Трипсин фермент поджелудочной железы
| Характер действия | Участок гидролитического расщепления |
| Протеолитические | |
| Эндопептидазы | Внутренние пептидные связи между соседними аминокислотными остатками |
| Трипсин | Между остатками основных аминокислот, остатками ароматических аминокислот, остатками гидрофобных аминокислот в эластине |
| Химотрипсин | |
| Эластаза | |
| Экзопептидазы | Концевые пептидные связи |
| Карбоксипептидазы | СООН-конец (А — неосновные аминокислоты, В — основные аминокислоты) |
| Аминопептидазы | N-конец |
| Амилолитические | |
| α-амилаза | а-1,4-Гликозндные связи в полимерах глюкозы |
| Липолитические | Эфирные связи |
| Липаза | В положениях 1 и 3 триглицеридов |
| Фосфолипаза А2 | В положении 2 фосфоглицерндов |
| Холестеролаза | В эфирах холестерола |
| Нуклеотические | |
| Рибонуклеаза | Фосфодиэфирные связи между нуклеотидами в рибонуклеиновых кислотах |
Пептидазы и фосфолипаза А секретируются в виде зимогенов, т. е. предшественников, подлежащих активации, тогда как липаза, амилаза и нуклеаза — в активной форме. Активацию катализирует энтерокиназа — эндопептидаза, выделяемая слизистой двенадцатиперстной кишки. Энтерокиназа катализирует превращение трипсиногена в трипсин, после образования которого процесс продолжается уже путем автокатализа. Трипсин также активирует химотрипсиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазы А и В и профосфолипазу. В панкреатическом соке присутствует ингибитор трипсина, который эффективно блокирует его действие, препятствуя самоперевариванию поджелудочной железы.
Трипсин, химотрипсин и эластаза расщепляют внутренние пептидные связи белковой молекулы и высокомолекулярных полипептидов. Процесс гидролиза завершается образованием низкомолекулярных пептидов и аминокислот. Образовавшиеся пептиды подвергаются заключительному гидролизу карбоксипептидазами А и В, которые расщепляют С-концевые связи молекул белков и пептидов с образованием аминокислот. Содержащаяся в панкреатическом соке α-амилаза расщепляет крахмал на декстрины, мальтозу и мальтотриозу. На липиды действуют панкреатическая липаза, фосфолипаза А и эстераза, расщепляющие их до моноглицеридов и жирных кислот. Гидролиз жиров усиливается в присутствии Са 2+ и солей желчных кислот. Рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы панкреатического сока расщепляют РНК и ДНК пищевых веществ до нуклеотидов.
НЕРВНАЯ И ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ.
Нервная регуляция
Парасимпатическая регуляция.И.П. Павлов установил, что раздражение блуждающего нерва вызывает выделение поджелудочного сока, богатого ферментами. Холинергические волокна блуждающих нервов посредством ацетилхолина действуют на М-холинорецепторы панкреацитов. Затем высвобождение Са 2 + и комплекс гуанилатциклаза — цГМФ в роли вторичных мессенджеров стимулируют секрецию клетками поджелудочной железы ферментов и бикарбонатов. Холинергические нейроны, кроме того, потенцируют секреторные эффекты секретина и холецистокинина.
Симпатическая регуляция.Симпатические волокна, иннервирующие поджелудочную железу, через посредство α-адренорецепторов тормозят поджелудочную секрецию. Симпатические влияния, кроме того, изменяют реактивность железы по отношению к другим воздействиям, усиливают в ней синтез органических веществ. Адренергические эффекты снижения секреции обеспечиваются также уменьшением кровоснабжения поджелудочной железы путем сужения кровеносных сосудов через их α -адренорецепторы.
Эффект торможения секреции вызывают многие воздействия — болевые раздражения, сон, напряженная физическая и умственная работа и др.
Пептидергическая регуляция.Поджелудочная железа имеет также пептидергическую иннервацию, выделяющую ряд нейропептидов. В числе их вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который принимает участие в регуляции секреции бикарбонатов. Установлено, что одни нейропептиды (бомбезин, нейротензин, вещество Р) стимулируют, другие (энкефалин, вещество Р) тормозят секрецию поджелудочной железы.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10164 — 
| 7209 — 
или читать все.
