Американская диабетическая ассоциация 2018
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
- При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
- Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
- Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м 2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
- Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
Влияние на вес — нейтральное
АССЗ# — потенциальная польза
СН## — нейтральное влияние
ПДЗП 1 — нейтральное влияние
Д/ФИ 2 — противопоказан при СКФ меньше 39
Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12
Влияние на вес — уменьшение
АССЗ — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
СН — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
ПДЗП — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
Д/ФИ:
1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45
2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30
3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30
Дополнительные факторы:
FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина
Риск переломов для канаглифлозина.
Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2).
Риск гиповолемии, гипотензии.
Агонисты рецепторов GLP-1
Влияние на вес — уменьшение
АССЗ — нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид
СН — нейтральное действие
ПДЗП — польза: лираглутид
Д/ФИ:
1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30
2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30
3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек
Дополнительные факторы:
1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения).
2. Гастроинтестинальные побочные эффекты
3. Реакции в месте введения
4. Риск острого панкреатита
Влияние на вес — нейтральное
АССЗ — нейтральное действие;
СН — потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин.
ПДЗП — нейтральное действие
Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности
Дополнительные факторы:
1. Потенциальный риск острого панкреатита
2. Боль в суставах
Влияние на вес — повышение
АССЗ — потенциальная польза: пиоглитазон
ПДЗП — нейтральное действие
Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности
Дополнительные факторы:
1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон).
2. Задержка жидкости (отеки, СН)
3. Риск неалкогольного стеатогепатита
4. Риск переломов
5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон)
6. Повышение ЛПНП
Примечания: * для определения понятия "эффективность" необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149;
# АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН — сердечная недостаточность;
1 ПДЗП — прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ — дозирование/факторы, влияющие на почки
- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
- Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
- Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии — либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
- Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
- Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Все новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.
Первые стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) Американская диабетическая ассоциация (ADA) опубликовала еще в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Эти первые рекомендации содержали всего четыре страницы текста и 10 источников литературы и основывались преимущественно на мнении экспертов. Сегодня стандарты ADA – это объемное и подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных в мире гайдлайнов в области диабетологии. Еще одним важным отличием рекомендаций ADA является их регулярное обновление с учетом новых данных доказательной медицины. Рассказать о нововведениях в рекомендациях ADA‑2018 мы традиционно попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
Стандарты будущего в режиме реального времени
До настоящего времени рекомендации ADA обновлялись ежегодно, обычно в декабре. Однако, представляя стандарты 2018 года, эксперты ADA предупредили, что отныне организация отказывается от такой практики и внесение изменений будет происходить более оперативно. Так, стандарты будут немедленно изменяться на сайте организации после одобрения нового лекарственного средства, регистрации нового показания или каких-либо других серьезных изменений (с соответствующим уведомлением от ADA). Для тех, кто предпочитает традиционный способ получения информации, Aссоциация по-прежнему будет раз в год публиковать обновленные стандарты в печатном варианте журнала Diabetes Care.
Кроме того, в ближайшее время планируется запуск нового мобильного приложения с рекомендациями ADA, с помощью которого клиницисты будут иметь доступ не только к самой современной информации в области диабетологии, но и к интерактивным инструментам, таким как калькулятор риска развития СД и алгоритм лечения.
Важно отметить и тот факт, что с 2018 года стандарты станут единственными рекомендациями ADA по диабету и заменят все предыдущие дополнительные заявления и положения по отдельным аспектам.
Диагностика СД: когда HbA1C может подвести
Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) – простой, удобный и надежный метод диагностики СД. Он не требует особой подготовки (например, состояния натощак) и достаточно стабилен (не зависит от времени суток, физических нагрузок или эмоционального состояния накануне), из-за чего многие врачи отдают предпочтение именно ему. Однако существует ряд ситуаций, в которых показатель HbA1c может дать искаженные результаты, и на это обращает внимание руководство ADA‑2018. К ним относятся: серповидноклеточная анемия, II и III триместр беременности, проведение гемодиализа, недавняя кровопотеря или переливание крови, лечение эритропоэтином. Для диагностики СД у таких пациентов следует определять уровень глюкозы в плазме крови.
Диета при СД: от универсальных рекомендаций к индивидуальным
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что для больных СД не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками. Распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, в рамках общей рекомендуемой калорийности рациона и с учетом метаболических целей.
Кроме того, в рекомендациях ADA‑2018 уточняется, что неясной остается роль низкоуглеводных диет у пациентов с СД. По данным исследований, улучшения, наблюдающиеся при соблюдении таких диет, как правило, краткосрочны, то есть не сохраняются с течением времени.
