие лейкоцитопении и тромбоцитопении или разнонаправленные изменения их концентрации, не коррелирующие с анемией;

нормальный или несколько повышенный уровень ретикулоцитов;

нормальный или слегка повышенный уровень эритропоэтина в крови;

наличие в сыворотке крови ингибиторов эритропоэза ( ТNF_{a ,}IL-1 и др)

нормальный уровень в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты;

нормальный уровень запасов железа, нормальные показатели ОЖСС, ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину (если нет выраженного железодефицитного компонента).

Коррекция анемии при АХЗ нужна не всем пациентам. Необходимо оценить переносимость пациентом анемии. Часто анемия компенсируется при лечении основного заболевания.

Нет оснований рекомендовать назначение витамина В₁₂ или фолиевую кислоту, без прямого определения недостаточности уровня этих витаминов в крови.

Терапия эритропоэтином проводится больным с хронической почечной недостаточностью, ВИЧ- инфицированным больным, у больных с онкологической патологией. Оценивая антианемический эффект эритропоэтина при опухолях, отмечено не столько прирост гемоглобина, сколько улучшение качества жизни больных.

Анемия при злокачественных опухолях. Распространенность данного вида анемии колеблется от 30 до 90%. У 40% больных лимфомами анемия выявлена к моменту постановки диагноза. У пациентов, госпитализированных по поводу анемии, частота злокачественных новообразований с локализацией в ЖКТ составляет от 5до 15%. Активация воспалительных и опухолевых цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерферон) приводит к подавлению выработки эритропоэтина, нарушению высвобождения железа из макрофагов и подавлению пролиферацию клеток предшественников эритропоэза.

Анемии воспаления. Воспалительные цитокины действуют быстро и эффективно, при острой бактериальной инфекции легкая анемия может развиться уже через 24-48 часов. Сначала концентрация Нb падает из-за кратковременного гемолиза, макрофаги удаляют из крови отжившие эритроциты (перераспределение железа в организме – увеличенное потребление макрофагами), в последующем угнетение эритропоэза идет воспалительными цитокинами. При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависит от природы основного заболевания.

Анемия при воспалительных заболеваниях характеризуется снижением, как сывороточной концентрации железа, так и ОЖСС. Насышение трансфферина уменьшается до 10-20% и на этом фоне повышенный уровень ферритина, а при исследовании костного мозга нормальные или увеличенные запасы железа в сочетании с гипоплазией эритроидного ростка.

Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина, рецептора трасферрина не имеет дифференциально-диагностического значения. При выраженной гипорегенераторной анемии, с поражением костного мозга отмечается панцитопения. В этой ситуации измерение концентрации эритропоэтина позволит определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии — поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественную воспалительную этиологию анемии, таким больным показаны препараты эритропоэтина.

Анемия при хронической сердечной недостаточности (ХСН) варьирует от 14,4 до 55%. Считается, что анемия является независимым показателем выживания больных с ХСН. Важным фактором развития данной анемии является почечная дисфункция, воспаление, резистентность к эритропоэтину, кишечная мальабсорбция, постоянное использование аспирина и протеинурия. Значение почечной дисфункции подтверждалось в исследованиях К.К. Witte et al., установивших, что снижение уровня гемоглобина ниже 125г/л сопровождалось повышением уровня креатенина, отсутствует корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем эритропоэтина. Отмечается значительное повышение сывороточного натрий уретического пептида В. Не изучалась влияние гидремии на снижение концентрации гемоглобина. Является ли анемия следствием развития сердечной дисфункции и роль анемии в развитии сердечной недостаточности – вопросы остаются открытыми.

Анемия при хронических болезнях почек (ХБП) — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа – гипохромная, является одним из осложнений ХБП, влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных, появляется у больных с заболеваниями почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 . Анемия усиливается при прогрессировании ХБП, так как сморщивание почек приводит к падению синтеза гормона эритропоэтина. До назначения средств, стимулирующих эритропоэз, необходимо провести первичное клинико-лабораторное исследование для выявления иных возможных причин анемии, усугубляющих относительный дефицит эритропоэтина.