91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Пищеварительные ферменты сока железы играют главную роль в переваривании пищи. От правильной работы и нормальной экзокринной функции ПЖ зависит работа пищеварительного тракта. Жиры, белки и углеводы в их первоначальном виде, в котором они поступают в организм, не могут сразу всасываться и принимать участие в дальнейших биохимических реакциях. В процессе пищеварения происходит расщепление компонентов пищи на их составляющие, которые в дальнейшем принимают участие в основном процессе метаболизма. Это происходит благодаря содержимому панкреатического сока. Таким образом, поддерживается деятельность всех органов и систем, сбалансированное существование организма.
Какие ферменты вырабатывает поджелудочная железа?
Выявлено, что в поджелудочной железе вырабатывается пищеварительный сок, содержащий больше 20 ферментов. Количество фермента секрета ПЖ и его активность зависят от качества и объема употребляемой пищи. Стимулировать его выделение могут желчные кислоты. Все синтезируемые энзимы объединяются в 3 группы:
- липаза — воздействует на жиры, расщепляя их на жирные кислоты, всасывающиеся в кишечнике;
- протеаза — разрывает связи в молекулах белка до образования составляющих их аминокислот;
- амилаза — расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) до глюкозы, которая всасывается в кровь.
Промежуточным продуктом расщепления углеводов пищи являются олигосахариды (части крупной молекулы) – они образуются под воздействием амилазы. Дальнейшее превращение происходит благодаря другим энзимам из ее группы: мальтазы, лактазы, инвертазы.
Эти ферменты разрывают связи в молекулах олигосахаридов до образования глюкозы – главного источника энергии, которая уже поступает в кровь.
Каждый энзим из группы амилазы выполняет свои функции: например, лактаза предназначена для расщепления молочного сахара — лактозы.
Липаза воздействует на жиры, которые в своем первоначальном виде не попадают в сосуды. Она превращает их в глицерин и жирные кислоты. В группу ферментов, воздействующих на липиды, входит также холестераза.
Протеазы по своему воздействию являются гидролазами: они расщепляют пептидные связи в белковых молекулах. Их гидролитические функции одинаковы у экзопротеаз, вырабатываемых самой ПЖ (карбоксипептидаза) и расщепляющих внешние пептидные связи в белках и у эндопротеаз:
- Трипсин превращает белок в пептиды.
- Карбоксипептидаза расщепляет пептиды до аминокислот.
- Эластаза воздействует на протеины и эластин.
Все ферменты, содержащиеся в панкреатическом соке, являются неактивными. Лишь в тонкой кишке, куда они попадают через главный проток железы, происходит их активация под воздействием энтерокиназы (фермента тонкой кишки). Этот энзим, в свою очередь, активируется только в присутствии желчи в просвете кишечника: трипсиноген превращается в трипсин. Он играет основную роль для дальнейшего процесса пищеварения: при его участии активируются другие ферменты.
Все энзимы начинают вырабатываться железой, как только пищевой комок достигает двенадцатиперстной кишки. Этот процесс занимает 12 часов. Качественный и количественный состав энзимов зависит от употребляемой еды. В сутки выделяется больше литра панкреатического сока.
Симптомы недостатка и переизбытка выработки ферментов
Для нормального переваривания пищи необходимо наличие в вырабатываемом поджелудочном соке достаточного количества энзимов. Выявлено несколько патологий, связанных с недостаточным синтезом ферментов. По механизму развития они относятся к пищевой непереносимости.
Ферментная недостаточность может возникать при рождении или быть приобретенной. Первый вариант развивается как результат генных поломок, во втором случае развитие патологии происходит на фоне изменений в паренхиме поджелудочной железы.
Причины, приводящие к приобретенному недостатку выработки ферментов, могут быть различными, иногда не зависящие изначально от состояния железы, а связаны с внешним воздействием или изменениями во внутренних органах. На первом месте находится любая патология ПЖ, но фактором нарушений могут стать:
- любые тяжело протекающие болезни органов и систем человека;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
- гиповитаминоз и недостаток микроэлементов, а также белковая недостаточность в питании;
- лекарственные интоксикации;
- инфекционные заболевания;
- нарушение кишечной микрофлоры.
Все разнообразные причины, вызывающие иногда тяжелые изменения ферментативной активности, имеют общие клинические проявления. Степень их выраженности зависит от тяжести основного заболевания или интенсивности воздействующего фактора:
- сниженный аппетит;
- понос;
- метеоризм (вздутие живота) различной степени, отрыжки воздухом;
- тошнота и рвота, в тяжелых случаях — многократная, не приносящая облегчения;
- резкое похудение — иногда на фоне нормального питания;
- у детей — задержка физического развития.