Профилактика СД 2 типа: дорогу метформину
Эксперты ADA‑2018 рекомендуют рассматривать терапию метформином у пациентов с предиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м 2 , у пациентов в возрасте младше 60 лет и у женщин с гестационным СД в анамнезе.
Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых: чем руководствоваться при выборе препаратов?
Вероятно, наиболее ожидаемой новой рекомендацией от ADA в этом году было уточнение роли сахароснижающих средств с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистые исходы. Такими препаратами сегодня являются ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозин и агонист глюкагоподобного пептида 1 (ГПП‑1) лираглутид. В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), не достигших гликемических целей с помощью модификации образа жизни и метформина, следует рассмотреть назначение препарата, доказанно снижающего риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярную смертность (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид). Также для уменьшения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий может быть рассмотрено применение канаглифлозина.
Рекомендации ADA‑2018 содержат новую таблицу (табл. 1), в которой суммированы факторы, определяющие выбор фармакотерапии СД 2 типа. На рисунке 1 представлен обновленный общий алгоритм сахароснижающей терапии СД 2 типа.
Рис. 1. Сахароснижающая терапия для взрослых пациентов с СД 2 типа
Артериальная гипертензия: ADA не спешит ужесточать рекомендации
На рисунке 2 представлен новый алгоритм антигипертензивной терапии у пациентов с СД, рекомендованный ADA.
Важно отметить, что в отличие от ряда кардиологических обществ, установивших более жесткий целевой уровень артериального давления (АД) ( 0,30 мл/мин/1,73 м 2 является метформин. При выраженной гипергликемии (уровень глюкозы крови >13,9 ммоль/л; HbA1C >8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, а затем титровать метформин до максимально переносимой дозы и достижения целевого значения HbA1с. Если монотерапия метформином не обеспечивает достижения целевых значений HbA1с, при наличии противопоказаний или непереносимых побочных эффектов показана терапия базальным инсулином. При достижении целевых значений доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 нед на 10-30% каждые несколько дней.
СД у беременных: инсулин и… аспирин
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что во время беременности предпочтительным методом лечения является инсулинотерапия при СД как 1, так и 2 типа.
Новая рекомендация заключается в том, что у всех беременных женщин с СД 1 и 2 типа должно быть рассмотрено назначение аспирина в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг/сут) с конца I триместра и до рождения ребенка с целью снижения риска развития преэклампсии.
Подготовила Наталья Мищенко
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.
- Номер:
- Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40) грудень 2017 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія
6 червня у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Когнітивні порушення та деменція при цереброваскулярних та нейродегенеративних порушеннях». Головною темою розгляду стали актуальні питання неврології та пов’язаних з нею інших галузей медицини. Зокрема, обговорювалася проблема впливу ендокринної патології на стан нервової системи. .
Амиодарон (Ам) – активно применяемый антиаритмический препарат III класса. Обладает свойствами, присущими для препаратов всех четырех классов: блокирует натриевые каналы, оказывает неконкурентное β-адреноблокирующее действие, подавляет медленные кальциевые каналы, обладает α-блокирующим эффектом. .
Наразі метформін залишається препаратом першого ряду в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу [1]. Метформін є найбільш призначуваним пероральним протидіабетичним препаратом у світі: його щороку приймають 150 млн осіб [2].
Цей консенсус є оновленням попередніх рекомендацій щодо ведення пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, виданих у 2012 та 2015 рр. Систематичний огляд літературних джерел останніх років (починаючи з 2014 р.) показав, що слід акцентувати увагу на модифікації способу життя (МСЖ) та навчанні пацієнтів самоконтролю діабету. Для осіб з ожирінням необхідно знижувати масу тіла за допомогою МСЖ, медикаментозних і хірургічних втручань. .
Diabetes is a complex, chronic illness requiring continuous medical care with multifactorial risk-reduction strategies beyond glycemic control. Ongoing patient self-management education and support are critical to preventing acute complications and reducing the risk of long-term complications. Significant evidence exists that supports a range of interventions to improve diabetes outcomes.
The American Diabetes Association’s (ADA’s) “Standards of Medical Care in Diabetes,” referred to as the Standards of Care, is intended to provide clinicians, patients, researchers, payers, and other interested individuals with the components of diabetes care, general treatment goals, and tools to evaluate the quality of care. The Standards of Care recommendations are not intended to preclude clinical judgment and must be applied in the context of excellent clinical care, with adjustments for individual preferences, comorbidities, and other patient factors. For more detailed information about management of diabetes, please refer to Medical Management of Type 1 Diabetes (1) and Medical Management of Type 2 Diabetes (2).