снижение продукции эритропоэтина

укорочение жизни эритроцитов,

тромбоцитарная дисфункция, ДВС — синдром с присущей ему кровоточивостью и внутрисосудистым гемолизом

действие уремических токсинов на эритроциты

снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь

Выраженность и длительность почечной анемии при ХБП во многом определяют тяжесть астенического синдрома, степень переносимости ими физической нагрузки, чувствительность к инфекции. В консервативной стадии ХБП лишь 25% больных получают антианемическую терапию. В настоящее время установлено, что частота обнаружения эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка прямо пропорционально тяжести эритропоэтиндефицитной анемии. При значительной ГЛЖ смертность больных с ХБП увеличивается в 4 раза, риск развития инфаркта миокарда в 3-6 раз. Уменьшение уровня гемоглобина на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХБП почти на 20%.

Лабораторное обследование включает следующие показатели:

Нb, эритроцитарные индексы, концентрацию ферритина, определение С- реактивного белка для выявления воспалительной реакции.

В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, проводят развернутое клиническое обследовании, которое включает: выявление кровопотерь через ЖКТ (тест на скрытую кровь), исследование витамина В₁₂ и фолата, концентрацию интактного паратиреоидного гормона, гемолитические тесты (гаптоглобин, билирубин, тест Кумбса), электрофорез белков крови или мочи, концентрацию алюминия в плазме.

для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции.

Принципы лечения анемии при ХБП (EBPG II):

Лечение анемии с использованием средств, стимулирующих эритропоэз (ССЭ) должно назначаться всем пациентам с ХБП, имеющим уровень Нb ниже 110г/л, данный уровень следует достигнуть в течении 4 месяцев от начала противоанемического лечения;

всем больным, получающим ССЭ дополнительно назначают препараты железа, с регулярной оценкой концентрации сывороточного ферритина целевые значения 200-500мкг/л

способ введения ССЭ определяется категорией пациентов, а так же зависит от типа используемого препарата. Доза ССЭ титруется в соответствии с уровнем Нb. У больных ХБП 1-V стадии без диализа эпоэтин бета вводится п/к 1-3 раза в неделю, поддерживающие дозы 1-3 раза в недель, дарбепоэтин альфа: 1 раз в неделю, поддерживающая доза 1 раз в 1 или 2 недели

Эпоэтин альфа не разрешен для п/к применения в большинстве стран Европы из- за риска развития красноклеточной аплазии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОЦИТАРНЫХ АНЕМИЙ

Число заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз ЖДА, невелико – это талассемия, анемии связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, анемия вследствие хронических заболеваний. При гипохромных анемиях с высоким содержанием железа не наблюдается трофические расстройства, свойственные ЖДА – выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, дисфагия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНЫХ АНЕМИЙТаблица № 4

Почки подвергаются многочисленным заболеваниям. Нарушение их функции может привести к полному прекращению жизнедеятельности. Развивается хроническая недостаточность (ХПН), одним из симптомов которой является нефрогенная анемия. Орган выделяет гормон эритропоэтин (ЭПО), который способствует образованию эритроцитов в костном мозге. При патологии этот процесс функционирует ненормально. Быстро прогрессирующее малокровие напрямую зависит от разрушения красных телец плазмой крови, богатой токсичными веществами (уремия).

Причины развития нефрогенной анемии

Почечная анемия является следствием пониженной выработки органом белка, стимулирующего образование эритроцитов. Во время фетального (внутриутробного) развития ребёнка эритропоэтин продуцируется печенью. После рождения и в процессе роста основную часть по производству берут на себя клубочки и проксимальные канальца.

При нарушении скорости фильтрации (60–30 мл/мин.), связанном с болезнью почек, образование гормона снижается, аномальное изменение влечет за собой недостаточную концентрацию гемоглобина в крови. Причины анемии при ХПН:

• дисфункция тромбоцитарного гемостаза;
• влияние уремических токсинов;
• короткий срок жизнеспособности красных телец (70–90 дней);
• недостаточный уровень железа из-за плохой всасываемости кишечника;
• кровопотери в процессе гемодиализа (очищение крови от ядовитых продуктов обмена веществ);
• недостаток фолиевой кислоты.

