Некротический энтероколит и эндотелиальный фактор роста
Несмотря на незавершенность клинических исследований и отсутствие полного понимания механизмов действия пробиотиков у младенцев, данные, полученные при изучении воспалительных заболеваний кишечника у взрослых пациентов и исследовании влияния воспаления на эпителий толстой кишки, позволяют предположить, что пробиотики могут влиять на баланс провоспалительных и противовоспалительных процессов в клетках эпителия кишечника.
Следовательно, потенциальные положительные эффекты пробиотиков заключаются не только в изменении кишечной микрофлоры.
Как было отмечено ранее, специфические бактерии принимают участие в созревании кишечника, иммунных реакциях, процессе бактериального взаимодействия и выработке бактериоцинов — веществ, продуцируемых как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями и оказывающих рецептор-зависимое антибактериальное (бактерицидное) действие против соответствующих микроорганизмов.
Каждый из этих факторов имеет определенное значение. Однако, принимая во внимание результаты исследований воспалительных заболеваний кишечника, можно предположить, что пробиотики играют особую роль в процессе повреждения кишечника при язвенном некротизирующем энтероколите (ЯНЭК).
Была высказана гипотеза, что патологический процесс в случае возникновения язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) начинается с повреждения слизистого барьера кишечника, что приводит к транслокации бактерий через слой эпителиальных клеток и активации воспалительного каскада с развитием клинической картины заболевания.
В качестве предрасполагающих факторов выступают: повышение адгезии бактерий в кишечнике, снижение барьерной функции кишечника, отсутствие сдерживания роста патогенной микрофлоры, ишемическое повреждение слизистой оболочки кишки, усиленный воспалительный ответ, отсутствие цитопротективного ответа. На каждый из указанных факторов можно воздействовать с помощью пробиотиков.
1. Влияние пробиотиков на адгезию бактерий
Поскольку известно, что Escherichia coli повышает частоту ЯНЭК, изучению уменьшения адгезии энтеропатогенной Е. coli при воздействии Lactobacillus plantarum посредством повышения экспрессии мРНК муциновых генов MJJC2 и MUC3 было посвящено специальное исследование. Кроме того, было выявлено, что Lactobacillus acidophilus уменьшает возможность адгезии к клеткам у таких патогенов, как энтеротоксигенные Е. coli, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella typhimurium и энтеропатогенная Е. coli.
2. Барьерная функция пробиотиков и сдерживание роста бактерий
Пробиотики могут улучшить барьерную функцию кишечника. Как уже было отмечено, в норме бактерии вовлекаются в процесс созревания кишечного барьера. Однако опыты по изучению интактных протеинов с помощью камеры Уссинга (Ussing chamber) показали, что LGG обладают специфической защитой против повышенной проницаемости кишечника у крыс, находящихся на грудном вскармливании.
Также было выявлено, что Lactobacillus plantarum уменьшает обусловленную воздействием Escherichia coli проницаемость кишечника. Как уже отмечалось, бактерии играют определенную роль в созревании иммунной системы кишечника, а недоношенным детям свойствен незрелый иммунный ответ. Было показано, что Е. coli Nissle стимулирует специфический и поликлональный иммунные ответы, представляющие собой важнейший механизм защиты от бактерий, способных повреждать слизистую оболочку кишечника.
3. Эффективность пробиотиков при ишемическом повреждении
Пробиотики могут оказывать защитное действие в случае ишемического повреждения. Кровоток в кишечнике новорожденного ребенка претерпевает изменения, поскольку после рождения трофическую функцию начинает выполнять не плацента, а ЖКТ самого ребенка. У плода кишечник относительно бездействует, проявляя минимальную активность, поэтому для его работы достаточно умеренного кровотока и минимального количества кислорода.
После рождения в кишечнике происходят выраженные изменения, требующие значительного усиления кровотока в нем и улучшения обеспечения кислородом. Отмечаемое у новорожденного ребенка в норме уменьшение сосудистого сопротивления приводит к ускорению кровотока в кишечнике и улучшению обеспечения его кислородом.
