Манифестный сахарный диабет что это такое
Актуальность проблемы нарушения углеводного обмена во время беременности связана с осложнениями, которые могут развиться у матери и ее плода на разных этапах гестации. Причем нежелательные исходы для матери (воспалительные заболевания мочеполового тракта, преэклампсия, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и др.) и плода (нарушение развития и врожденные пороки, макросомия, мертворождение и др.) в той или иной степени имеют место при любом варианте нарушений углеводного обмена, будет ли это прегестационный сахарный диабет первого или второго типа или нарушенная толерантность к глюкозе, существующая до беременности, или изменения будут диагностированы только во время беременности.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (то есть клинически явного) сахарного диабета.
Почему разграничивается манифестный и ГСД. Манифестный сахарный диабет свидетельствует о том, что заболевание существовало еще до беременности, и у этих женщин более высокий риск врожденных патологий у плода и поздних сосудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия) у матери. Они требуют немедленного лечения и наблюдения.
Частота перинатальных и акушерских осложнений у женщин с сахарным диабетом 1 или 2 типа, обнаруженного до беременности, не отличается от таковой у женщин с ГСД. Во втором случае перинатальная смертность несколько выше за счет невыявленного или поздно обнаруженного заболевания.
Диагностика ГСД в настоящее время должна осуществляться в 2 этапа:
1-й этап диагностики нарушения углеводного обмена проводится при первичном обращении всех беременных к врачу любой специальности на сроке до 24 нед. Определяется глюкоза венозной плазмы натощак, НbА1с методом высокоэффективной жидкостной хроматографии или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи (! гликированный гемоглобин — НbА1с — у беременных на 20% меньше нормативных показателей, поэтому его изолированное определение не информативно для диагностики ГСД). Для беременных считается нормой глюкоза венозной плазмы натощак На 2-ом этапе диагностики ГСД всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, рекомендуется пройти ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями (но не позже 32 нед.). ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности. Противопоказаниями к проведению ПГТТ являются ранний токсикоз беременности (рвота, тошнота), необходимость соблюдения строгого постельного режима (не проводить до момента расширения режима), острое воспалительное или инфекционное заболевание, обострение хронического панкреатита или наличие демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории, использование глюкометров запрещено (так как даже самые точные дают расхождение в 10% с лабораторными данными). Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практик, эндокринологом. Важно отметить, что специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушений углеводного обмена не требуется (результаты анализа дополнительно должны быть интерпретированы эндокринологом в том случае, если анализ был сделан на фоне кортикостероидной терапии или приема прогестерона).
Перед проведением ПГТТ определяют уровень гликемии натощак (последний прием пищи не менее 30 — 50 г углеводов 8 — 14 часов назад, питье простой воды не запрещается), при этом уровень гликемии в плазме венозной крови должен измеряться немедленно (! при получении результата, соответствующего впервые выявленному СД [7,0 ммоль/л] или ГСД [5,1, но
Во время беременности в организме женщины происходит множество важных изменений. Рост плода сопровождается и гормональной перестройкой. Много биологически активных веществ вырабатывает плацента. Кроме того, в период беременности меняется режим секреции гормонов гипофизом, гипоталамусом, надпочечниками и другими эндокринными железами.
В период беременности наблюдается повышенная функция коры надпочечников. Это естественная реакция организма на беременность. Кортизол уменьшает вероятность выкидышей и других неблагоприятных исходов. Но этот гормон обладает сильным контринсулярным действием.
За 40 недель беременности вес тела возрастает в среднем на 9–14 килограмм. Причем частично эта прибавка обусловлена увеличением объема жировой ткани.
Все эти изменения способствуют трансформации обмена веществ. Обычно метаболизм жиров, белков, углеводов остается в границах нормы. Но у 10% беременных может развиваться особое состояние – гестационный сахарный диабет.
Что такое гестационный диабет?
Гестационный диабет – это нарушение углеводного обмена веществ, связанное с беременностью. Заболевание начинается после зачатия и обычно исчезает после рождения ребенка.
Гестационный диабет проявляется гипергликемией. Для диагностики нарушений метаболизма глюкозы во время беременности разработаны особые критерии и алгоритмы.
Выявляют гестационный сахарный диабет акушеры-гинекологи во время плановых обследований в женской консультации. Для уточнения диагноза женщине может потребоваться консультация эндокринолога.
Критерии диагностики заболевания
Первое исследование сахара крови натощак всем беременным женщинам назначают в момент постановки на учет у акушера. Обычно кровь сдают в сроке 8–10 недель. Если у женщины есть факторы риска, то ей сразу же проводят и орально-глюкозотолерантный тест («сахарную кривую»).
В остальных случаях тест планируют на срок 22–24 недели. Глюкозу крови натощак проверяют не только в первом триместре, но и во втором и третьем (минимум по одному разу).
В каких случаях женщине ставят гестационный сахарный диабет? Критерием для постановки этого диагноза является сахар натощак выше 5,1, но ниже 7,0 мМ/л. Если глюкоза крови утром ниже 5,1 мМ/л, то у женщины нормальный обмен веществ. Если глюкоза выше 7,0 мМ/л, то метаболизм сильно нарушен и вероятна манифестация сахарного диабета 1 или 2 типа во время беременности.
Сахар крови в течение дня после еды беременной измеряют при подозрении на диабет. Нормой считают уровень гликемии до 7,8 мМ/л. Манифестный диабет подозревают при концентрации глюкозы в крови более 11 мМ/л. Гестационное заболевание диагностируют при промежуточных значениях – более 7,8 мМ/л, но менее 11,0 мМ/л.