Причиной малокровия может стать воспаление органа, связанное с рядом болезней:

• разновидность нефритов хронической или острой формы;
• трансформация почечной паренхимы в кистозное образование (поликистоз);
• отложение в тканях белково-полисахаридного соединения (амилоидная дистрофия);
• камни в почках;
• сахарный диабет;
• неспособность органа выводить мочевую кислоту, образовавшуюся при нарушении метаболизма пуринового обмена (подагра);
• появление нейтрофильных лейкоцитов, на которые реагирует иммунная система выработкой антител при красной волчанке.

А также анемию вызывает дефицит полезных веществ в организме, несвоевременное их поступление, стойкое повышенное давление (артериальная гипертензия).

Характерные симптомы

Развитие многочисленных болезней органа приводит к конечной стадии почечной недостаточности – хронической форме. Необратимые повреждения функциональных единиц (нефронов) отражаются на способности выделять продукты метаболизма: мочевину, креатинин, сульфаты. Уремия напрямую связана с развитием малокровия и недостаточностью обогащения внутренних органов кислородом. Клиническая картина почечной анемии сопровождается симптомами:

• ухудшением общего состояния;
• мышечной слабостью;
• быстрой утомляемостью;
• бледностью кожных покровов;
• метаболическим ацидозом (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Со стороны нервной системы:

• тревогой, страхом;
• раздражительностью;
• депрессивным состоянием;
• непроизвольным сокращением мышц, судорогами;
• потерей чувствительности нижних и верхних конечностей;
• парестезией («ползание мурашек»);
• нарушением сна;
• ухудшением памяти и умственной способности.

Нефрогенный вид малокровия может иметь симптоматику, свойственную сердечным аномалиям:

• боль за грудиной с левой стороны;
• шумы;
• тахикардия;
• гипертрофия миокарда.

Ренальная анемия вызывает эректильную дисфункцию у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.

Необходимое обследование

Помимо недостаточной выработки ЭПО, патогенез заболевания может иметь различное происхождение. Диагностика призвана дать характеристику о типе и степени клинического течения патологии, о концентрации и активности железа, необходимого для эритропоэза, исключить анемию другого происхождения. Если нет железодефицита вследствие кровопотери, побочного действия приема цитостатических препаратов, наличия опухолей, сбоя в работе системного гемолиза, значит, причина в низкой продукции ЭПО.

Клинико-лабораторное исследование анемии при заболеваниях почек направлено на анализ результатов:

1. Количество гемоглобина (Hb) для выявления степени малокровия.
2. Эритроцитарные показатели определяют тип болезни.
3. Активность ЭПО.
4. Количество ферритина в сыворотке.

Уровень железа, необходимого для эритропоэза, анализируют по параметрам:

• процентное содержание трансферрина в плазме;
• наличие С-реактивного белка как следствие воспалительного процесса;
• концентрация в крови гипохромных эритроцитов.

Если данных для корректной постановки диагноза болезни недостаточно, в обследование включается определение дополнительных показателей:

• количество тромбоцитов (лейкоцитарная формула);
• содержание в сыворотке фолиевой кислоты и витамина B12;
• концентрация гормона iPTH;
• показатель алюминия;
• иммуноблоттинг белков в моче и крови.

При необходимости проводится электрофорез гемоглобина, в редких случаях анализируется состав костного мозга.

Лечение

Анемия почек требует незамедлительной коррекции, направленной на устранение уремических токсинов, восполнение железа, фолиевой кислоты, купирование очага воспаления. Основной задачей является использование стимуляторов эритропоэза (рек-ЭСП), особенно для пациентов, находящихся на заместительной терапии (ЗПН).

Препараты

При слабовыраженной анемии, когда почечная недостаточность не требует ЗПН, для поднятия уровня гемоглобина перорально применяются препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту. Если патология переходит в терминальную стадию, лечение проводится инъекциями. «Сорбифер» выпускается в форме таблетки, восполняет железодефицит. В период диализа внутривенно назначаются «Венофер», «Аргеферр», «Ликферр 100» недельной дозировкой 100–200 мг, «Фербитол», «Ферковен» – от 2 до 5 мл. Количество препарата корректируется, со ссылкой на показатели обмена, которые анализируются один раз в 3 месяца.