Такая симптоматика свойственна и врожденной, и приобретенной ферментной недостаточности. В случае генной патологии это может проявляться с первых дней рождения и распознаваться общими симптомами: вялостью, плаксивостью малыша, беспокойством, срыгиваниями после еды, частым зловонным жидким стулом до 8 и более раз в сутки. Характерен вид стула: пенистый, обильный, с резким кислым запахом. Обычно это свидетельствует о нарушении углеводного обмена и ферментов, с ним связанными.
Состояние и клинические проявления напоминают кишечную инфекцию, поэтому для уточнения диагноза проводится ряд диагностических анализов. В результате обследования выявляют, недостаток какого конкретно фермента испытывает организм.
Сегодня изучено несколько патологий, связанных с малым количеством синтезируемых энзимов ПЖ:
- Лактазная недостаточность.
- Целиакия — нарушение расщепления глютена.
- Фенилкетонурия — дефицит аминокислоты.
Недостаточная продукция лактазы
Недостаточность продуцирования лактазы — энзима, расщепляющего молочный сахар (лактозу), проявляется с первых дней жизни ребенка. Железа не может секретировать лактазу. Полное отсутствие этого энзима или резкое снижение его выделения в полость тонкого кишечника может блокировать процесс расщепления лактозы. Она не всасывается в первоначальном виде и не усваивается организмом. Это проявляется повышенным аппетитом. Но ребенок остается голодным из-за отсутствия насыщаемости: лактоза не переваривается, не расщепляется в кишечнике и не всасывается.
При осмотре выявляется выраженное вздутие живота, болезненность при пальпации, частые отрыжки воздухом, срыгивания молоком после кормления. Частый зеленый стул с неприятным запахом может продолжаться через каждые 2–3 часа. Выражена постоянная плаксивость, капризность, плохой сон.
Целиакия
Проявляется у ребенка, когда начинается прикорм кашами. Развитие патологии связано с невозможностью ПЖ выработать протеолитический энзим, расщепляющий белок глиадин. Он содержится во всех злаках, за исключением риса, кукурузы, гречки. Желудок и кишечник не переваривают белок.
Поздняя диагностика и отсутствие своевременной терапии могут вызвать гибель пациента. Под воздействием глиадина у таких людей происходит атрофия клеток слизистой кишечника с нарушением всасывания белков, углеводов, жиров, витаминов, минералов. Развиваются тяжелые водно-электролитные расстройства и гипотрофия. Это сопровождается полифекалией, метеоризмом, задержкой психомоторного развития.
Фенилкетонурия
Фенилкетонурия — проявление недостаточности энзима ПЖ, расщепляющего фенилаланин (одной из аминокислот белка) и превращающего его в тирозин. Последний препятствует отложению жиров, снижает аппетит, улучшает функции других эндокринного аппарата — гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. Накапливающиеся в организме продукты нарушения гидролиза фенилаланина токсически действуют на клетки нервной системы. С первых дней жизни появляется неукротимая рвота, возникающая сразу после кормления. Это напоминает пилороспазм или стеноз луковицы ДПК. Специфическим является повышенная потливость с мышиным запахом пота и мочи, беспокоят также:
- постоянная слабость;
- сонливость;
- раздражительность;
- судорожные припадки;
- уменьшение размеров головы;
- кожные изменения.
В дальнейшем состояние ухудшается: происходит отставание в физическом и психическом развитии — ребенок поздно начинает сидеть, ходить, разговаривать (у 60% детей с такой патологией к 3–4-летнему возрасту развивается идиотия — полное отсутствие мышления и речи).
Основным и единственным на данный момент методом лечения этих врожденных нарушений ПЖ является диета. Иногда (при лактазной недостаточности) назначается прием лактазы внутрь.
Переизбыток ферментов
Избыток выработки энзимов происходит при панкреатите. Клинические проявления аналогичны симптомам недостаточной панкреатической секреции: боли в животе, частый жидкий стул, тошнота, многократная рвота без облегчения состояния, метеоризм. Выраженность каждого признака зависит от масштабов поражения паренхимы ПЖ. В тяжелых случаях нарушается не только внешнесекреторная функция железы, но и инкреторная: воспалительный процесс затрагивает островки Лангерганса — структуры, синтезирующие гормоны. Если погибают бета-клетки, продуцирующие инсулин, происходит подавление процессов углеводного обмена с развитием сахарного диабета.