Оксид азота (NО) продуцируется эндотелиальной синтазой оксида азота в ходе ферментативной редукции L-аргинина. Затем NО немедленно проникает в сосуды гладкомышечной ткани, где присоединяется к гемовой части растворимой гуанилатциклазы, вырабатывающей циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), который, в свою очередь, снижает содержание Са2+ в гладкомышечной стенке сосудов и инактивирует их сократительную способность, что ведет к вазодилатации.
Уменьшение сосудистого сопротивления в кишечнике ребенка, отмечаемое на 1-3-е сутки после рождения, является следствием повышенной эндотелиальной продукции потенциального вазодилататора N0.
Повреждение эндотелиальных клеток может привести к потере их способности вырабатывать N0, что чревато возникновением локальной ишемии кишки, повреждением ткани и запуском воспалительного ответа. Было показано, что LGG индуцирует продукцию NO в эпителиальных клетках кишечника под действием TNF-a, IL-1B и IFN-y посредством стимуляции продукции iNOS с помощью NFkB.
4. Влияние пробиотиков на чрезмерный воспалительный ответ
Как уже было отмечено ранее, для недоношенных детей характерен чрезмерный воспалительный ответ, который связан с повышенной активностью NFkB. Исследования модели ЯНЭК на крысах продемонстрировали повышение связывающей активности NFkB в тонкой кишке животных через 0-3 час после начала манифестации ЯНЭК. Эти данные позволяют высказать гипотезу, что активация NFkB является ранней стадией поражения кишечника при ЯНЭК.
Также можно предположить, что из-за этого механизма бактерии могут стимулировать воспалительный ответ без формирования привычной септической реакции при данной патологии. Было показано, что комбинация пробиотиков, получившая название VSL#3 и состоящая из смеси Streptococcus spp., Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., способна снизить активность NFkB путем ингибирования протеасом, что предупреждает деградацию IкВ.
Консервация IкВ может иметь особое значение, поскольку является ключевой точкой разделения энтероцитов на незрелые и зрелые в процессе их дифференцировки. Незрелые энтероциты имеют более низкую базовую экспрессию 1кВ. Более того, было установлено, что VSL#3 снижает базальную и ЛПС-стимулированную секрецию TNF-a в подвздошной кишке лишенных IL-10 мышей, что предрасполагает к воспалительным процессам в кишечнике. Подвздошная кишка является классическим местом поражения при язвенном некротизирующем энтероколите (ЯНЭК).
5. Влияние пробиотиков на цитопротекцию
Пробиотики могут усиливать механизмы цитопротекции, в частности стимулируя активацию белков теплового шока. Было показано, что VSL#3 может стимулировать выработку как hsp25, так и hsp72 в эпителиальных клетках кишечника, обеспечивая потенциальный защитный эффект. Интересно, что подобный эффект можно получить при использовании кондиционированной среды, возникающей при росте микроорганизмов в бульоне с последующим отфильтровыванием бактерий. Это позволяет считать секретируемый фактор активным компонентом.
Наконец, следует учитывать, что пробиотики могут выступать в качестве инструмента для синтеза специфических молекул. Основное доказательство этому было продемонстрировано в экспериментах, в которых изучали способность Lactococcus lactis продуцировать IL-10 в кишечнике, что приводило к улучшению течения воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, подобным образом могут быть синтезированы и другие молекулы, например TGF-b, эритропоэтин или ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов.
Как было выявлено, последняя уменьшает воспаление в незрелых энтероцитах и может снизить частоту возникновения язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК).
Микробиология
Среди разнообразия микроорганизмов, играющих этиологическую роль в отношении НЭК, значение имеет не только патогенная, но и нормальная флора кишечника новорожденных, которая может становиться патогенной и инвазивной. Возбудители могут быть объединены в две основные группы, порой взаимно перекрещивающиеся: во-первых, те, что вызывают неэпидемический НЭК, и, во-вторых, микроорганизмы, с которыми связано возникновение эпидемического или очагового заболевания.