При недостаточной концентрации фолатов в составе крови перорально используются средства, содержащие фолиевую кислоту, при ХПН без проведения диализа. Внутривенно, если применяется ЗПН. Раствор «Коамида» (2%), в составе которого 40 мг кобальта, назначают при уремическом отравлении (2–4 мл внутримышечно месячным курсом). Для поднятия гемоглобина – 3 мл однопроцентного раствора каждые сутки (30 дней).

Переливание крови (гемотрансфузия) при лечении анемии не дает устойчивого результата. Эритроциты донора, попадая в чужой организм, теряют жизнеспособность до момента необходимого накопления Hb. Также существует риск инфицирования и аллергической реакции иммунной системы.

Хорошую динамику дает применение рекомбинантного эритропоэтина, сходного с собственным гормоном человека. Прием показан, если уровень Hb составляет 90–100 г/л, а гематокрит ниже 20, вводится подкожно. Широко применяемые при анемии препараты: «Эральфон», «Эпокрин», «Эпрекс», «Рекормон». Начальная дозировка рассчитывается с учетом 50 ЕД на килограмм веса пациента. Увеличение гематокрита и гемоглобина в крови отслеживается один раз в 14 дней. Соответственно с показателем проводится коррекция суточного объема лекарства.

Опасностью терапии рек-ЭПО является быстрый прирост Hb, следствие которого – развитие стойкой артериальной гипертензии, тромбоза сосудов. Лекарство нового поколения «Дарбэпоэтина-α» решает проблему превышения верхнего целевого показателя гемоглобина (10 000–12 000 МЕ/нед.), максимальное действие препарата достигается за 14 дней после введения.

Проблема в применении этого вида заменителей ЭПО заключается в невозможности точного биоэквивалентного воспроизводства естественному гормону. Нарушение иммуногенности препарата по ряду причин способно вызвать серьезные осложнения вплоть до поражения красного костного мозга. Поэтому лечение нефрогенного малокровия стимуляторами эритропоэза небезопасно. В случае превышения адекватной дозировки возможно развитие необратимых процессов. Необходима оценка соотношения пользы и предполагаемого риска.

Народные средства

Учитывая тот факт, что рассматриваемый вид малокровия напрямую связан с заболеванием почек, нетрадиционная медицина рекомендует рецепты для лечения патологии и поднятия уровня гемоглобина в крови. Средства на основе растительных компонентов, которые применяют целители для лечения анемии при почечной недостаточности:

1. Сухие истолченные корни ежевики (20 г) смешать с 0,5 л красного вина, кипятить на слабом огне до уменьшения состава в два раза (0,25 л). Действенный отвар при гематурии принимается по 2 ст. л. утром и вечером.
2. Листья березы (30 г) заливаются 1 л белого вина, варятся в закрытой емкости 20 минут, охлаждаются, фильтруются. В готовое средство добавляют три столовых ложки меда. Смесь хранится при температуре 3–5 градусов выше ноля (можно в холодильнике). Пьется при дизурии по 0,5 стакана спустя час после приема пищи.
3. Сделать смесь из семян огурца (50 г), плодов пинии или кедра (100 г), добавить 150 г меда, держать состав на паровой бане 40 минут, постоянно перемешивая. Хранить в темном прохладном месте. Принимать по столовой ложке 4 раза в течение дня за 15 минут до еды при почечных коликах в качестве мочегонного средства.

Для лечения разновидностей нефрита и почечной недостаточности:

1. Измельченные плоды терна (1/4 стакана), залитые 0,5 литра водки, настоять 24 часа, несколько раз встряхивая содержимое бутылки. Пить по 50 г натощак.
2. Сухие листья розмарина (1 ч. л.), 400 г жидкости, 100 г красного десертного вина смешиваются и настаиваются сутки, затем субстанция доводится до кипения, остывает 30 минут, фильтруется, помещается в холодильник. Ложка полученного состава принимается до еды и такое же количество после нее.
3. Для приготовления лекарства берется тыква (около 2 кг), верхняя часть срезается по принципу крышки на кастрюле, убирается содержимое. Сахарный песок (300 г) смешивается с 0,3 л подсолнечного или оливкового масла, кладется в тыкву, закрывается срезанной частью, помещается в духовой шкаф на 45 минут при температуре 180 градусов. После с овоща удаляется кожура и все перемешивается до однородной массы. Хранится в холодильнике, дозировка и время приема не ограничиваются.
4. Готовится повидло из физалиса, для этого понадобится 500 г плодов, 0,5 л воды, варится 60 минут, процеживается. Добавляется 1 кг меда, кипятится полчаса, пьется перед едой по 2 ст. л.