The recommendations include screening, diagnostic, and therapeutic actions that are known or believed to favorably affect health outcomes of patients with diabetes. Many of these interventions have also been shown to be cost-effective (3).
The ADA strives to improve and update the Standards of Care to ensure that clinicians, health plans, and policy makers can continue to rely on them as the most authoritative and current guidelines for diabetes care. Readers who wish to comment on the 2018 Standards of Care are invited to do so at professional.diabetes.org/SOC.
ADA STANDARDS, STATEMENTS, REPORTS, and REVIEWS
The ADA has been actively involved in the development and dissemination of diabetes care standards, guidelines, and related documents for over 25 years. The ADA’s clinical practice recommendations are viewed as important resources for health care professionals who care for people with diabetes.
Standards of Care
This document is an official ADA position, is authored by the ADA, and provides all of the ADA’s current clinical practice recommendations. To update the Standards of Care, the ADA’s Professional Practice Committee (PPC) performs an extensive clinical diabetes literature search, supplemented with input from ADA staff and the medical community at large. The PPC updates the Standards of Care annually, or more frequently online should the PPC determine that new evidence or regulatory changes (e.g., drug approvals, label changes) merit immediate incorporation. The Standards of Care supersedes all previous ADA position statements—and the recommendations therein—on clinical topics within the purview of the Standards of Care; ADA position statements, while still containing valuable analyses, should not be considered the ADA’s current position. The Standards of Care receives annual review and approval by the ADA Board of Directors.
ADA Statement
An ADA statement is an official ADA point of view or belief that does not contain clinical practice recommendations and may be issued on advocacy, policy, economic, or medical issues related to diabetes. ADA statements undergo a formal review process, including a review by the appropriate national committee, ADA mission staff, and the Board of Directors.
Consensus Report
An expert consensus report of a particular topic contains a comprehensive examination and is authored by an expert panel (i.e., consensus panel) and represents the panel’s collective analysis, evaluation, and opinion. The need for an expert consensus report arises when clinicians, scientists, regulators, and/or policy makers desire guidance and/or clarity on a medical or scientific issue related to diabetes for which the evidence is contradictory, emerging, or incomplete. Expert consensus reports may also highlight gaps in evidence and propose areas of future research to address these gaps. An expert consensus report is not an ADA position and represents expert opinion only but is produced under the auspices of the Association by invited experts. An expert consensus report may be developed after an ADA Clinical Conference or Research Symposium.
Scientific Review
A scientific review is a balanced review and analysis of the literature on a scientific or medical topic related to diabetes. A scientific review is not an ADA position and does not contain clinical practice recommendations but is produced under the auspices of the Association by invited experts. The scientific review may provide a scientific rationale for clinical practice recommendations in the Standards of Care. The category may also include task force and expert committee reports.
GRADING OF SCIENTIFIC EV >Since the ADA first began publishing practice guidelines, there has been considerable evolution in the evaluation of scientific evidence and in the development of evidence-based guidelines. In 2002, the ADA developed a classification system to grade the quality of scientific evidence supporting ADA recommendations. A 2015 analysis of the evidence cited in the Standards of Care found steady improvement in quality over the previous 10 years, with the 2014 Standards of Care for the first time having the majority of bulleted recommendations supported by A— or B-level evidence (4). A grading system (Table 1) developed by the ADA and modeled after existing methods was used to clarify and codify the evidence that forms the basis for the recommendations. ADA recommendations are assigned ratings of A, B, or C, depending on the quality of evidence. Expert opinion E is a separate category for recommendations in which there is no evidence from clinical trials, in which clinical trials may be impractical, or in which there is conflicting evidence.
ADA evidence-grading system for “Standards of Medical Care in Diabetes”
Recommendations with an A rating are based on large well-designed clinical trials or well-done meta-analyses. Generally, these recommendations have the best chance of improving outcomes when applied to the population to which they are appropriate. Recommendations with lower levels of evidence may be equally important but are not as well supported.
Of course, evidence is only one component of clinical decision- making. Clinicians care for patients, not populations; guidelines must always be interpreted with the individual patient in mind. Individual circumstances, such as comorbid and coexisting diseases, age, education, disability, and, above all, patients’ values and preferences, must be considered and may lead to different treatment targets and strategies. Furthermore, conventional evidence hierarchies, such as the one adapted by the ADA, may miss nuances important in diabetes care. For example, although there is excellent evidence from clinical trials supporting the importance of achieving multiple risk factor control, the optimal way to achieve this result is less clear. It is difficult to assess each component of such a complex intervention.
Footnotes
“Standards of Medical Care in Diabetes” was originally approved in 1988.
«>
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