Методы диагностики патологий
Для диагностики функционального состояния ПЖ применяют биохимические и инструментальные методы исследования.
Помимо этого, определяют функции печени — билирубин, трансаминазы, общий белок и его фракции, глюкозу крови.
В моче выявляют наличие аминокислот.
Для выявления фенилкетонурии – врожденной патологии ПЖ – применяется определение фенилаланина в крови. Эти анализы проводятся в родильных домах у всех новорожденных на 4–5 день жизни. По рекомендации ВОЗ, патология включена в список наследственных заболеваний, рекомендованных для ранней диагностики.
Целиакия выявляется методами серологической диагностики с определением антител и антигенов при глютеновой непереносимости.
Лактазная недостаточность подтверждается результатами исследований крови и анализом лактозной кривой: проводится стимуляция лактозой — пациенту дается лактоза в маленькой дозировке, затем исследуется кровь. А также определяется уровень лактозы в моче, куда она поступает в незначительных количествах.
Инструментальные методы исследования применяются для дифдиагностики и исключения органического поражения тканей ПЖ или наличия конкрементов, кист, воспалительных процессов. Проводятся:
Какие анализы необходимо сдать для определения ферментов?
Изучаются анализы крови и мочи на активность основных ферментов:
Копрограмма при наличии непереваренных мышечных волокон, жиров, частиц крахмала указывает на недостаточное ферментное содержимое.
Основной показатель при изучении анализа кала — эластаза. Ее снижение может помочь вылечить болезнь и заставить нормально функционировать пищеварительные органы.
Медикаментозное лечение патологий
При хроническом панкреатите, когда процесс обусловлен недостаточным поступлением энзимов (в отличие от острого, с развитием панкреонекроза), основным методом лечения является ферментозамещающая терапия. Назначается энзимный препарат, который нормализует работу внутренних органов. Одновременно необходима диета, которую нужно соблюдать длительное время, иногда — пожизненно, это зависит от степени энзимной недостаточности.
Коррекция экзокринной недостаточности проводится по уровню липазы — незаменимому энзиму, который вырабатывается в полном объеме самой ПЖ. Поэтому активность лекарства, которое выбирается для заместительной терапии, рассчитывается в липазных единицах — ЛЕ. В аннотации к любому из них указаны эти данные — количество липазы в ЛЕ. Список ферментов для коррекции пищеварения обширный. Доза, кратность и длительность приема назначается и контролируется врачом и зависит от степени недостаточности.
Сегодня наиболее эффективным является Креон – двухоболочечный препарат. В его производстве используются инновационные технологии: в одной капсуле содержится большое количество кишечнорастворимых микросфер, содержащих фермент. Это улучшает всасывание энзима: он не подвержен разрушению соляной кислотой в желудке, поскольку она не действует на капсулу. Выход фермента из микросфер и переваривание им пищи происходит в просвете ДПК. Его применение удобно тремя существующими дозировками: 10000, 25000 и 40000 МЕ липазы.
Лекарство можно назначать ребенку и взрослому пациенту с тяжелым течением панкреатита, когда необходимы высокие дозы препарата.
Параллельно назначается симптоматическое лечение, которое заключается в приеме спазмолитиков, обезболивающих, препаратов, снижающих секрецию желудком соляной кислоты, процессы газообразования в кишечнике. Терапия может проводиться в амбулаторных условиях дома, но под контролем специалиста.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Пищеварительные ферменты – одна из наиболее часто используемых в гастроэнтерологии групп препаратов. Ферменты активно применяют в гастроэнтерологических клиниках, эти препараты как безрецептурные широко используются населением. Основным показанием для использования ферментных средств является состояние нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ – синдром мальдигестии/мальабсорбции. Этот синдром имеет сложный патогенез и может развиваться под воздействием различных процессов на уровне секреции отдельных пищеварительных желез, внутрипросветного пищеварения в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ) или всасывания.
Результатом возникших нарушений является недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др., однако чаще всего преобладает недостаточность всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Трофологическую недостаточность также усугубляет ограниченный прием пищи из–за болей в животе и диспептических нарушений. При проведении лабораторных исследований у таких больных выявляют низкий уровень микронутриентов, жирорастворимых витаминов, липопротеинов в крови, что сопряжено с риском развития осложнений (прежде всего со стороны сердечно–сосудистой системы) и повышенной смертностью (рис. 1).