Для лечения гемолитической анемии:

1. Измельченные листья сухой полыни (100 г) заливаются 0,5 л спирта, выдерживаются в темном месте в течение двадцати одного дня, периодически встряхиваются, по прошествии срока настойка фильтруется, остатки травы отжимаются. Пьется по 10 капель утром до приема пищи продолжительностью 1,5 месяца.
2. В равных пропорциях сок черной редьки, моркови и красной свеклы помещается в плотно закрытой емкости в духовой шкаф на 2 часа. Используют для лечения курсом 60 дней по 2 ст. л. 3 раза перед едой.
3. Корень горца змеиного и шиповника (по 70 г), гранатовый сок (100 мл), остатки со спила железа (1 ч. л.), 1 л сухого белого вина. Компоненты настаивают 1,5 месяца, процеживают. Средство принимается по столовой ложке за три раза.

Для продолжительности жизнеспособности эритроцитов рекомендуется народное средство в виде истолченного в порошок корневища дикого щавеля (конского). По 0,5 чайной ложки три раза в день месячным курсом.

Рекомендации по предупреждению патологии

Первичная профилактика недуга предусматривает диетотерапию, основанную на употреблении продуктов, содержащих железо и кобальт:

• бобовые культуры (горох, фасоль, чечевица);
• овощи и фрукты (гранат, свекла, редька, морковь, яблоки, брусника);
• яичный желток;
• гречневая крупа.

Также важны своевременная диагностика и лечение малокровия с применением диализа, пополнение железодефицита. Терапия недугов патогенеза хронической почечной недостаточности (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

Профилактика анемии предусматривает выявление наследственного фактора нефропатии, врожденной аномалии почек, хронического воспалительного процесса в органе. Особое внимание уделяется, если в анамнезе имеются травмы с большой потерей крови, ожоги, химическая интоксикация, воздействие радиации.

Добро пожаловать на форум Нефросовет

Анемия при ХБП

Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 13 ноя 2013, 22:23

Nephro Today 2013
8 ноября
Predictor for Bleeding-Related Upper Gastrointestinal Lesions in Anemic Patients with Chronic Kidney Disease. Yong Mi Song, Korea

-Анемия и железодефицит- частые осложнения у пациентов с ХБП
-имеется мало информации о диагностических индикаторах ассоциированных с кровотечениями ЖК-поражений
-очень малое количество исследований касалось ЖКК из верхних отделов у анемичных пациентов

В это исследование включили 165 пациентов с ХБП 3-5 (без диализа):
ХБП 3- 44 пациента
ХБП 4- 55 пациентов
ХБП 5- 69 пациентов

Re: Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 14 янв 2014, 11:36

TSAT является более точным предиктором ответа на терапию ЭПО

в этой модели изменение уровня гемоглобина связывали с уровнями ферритина. Максимальный ответ гемоглобина на терапию ESA наблюдался в диапазоне значений ферритина 0-200 нг/мл, дальше отмечалось снижение в диапазонах 200-500, 500-800, рост гемоглобина отмечался вплоть до уровня ферритина 1300 нг/мл, но после 800- клинически незначимо.

в этой модели- изменение уровня гемоглобина и процента насыщения трансферрина. Максимальный рост ответа гемоглобина в диапазоне TSAT 0-10%, в диапазоне 10-20% и 20-30% рост гемоглобина уменьшеался, пик значений- 34%, практически при уровнях 30-40% ответ не улучшался,

Это обобщенный график изменения гемоглобина/TSAT/ферритина. Максимум достигался при ферритине 1300 и TSAT 34%, но уже при ферритине 500 нг/мл и TSAT 34% отмечался ответ со стороны гемоглобина в 92% от максимального. Само увеличение TSAT в диапазоне 0-35% имело гораздо больший ответ на уровень гемоглобина, чем изменение ферритина в диапазоне физиологических значений- ( видим по крутизне графика по разным осям).