При тщательном обследовании детей во время вспышек заболевания в 82% из желудочного отделяемого и в 88% — из кишечного высевались Escherichia coli и К. pneumoniae. При снижении остроты вспышек эти показатели снижались соответственно до 11% (желудочное содержимое) и 47% (кишечное отделяемое), в то же время чаще высевался Proteus mirabilis. При увеличении частоты НЭК вновь «возвращались» Е. Coli и К. pneumoniae. Культура энтеротоксигенной кишечной палочки, при отсутствии других микроорганизмов, может вызывать эпидемический НЭК в детских коллективах.
Роль бактерий
Существуют работы о роли Clostridia в патогенезе как НЭК, так и газовой гангрены кишечника. Маленькие дети с отрицательным результатом посева крови и перитонеальной жидкости на культуру Clostridia, как правило, выживали на фоне проводимой медикаментозной терапии, в то время как практически все пациенты с высевом Clostridia требовали хирургического лечения. У детей, пораженных С. perfringens, заболевание протекало в молниеносной форме с выраженным пневматозом кишечника, гангреной, перфорацией и летальным исходом. С. butyricum была менее вирулентной. Роль клостридиальных токсинов в патогенезе НЭК довольно неопределенна. Этиологическое значение С. difficile в развитии НЭК было объективно подтверждено выявлением цитотоксина С. difficile в кишечном отделяемом у 12 из 13 пораженных пациентов и выделением этих микроорганизмов у восьми детей (61,5%). В лечении этих больных успешно использовался ванкомицин.
Известно, что коагулазо-негативные стафилококки являются высокопатогенными как у взрослых пациентов, так и у детей, особенно в отделениях интенсивной терапии новорожденных.
Проникновение бактерий через кишечную стенку объясняет высокую частоту широкого распространения в организме инфекции у маленьких детей с НЭК. При анализе 56 детей со стрептококковым (энтерококковым) сепсисом НЭК был обнаружен у 12 больных. У 5 детей сепсис был полимикробным, летальность составила 17%.
Роль вирусов
Имеются сообщения о фатальной роли при НЭК вирусной инфекции Коксаки типа В2. В группе маленьких детей с клиническими проявлениями НЭК у 23 из 32 пациентов (72%) были обнаружены коронавирусы.
При обследовании восьми пациентов с геморрагическим гастроэнтеритом и семи — с некротической формой этого заболевания ротавирусы обнаружены у 11 из 15 больных, в то время как среди 147 пациентов с бессимптомным течением или с минимально выраженными симптомами ротавирусная инфекция выявлена лишь у 8 пациентов. По-видимому, у детей с НЭК для индуцирования вирулентности ротавирусов необходимо наслоение еще одного патогенного микроорганизма. Существует объективное подтверждение того, что рекомбинация среди ротавирусов может «запустить» механизм, обусловливающий усиление их вирулентности в детских коллективах.
Фармакологические агенты
При использовании некоторых фармакологических агентов отмечается увеличение частоты НЭК как в клинических условиях, так и в эксперименте. Первое сообщение о связи НЭК с применением препаратов для лечения апноэ, касалось троих больных, у которых использовался орально теофиллин и внутривенно аминофиллин. Однако эта связь не была подтверждена статистически при анализе 285 случаев применения данных препаратов у маленьких детей. Метилксантины (аминофиллин) замедляют двигательную активность желудочно-кишечного тракта, стимулируя чрезмерный рост бактерий, которые могут внедряться в поврежденную слизистую кишечной стенки. Ксантины иногда вызывают также непосредственное повреждение клеток, продуцируя токсичные кислородные радикалы в процессе превращения в мочевую кислоту.
Увеличивается частота НЭК и при использовании витамина Е, который применяется с целью предотвращения последствий ретролентальной фиброплазии. Рост случаев возникновения НЭК не отмечался у маленьких детей, получавших витамин Е внутримышечно, по сравнению с контрольной группой, однако оральное введение гиперосмолярных форм препарата отчетливо приводило к повышению частоты развития НЭК. Авторы этих исследований пришли к заключению, что у детей с массой тела меньше 1250 г, которые требуют кислорода, витамин Е должен применяться либо парентерально, либо орально в виде низкоосмолярного раствора.