Наиболее частыми причинами расстройств переваривания и всасывания пищи в практике гастроэнтеролога являются хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка, постгастрорезекционные расстройства, желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, экзокринная панкреатическая недостаточность. Несмотря на то, что синдром мальдигестии/мальабсорбции имеет сходные проявления при этих заболеваниях, его лечение имеет ряд особенностей, которые будут рассмотрены в данной статье.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) может быть связана с различными причинами: разрушением паренхимы органа (при хроническом панкреатите, муковисцидозе), обструкцией главного панкреатического протока (при опухоли ПЖ или фатерова соска), нарушением стимуляции панкреатической секреции (при целиакии) или избыточной инактивацией ферментов ПЖ (при синдроме Золлингера–Эллисона). Кроме того, оперативные вмешательства на ПЖ (панкреато–дуоденальная резекция) или соседних органах (резекция желудка) могут существенным образом изменять условия переваривания пищевых веществ, вызывая десинхронизацию поступления пищи и ферментов, нарушая нормальную регуляцию панкреатической секреции и снижая доступность пищевых веществ для переваривания ферментами. Тем не менее хронический панкреатит – это основная причина экзокринной недостаточности, которая у разных больных в разные сроки, но неизбежно приводит к снижению функции ПЖ. Скорость прогрессирования заболевания до внешнесекреторной недостаточности, безусловно, зависит от его тяжести. Однако имеет значение и этиология заболевания – секреция чаще нарушается при алкогольном, кальцифицирующем панкреатите, при выраженном расширении Вирсунгова протока. Через 12 лет от начала болезни клинически выраженная недостаточность появляется у большинства пациентов [10]. После перенесенного острого панкреатита с некрозом ПЖ, резекции ПЖ, при раке головки ПЖ экзокринная недостаточность возникает более чем у 80% больных.
Ферментная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения заболеваний, которые сопровождаются мальдигестией/мальабсорбцией. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками. Препараты ферментов выпускаются в различной форме – в виде таблеток, порошка или капсул.
Все ферментные препараты можно разделить на три большие группы: таблетированные препараты, содержащие панкреатин или пищеварительные ферменты растительного происхождения; препараты, в состав которых входят, помимо панкреатина, компоненты желчи, и препараты, выпускаемые в виде капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой. Иногда в состав ферментных препаратов включают адсорбенты (симетикон или диметикон), которые уменьшают выраженность метеоризма. Показания к использованию полиферментных препаратов, а также основные схемы терапии ферментами и дифференциального применения разных лекарственных форм ферментных препаратов в гастроэнтерологической практике представлены в таблицах 1–3.
Препараты первой группы являются наиболее универсальным средством нормализации пищеварения в ЖКТ и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин, имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции ПЖ у больных с болевой формой хронического панкреатита. Ферментные препараты указанной группы не влияют на моторику ЖКТ, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей. К таким лекарственным средствам относится новый полиферментный препарат (выпускаемый фармацевтической фирмой KRKA, Словения) Панзинорм форте 20 000, одна таблетка которого содержит 20 000 ЕД липазы Ph. Eur., 12 000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеазы.
Прием препарата Панзинорм форте 20 000 показан и при атрофическом дуодените разной этиологии, гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки (ДПК), дуоденостазе, в том числе и у больных с дуоденогастральным рефлюксом, так как отсутствие в препарате желчных кислот не вызывает дополнительного раздражающего и повреждающего воздействия на слизистую оболочку антрального отдела при забросе содержимого ДПК в желудок. Отсутствие в препарате желчных кислот делает возможным применение данного средства пациентами с диареей при синдроме раздраженного кишечника, избыточном бактериальном росте в толстой кишке.
Применение данного препарата возможно у больных сахарным диабетом (Панзинорм форте 20 000 не содержит сахара) и при аллергических реакциях на говяжий белок, особенно часто наблюдаемых у детей. Последняя особенность делает безопасным применение данного препарата в педиатрии.
Содержащие желчь препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Эти препараты способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ и показаны больным с расстройствами желудочной секреции (гипо– и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника иногда может вызывать диарею. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени (так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму), а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Ферментные препараты, в состав которых входят адсорбенты (симетикон или диметикон), более эффективно по сравнению с обычными ферментными средствами устраняют метеоризм. Во многих случаях это значительно повышает качество жизни больного при расстройствах переваривания или всасывания пищи. Эти препараты эффективны у пациентов, страдающих функциональными расстройствами пищеварения: например, синдромом неязвенной диспепсии, раздраженной толстой кишки.