Вывод авторов- We found that TSAT, but not ferritin, had a statistically significant modifying effect on Hb response to changes in ESA dose. Given the possible risks of excessive i.v. iron dosing, including infection and iron overload, our data support the use of TSAT as a better marker than ferritin of i.v. iron therapy.
(у TSAT, а не ферритина, было статистически значимый эффект на изменение Hb в ответ на изменения дозы ЭПО. Учитывая возможные риски передозировки железом (в том числе инфекции и перегрузка железом) наши данные подтверждают использование TSAT как лучшего маркера, чем ферритин при терапии парентеральными препаратами железа).

P.S. Обрабатывали данные по 11000 диализным пациентам в США.

TSAT is a better predictor than ferritin of hemoglobin response to Epoetin alfa in US dialysis patients
Adam E. Gaweda
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 . 12078/full

Эта работа в целом подтверждает последние рекомендации KDIGO 2012 по TSAT не более 30% и ферритину не более 500 нг/мл.
Поэтому обязательным в работе должен быть калькулятор TSAT-
например- http://www.labor-limbach.de/Transferrin . 658.0.html
первое поле- сывороточное железо (выбираем нужные единицы измерения), второе поле- трансферрин. " Berechnen"= "рассчитать"

Re: Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 16 янв 2014, 21:17

С июня 2011 года FDA рекомендует
1. для пациентов с ХБП в додиализных стадиях:
-Начало лечения ESA (эритропоэз-стимулирующие агенты)- при уменьшении уровня гемоглобина ниже 100 г/л
–целью является снижение рисков аллоиммунизации и/или других рисков, связанных с переливанием Er-массы
— при превышении уровня гемоглобина в 100 г/л необходимо снизить дозу ESA или прервать лечение; достаточно использовать самую низкую дозу ESA для снижения потребности в переливании компонентов крови ( не совпадает с KDIGO-2012 по анемии. более жесткое требование у американцев)
2. Для пациентов с ХБП5Д:
– начинать терапию ESA при уменьшении гемоглобина ниже 100 г/л ( совпадает с KDIGO-2012 по анемии)
– снизить дозу ESA или прекратить терапию при достижении уровня гемоглобина в 110 г/л (( не совпадает с KDIGO-2012 по анемии- последние пишут про 115 г/л)
-если пациент не реагирует на увеличение дозы ESA в течение 12 недель терапии, дальнейшее усиление терапии не улучшит ответ, но увеличит риски
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 . 20615/full

Япония с 2008 года рекомендует при ХБП5Д
-100-110 г/л для большинства (в KDIGO-2012- 100-115 г/л)
-110-120 г/л- для молодых, активных пациентов (в KDIGO-2012- 115-130 г/л)

Британия- с 2010 года
-рекомендует коррекцию дозы ESA при снижении уровня гемоглобина ниже 105 г/л или увеличении выше 115 г/л для достижения целевого гемоглобина в 110 г/л и диапазона 100-120 г/л (1B)

KDIGO-2012 рекомендует при ХБП5Д терапию ESA:
-начинать терапию ESA при гемоглобине ниже 100 г/л
-снижать дозу или отменять терапию при превышении 115 г/л
-у молодых, активных пациентов, в случаях частых кровотечений (т.е. для профилактики сильного снижения гемоглобина и возможного переливания компонентов крови)- до 130г/л

в заключении слайд по средним значениям гемоглобина (не слишком хорошее качество, но информация понятна):

левый верхний слайд- по средним уровням гемоглобина в Японии (пунктиром), США (сплошная линия), Европе (штрих) в динамике по годам вплоть до декабря 2012 года. Видим, что в Японии и США средние уровни гемоглобина почти одинаковы и составляют 107.5 г/л, в Европе- 112 г/л.

Re: Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 20 янв 2014, 22:44

На простой вопрос: "что такое анемия при ХБП?", можно увидеть такие ответы в рекомендациях-

Критерии анемии при ХБП-

1. European Best Practice Guidelines (EBPG)
Взрослые мужчины Hb 70 лет Hb 2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)
Взрослые мужчины Hb 3. Clinical practice guidelines on anaemia of CKD (Британия, 2010- 2013)
Hb 4. KDIGO-2012 anaemia
Взрослые мужчины Hb 5. Japanese Society for Dialysis Therapy: Guidelines for Renal Anemia in Chronic Kidney Disease (2008)
Взрослые мужчины Hb В ближайшее время появятся Российские национальные рекомендации по анемии. Можно предположить, что они будут базироваться преимущественно (или полностью) на KDIGO-2012 по анемии, работать будем по ним . (Хотелось бы отметить, что очень понравились по своему содержанию японские рекомендации по анемии.Постараюсь приводить оттуда некоторые фрагменты, касающиеся диагностики, лечения).