Простогландин Е1 (ПГЕ-1) — сильный вазодилататор кровеносного русла внутренних органов, содержащийся в грудном молоке. Благоприятное воздействие грудного молока в плане предотвращения НЭК связано именно с воздействием простогландинов, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющих пассаж содержимого, что предотвращает стаз и бактериальный рост. Имеет значение и непосредственно «клеточно-защитное» воздействие этого агента на кишечник.
Индометацин блокирует простогландиновую синтетазу и вызывает интенсивную вазоконстрикцию. Этот эффект используется с целью стимуляции закрытия артериального протока у недоношенных детей с застойной сердечной недостаточностью. При проведении подобной терапии у пациентов, имеющих при рождении низкую массу тела, отмечается более высокая частота НЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта, что может быть связано с замедлением мезентериального кровотока и увеличением резистентности брыжеечных сосудов. Поэтому лечение индометацином требует тщательного контроля состояния кишечника в связи с возможностью осложнений. Оперативное закрытие артериального протока у таких детей является более безопасным.
Роль ишемии, реперфузионных повреждений, токсических кислородных радикалов и «мусорщиков» токсических радикалов
В процессе дыхания 98% молекулярного кислорода превращается в воду, а оставшиеся 2% — в потенциально токсичные «свободные радикалы», чья повышенная химическая реактивность связана с наличием единичного, непарного электрона в их наружной оболочке.
Свободные кислородные радикалы активизируются при постишемическом или реперфузионном повреждении тканей. Кроме супероксидного радикала (О2-), цитотоксическими формами кислорода являются гидроксильный радикал (НО-) и перекись водорода (Н2O2) — производное супероксида. Цитотоксическое воздействие супероксида приводит к мембранной фрагментации и утрате клетками их целостности. В настоящее время считается, что ишемия способствует увеличению проницаемости капилляров и повышенной продукции супероксидных радикалов из мест «протечки» в митохондральной транспортной цепи электрона. Важным источником супероксида в постишемических тканях является энзим ксантиноксидаза, который может утилизировать молекулярный кислород, освобождаемый во время реперфузии, для продукции, супероксида и перекиси водорода.
Понимание некоторых биохимических процессов помогло оценить защитную роль «мусорщиков» анионов свободных радикалов. Супероксидная дисмутаза ферментативно превращает супероксидный радикал (02_) в перекись водорода и молекулярный кислород, а перекись водорода трансформируется в воду и другие нетоксичные субстанции пероксидазами и каталазами.
Модели повреждения эндотелиальных клеток с использованием активированных нейтрофилов могут быть ингибированы супероксидной дисмутазой, диметил-тиомочевиной («мусорщик» гидроксильных радикалов) и каталазой, которые катализируют разрушение перекиси водорода.
Роль кокаина
Хотя нет достаточно четких данных о причинной связи между употреблением матерью кокаина и НЭК, однако сосудосуживающие свойства этого препарата позволяют отнести его к этиологическим факторам при НЭК. Возникающее в результате применения кокаина снижение маточного кровотока приводит к гипоксемии, тахикардии и гипертензии у плода. Хроническая плацентарная недостаточность может вызывать задержку внутриутробного развития и изменения кровотока в желудочно-кишечном тракте. Индуцированное кокаином снижение сердечного выброса у новорожденного может также обусловливать замедление циркуляции во внутренних органах.
При обследовании 10 детей, родившихся от женщин, злоупотреблявших кокаином, обнаружено увеличение в 2,38 раза риска развития НЭК, по сравнению с контрольной группой, где пациенты были соответствующего (основной группе) пола, расы и массы тела при рождении. «Кокаино-позитивные» дети с НЭК значительно чаще требовали оперативного лечения (70% при 42% в контрольной группе). Намного выше среди них была и летальность (соответственно 50% и 23%).