Третья группа препаратов – капсулы, содержащие микротаблетки, мини–микросферы или микропеллеты панкреатина (Панзинорм 10 000). Они эффективны при нарушениях гидролиза пищевых веществ, при этом превышают по эффективности классические таблетки панкреатина. Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком, что повышает эффективность заместительной терапии при синдроме мальабсорбции/мальдигестии. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров выше в среднем на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе. Однако в некоторых случаях преимущество препарата может становиться его недостатком: действие препарата нарушается при защелачивании среды в желудке (особенно у больных после хирургического вмешательства на желудке) и при закислении среды в ДПК. В этих случаях эффективность капсулированных ферментов может быть даже ниже, чем таблеток или порошка панкреатина.
Заместительная ферментная терапия при развитии экзокринной недостаточности ПЖ необходима при различных заболеваниях, когда наступает атрофия более чем 90% паренхимы органа [19] (рис. 2), возникающая чаще всего на поздней стадии хронического панкреатита. Показаниями служат стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут.), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы. Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ до сих пор остается сложной задачей. В настоящее время наиболее устоявшимся можно считать проведение терапии по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя, купирование боли, заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью (витамины А, D, E, K и В), лечение эндокринных нарушений.
Современные исследования показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной таблетированной форме, такие как Панзинорм форте 20 000, обеспечивают купирование болей в период обострения [20]. Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в ДПК разрушает рилизингпептиды секретина и холецистокинина (ХЦК) и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Недостатком микротаблетированных препаратов является то, что ферменты иногда не успевают активироваться в ДПК – основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ. Низкая активность протеаз в ДПК не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи, не снижает давление в протоках и паренхиме ПЖ. Высокое интрапанкреатическое давление считается основным механизмом развития интенсивной боли при хроническом панкреатите, в связи с чем капсулированные ферменты рекомендуют в качестве заместительной терапии, а для купирования боли (особенно при внутрипротоковой гипертензии) – традиционные таблетки. Проведение адекватной ферментной терапии при обострении хронического панкреатита обычно позволяет добиться купирования болевого абдоминального и диспепсического синдромов за обычный период стационарного лечения (21 день).
Для снижения стимуляции ПЖ и внутрипротокового давления важно также подавление желудочного кислотообразования. В настоящее время для достижения эффективного и стабильного антисекреторного эффекта применяют ингибиторы протонной помпы. Среди наиболее эффективных препаратов этой группы, отличающихся быстрым и стабильным эффектом, а также хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов, можно выделить омепразол (Ультоп) и пантопразол (Нольпаза). Препараты назначают в зависимости от тяжести панкреатита по 20–60 мг 2 раза/сут.
Купирование боли при хроническом панкреатите – чрезвычайно сложная задача. В официальных рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов по ведению больных с болевой формой панкреатита помимо использования препаратов панкреатина и ингибиторов желудочной секреции существует даже пункт о возможном назначении таким пациентам наркотических препаратов для купирования боли. В целом подходы к лечению панкреатита с доминирующей болью в животе аналогичны методам лечения боли при раке ПЖ – вплоть до применения операций по денервации органа. К сожалению, в этой связи эффективность многих лекарственных препаратов оказывается недостаточной для достижения отчетливого эффекта. Результаты рандомизированных контролируемых исследований не могут доказать эффективность многих средств, традиционно используемых для лечения болевого панкреатита. Это касается прежде всего ингибиторов протеаз: все проводившиеся исследования показали, что эти препараты не облегчают боль и улучшают течение острого или хронического панкреатита по сравнению с плацебо. Весьма противоречивы результаты применения октреотида при хроническом панкреатите [Malfertheiner P. et al., 1995]. В то же время опубликованный недавно Кокрейновский обзор показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов с панкреатической болью в животе [33].
По сведениям, полученным G. Farkas, T. Takacs и соавт. (1999), назначение больным после резекции ПЖ капсул панкреатина в дозе 25 000 ЕД 3 раза/сут. в течение 10 дней не привело к изменению функции ПЖ по данным эластазного теста по сравнению с приемом плацебо [12]. Тем не менее проводимая терапия позволила эффективно устранить симптомы мальдигестии, стабилизировать вес тела (в группе сравнения – похудание на 3,5 кг за то же время) и улучшить результаты крахмального теста на 35%.
Выбор препарата для лечения тяжелой мальдигестии/мальабсорбции должен основываться на следующих показателях:
• высокое содержание липазы в препарате (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь);
• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза – при рН
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