Re: Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 21 мар 2014, 23:52

Немного про терапию парентеральным железом.
По материалам Dialyse aktuell (S1/2013)

Железодефицит:
абсолютный железодефицит- при истощенном железе запасов с ферритином Целевые значения параметров железа:
Целевые значения параметров железа в последние годы изменились. По KDOQI от 2006 года, к примеру, ферритин рекомендовался более 100 нг/мл в предиализных стадиях и более 200 нг/мл для диализных пациентов, при этом ферритин не должен постоянно быть выше 500 нг/мл. TSAT должен быть выше 20%.
По KDIGO 2012 перед началом терапии эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС) необходимо восполнить железо запасов. Препараты железа назначаются при TSAT менее 30% и сывороточном ферритине до 500 нг/мл. Озвученные уровни TSAT и ферритина должны приниматься во внимание и для пациентов, уже получающих ЭСС, которым посредством терапии железом можно сократить дозы ЭСС или повысить уровни гемоглобина.
(В EBRP предлагается пациентам с ХБП (при использовании ЭСС без препаратов железа) для увеличения уровня гемоглобина или снижения дозы ЭСС применять препараты железа при ферритине менее 300 нг/мл и TSAT менее 30%: For adult CKD patients on ESA therapy who are not receiving iron supplementation, the working group suggest a trial of IV iron (in ND-CKD patients oral iron therapy should be started as a first step if tolerated) if an increase in Hb concentration or a decrease in ESA dose is desired and TSAT is Аспекты безопасности
( я не останавливаюсь на острых реакциях)
При системных заболеваниях необходимо избегать парентеральных препаратов железа, также необходимо сделать паузу в приеме парентеральных препаратов Fe перед запланированным МРТ-исследованием (для минимизации риска нефрогенного системного фиброза). Особое внимание надо уделять пациентам с гепатитом С. Они страдают от аккумуляции железа в печени. Предполагается, что индуцированный железом оксидативный стресс может быть причиной повреждения печени (фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома). Поэтому и пациенты с ХБП при гепатите С и анемии не должны получать железо (категоричное утверждение, надо еще поискать материал на этот счет).
Следует отметить, что еще не совсем понятно значение высоких дозировок железа в долгосрочной перспективе для пациента с почечным заболеванием. В мае 2013 года вышел комментарий EBRP по рекомендациям KDIGO 2012 по анемии ( Comment on European Renal Best Practice Position Statement on Anaemia Management in Chronic Kidney Disease.
Goldsmith D, Blackman A, Gabbay F, June 2013). Отмечается, что при ренальной анемии вначале следует проводить терапию железом, но говорится и о том, что повышенное применение железа в недавнем прошлом вело к высоким уровням ферритина (данные регистра DOPPS) и что повышенный уровень ферритина у диализных пациентов ассоциирован с повышенной смертностью. Авторы EBRP требуют различать абсолютный и функциональный железодефицит и избегать длительного превышения ферритином уровня в 500 нг/мл.

Re: Анемия при ХБП

Сообщение Igor Matyukhin » 22 мар 2014, 19:06

В середине 2013 года группа EBRP выпустила комментарии к рекомендациям KDIGO 2012 по лечению анемии, целью являлась адаптация последних рекомендаций для Европы. Авторы подчеркивали, что этот документ будет полезным в повседневной клинической практике, учитывая необходимость индивидуализации терапии.