Мы имели несколько иные данные в Детском Госпитале Милосердия в Канзас-сити. За 2-летний период 5937 новорожденных находились в Медицинском Центре Трумэна (Медицинский факультет Университета в Канзас-Сити, шт. Миссури), 794 из них — в нашем отделении интенсивной терапии (ОИТ) новорожденных. Среди этих детей 69 (8,6%) дали положительную реакцию при проведении теста на кокаиновые метаболиты. Средняя частота НЭК была 3,2% (26/794). У 38% детей с НЭК (10/26) матери употребляли кокаин, что было документально подтверждено. Гестационный возраст этих новорожденных был больше, а заболевание у них возникало раньше, чем у «некокаиновых» детей с НЭК. У двух новорожденных не выявлено никаких факторов риска в отношении НЭК.
Трое детей не кормились до начала развития заболевания. В отличие от этих данных, в некоторых сообщениях из крупных городских центров не отмечено повышения частоты НЭК у «кокаино-позитивных» детей, в то время как в других публикациях говорится о существенном росте этого показателя у детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТР —
Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев и состоит из четырех этапов: (1) диагностика, (2) профилактика инфекции, (3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и (4) наблюдение за больным. Диагностика была описана выше.
Лимфаденит – это воспаление лимфатического узла, которое чаще всего является реакцией регионарных лимфатических узлов на распространение инфекции из какого-либо очага. Первичными очагами могут быть инфекции ЛОР-органов, фурункул и др. Данное заболевание является одним из наиболее часто встречающихся.
Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.
Общие сведения
Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией. Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. к. для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.
Причины НЭК новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание. Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.
Ишемия кишечника может быть обусловлена внутриутробной асфиксией плода, при которой наблюдается централизация кровообращения, постановкой катетера в пупочную артерию, влекущей за собой спазм артерий и их тромбоэмболию, явлением «сгущения крови» и артериальной гипотензией, при которых нарушается ток крови и поступление питательных веществ. К алиментарным причинам развития некротического энтероколита новорожденных относят питание ребенка искусственными смесями и их резкую смену, использование гипертонических растворов, повреждающих слизистую оболочку кишечника, врожденную непереносимость молока, непосредственную инвазию патогенных агентов через ЖКТ. Наиболее часто причиной НЭК становятся Kl. pneumonia, E. coli, клостридии, стафилококки, стрептококки и грибы рода Candida.
Классификация НЭК новорожденных
По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:
- Молниеносная. Перфорация стенки кишечника возникает на протяжении 36-48 часов после проявления первых симптомов – незначительного нарушения общего состояния ребенка. Характерна для доношенных детей с аномалиями развития ЖКТ (гастрошизис), гемолитической анемией, травмами ЦНС.
- Острая. Дебют характеризуется абдоминальными симптомами. Как правило, спустя 8-16 часов присоединяются соматические проявления, резко ухудшается общее состояние ребенка. Без соответствующего лечения НЭК быстро переходит в 3 стадию. Наблюдается у детей с массой тела при рождении свыше 1500 г.
- Подострая. Первичные абдоминальные проявления имеют перемежающийся характер, возникают поэтапно. Соматические расстройства развиваются медленно. Для этой формы характерно рецидивирующее течение. Обычно возникает у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500 г.
В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:
- Локальный. Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника.
- Полисегментарный. Характерно поражение сразу нескольких участков.
- Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник.
Симптомы и осложнения НЭК новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими. Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.
В группу соматических симптомов входят патологические реакции организма на развитие НЭК: приступы апноэ, респираторный дистресс, олигурия, ухудшение микроциркуляции (позитивный симптом «белого пятна»). К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена, асцит, покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений. Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения. Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ, синдром «укороченной кишки», хроническая диарея, демпинг-синдром, обезвоживание, синдром мальабсорбции, стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития. Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).
Диагностика НЭК новорожденных
Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.
Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ. Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.
Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.
Лечение НЭК новорожденных
Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.
Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы. При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец». После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.
Прогноз и профилактика НЭК новорожденных
Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