1. Диагноз анемии при ХБП
KDIGO- диагноз анемии у взрослых и подростков старше 15 лет с ХБП- при Hb диагноз анемии при Hb 2. Железо в лечении анемии при ХБП
Для пациентов до начала использования ЭСС:

В KDIGO 2012 предлагалось при анемии (без терапии железом или ЭСС) начало в/в-терапии железом (или пероральными формами в додиализных стадиях):
-для увеличения концентрации гемоглобина до начала использования ЭСС при TSAT ≤30% и ферритине ≤500 ng/mL

Авторы в EBRP согласны с этим утверждением, пишут, что у недиализных пациентов с легкой и умеренной анемией пероральные формы железа предпочтительны в качестве средств первой линии в течение минимум 3-х месяцев (при отсутствии ЖК-нарушений) для сохранения вен. Парентеральные формы препарата- для тяжелой анемии или при неэффективности пероральной терапии.
Далее авторы отмечают, что очень важно различать абсолютный и функциональный дефицит железа, т.к. отмечается разный эффект (увеличение гемоглобина). Stancu et al. показал на 100 недиализных пациентах, что после введения 1000 мг в/в-железа ответ на ЭСС отмечался у 63% пациентов с истощенными запасами железа и лишь у 30% при достаточных запасах. На каждое снижение TSAT на 1% ответ возрастал на 7%. Следует отметить, что у европейской популяции средние значения TSAT и ферритина были ниже,чем порог, до которого может использоваться железо по рекомендациям KDIGO 2012 (23% и 176 нг/мл против serum ferritin ≤500 ng/mL and TSAT ≤30%).
Также в исследовании Stancu et al. значения ферритина были много ниже 500 нг/мл, несмотря на это 2/3 пациентов имели хроническое воспаление (СРБ > 10 мг/л).
Также остается открытым вопрос, надо ли назначать железо пациентам с ХБП при гемоглобине выше 120 г/л и абсолютным железодефицитом. Авторы отмечают, что можно, но надо избегать намеренного превышения гемоглобином 130 г/л.
( это нередкая ситуация, когда, например, у пациента с поликистозом мы видим высокий гемоглобин и абсолютный железодефицит. С одной стороны, железо является не только частью гема, около 5% железа входит в состав негемовых ферментов (цитохром, пероксидазы, каталазы), около 8% железа — в миоглобине. Но дополнительное введение железа может спровоцировать дальнейший рост гемоглобина, поэтому если видим рост гемоглобина выше 130 г/л при использовании железа, наверное, надо остановиться. Этот момент не прописан однозначно в рекомендациях и комментариях. Опять же, если нет динамики в гемоглобине на фоне использования поддерживающих доз железа (например, 100 мг/мес), наверное, можно и продолжить терапию железом. Это только мое мнение).

EBRP: пациентам с ХБП и анемией (не получавших терапию железом и ЭСС) предлагается терапия железом (парентеральными формами, для ND-CKD пациентов- в пероральной форме при нормальной переносимости в качестве терапии первой линии, особенно при ХБП 2-3 или на ПД) если:
-имеется абсолютный железодефицит (TSAT Для пациентов, получающих ЭСС:
KDIGO-
Для взрослых пациентов с ХБП, получающих ЭСС без железа для увеличения концентрации гемоглобина или уменьшения дозы ЭСС предлагается использование препаратов железа при TSAT ≤30% и ferritin ≤500 ng/mL.

(эта рекомендация в действии очень хорошо видна на примере США в последние годы- отмечается значительное снижение доз ЭСС при росте доз железа).
При этом использование железа существенно увеличило уровни ферритина (медианные значения выросли с 556 до 650 нг/мл, у 34% ферритин был выше 800 нг/мл. С другой стороны, TSAT ≥ 50% остался у 10%. Интересно, что каждые 100 мг парентерального железа увеличивают TSAT на 0.43% при исходном уровне до 30% и лишь на 0.1% при более высоких уровнях, значения гемоглобина остались неизменными. Поэтому терапия железом при TSAT ≥ 30 % не улучшает эритропоэз и подвергает пациента риску перегрузки железом.
В Европе отмечаются более низкие медианные уровни ферритина (444 нг/мл в 2010 году).
Безопасность стабильно высоких значений ферритина пока неизвестна.

EBRP
-Для европейской популяции пациентов с ХБП, получающих ЭСС без железа, предлагается использование препаратов железа для увеличения уровня гемоглобина или снижения дозы ЭСС при TSAT 30%).

Неплохие получились комментарии к KDIGO 2012 по анемии, в соавторах был австриец Вальтер Хёрл, многие его мысли по терапии железом, которые он неоднократно излагал в NephroNews, включены в эти комментарии.