Сахарный диабет у беременной можно подтвердить и с помощью определения гликированного гемоглобина. Нормальный результат – HbA1c до 6%, гестационный диабет – 6–6,5%, манифестный – более 6,5%.
По «сахарной кривой» гестационный диабет диагностируют в сроке до 30–32 недель. Позже этот тест проводить нежелательно.
Исследование планируют на утренние часы. Женщина приходит в лабораторию натощак. Сначала у нее берут первую пробу венозной крови. Затем дают выпить сладкую воду (75 грамм безводной глюкозы). Следующие пробы гликемии берут через 60 и 120 минут.
Гестационный диабет ставят при результатах натощак 5,1–7,0 мМ/л, через час – 10–11,0 мМ/л, через 2 часа – 8,5–11,0 мМ/л.
Если значения проб ниже, то у женщины нет нарушений углеводного метаболизма. А если гликемия вышеуказанных границ, то у беременной вероятно манифестировал сахарный диабет 1 или 2 типа.
Высокий риск гестационного диабета
С нарушением обмена веществ во время беременности может столкнуться любая женщина. Но выше риск у тех, кто имеет факторы риска.
- ожирение;
- резкую прибавку веса во время беременности;
- возраст больше 30 лет;
- наличие близких родственников с диабетом;
- многоводие по данным УЗИ;
- крупный плод по данным УЗИ;
- рождение ранее крупного ребенка (более 4-4,5 кг) или мертворождение;
- гестационный диабет в прошлую беременность.
Как проявляется диабет во время беременности
Гестационный сахарный диабет – это всегда умеренное повышение глюкозы крови. Обычно женщина с этим заболеванием не имеет особых жалоб на свое самочувствие. Симптомов может быть очень мало.
При детальном расспросе врач может выявить:
- жажду;
- учащенное мочеиспускание;
- слабость;
- одышку;
- частые инфекционные заболевания во время беременности.
К симптомам гестационного диабета можно отнести и данные осмотра. На заболевание указывает большой объем живота у беременной (относительно срока), сухость кожи, слизистых.
Во время УЗИ-контроля могут быть выявлены и дополнительные признаки гестационного диабета. К таким симптомам относят:
- крупные размеры плода;
- многоводие;
- двойной контур головы и других анатомических структур плода;
- преждевременное старение плаценты;
- диабетическая фетопатия плода.
Гипергликемия в первом триместре может отразиться на закладке органов и систем у ребенка. Обычно при гестационном сахарном диабете таких последствий не наблюдается. Но тем не менее, заболевание опасно для ребенка и матери.
Последствия гестационного диабета для ребенка и матери
Если гестационный сахарный диабет не лечить, то возрастает риск неблагоприятного завершения беременности.
Высокий сахар в крови ассоциируется с:
- асфиксией плода;
- преждевременными родами;
- внутриутробной гибелью плода;
- заболеваниями и смертью новорожденных;
- нарушенной адаптацией новорожденного;
- преэклампсией и эклампсией у матери;
- повышенным травматизмом в родах;
- необходимостью кесарева сечения.
Если у матери был гестационный сахарный диабет, то у ребенка в первые дни после рождения наблюдается гиперинсулинизм. Избыточная секреция гормона поджелудочной железы развивается компенсаторно. Но в период после появления на свет избыток инсулина может быть опасен.
У детей в 1–3 сутки часто наблюдается гипогликемия, то есть резкое снижение концентрации глюкозы в крови.
Симптомы этого состояния:
- заторможенность;
- апноэ;
- судорожный синдром;
- дрожь в теле;
- остановка сердечной деятельности;
- цианоз;
- падение артериального давления;
- снижение температуры тела;
- летаргия;
- чрезмерное возбуждение.
Новорожденные с гипогликемией нуждаются в экстренной помощи. Медицинские работники проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. В первую очередь для лечения гипогликемии вводится раствор глюкозы.
Через несколько суток выработка инсулина в организме новорожденного нормализуется. Тогда снижается вероятность повторных гипогликемических состояний.
Для матери одним из последствия гестационного диабета считается повышение риска хронического нарушения обмена веществ. В ближайшие 10–15 лет после родов у женщины может быть обнаружен сахарный диабет 2 типа.
Тактика лечения
Гестационный сахарный диабет при беременности обычно требует только лечения диетой. В питании ограничивают простые углеводы, жирные продукты, общую калорийность. Если при таком меню сохраняется высокий уровень глюкозы крови, то медики рекомендуют начать инсулинотерапию, так как сахароснижающие таблетки во время беременности и грудного вскармливания запрещены.
После родов у женщины несколько раз проверяют глюкозу крови. Через 6–12 недель диагноз диабета снимают или реклассифицируют.
Девять месяцев после зачатия являются ответственным и напряженным периодом в жизни будущей мамы. Растущий плод требует много энергии, микроэлементов и питательных веществ. Из-за этого беременность является состоянием, сильно влияющим на обмен веществ женщины. Одним из проявлений этих изменений считается гестационная инсулинорезистентность.
И печень, и мышцы, и жировая ткань становятся мало чувствительны к гормону поджелудочной железы — инсулину. В неблагоприятных условиях это может привести к повышению сахара в крови и развитию сахарного диабета. Диабет у беременных выявляется при обследовании в женской консультации. Для анализа на сроке до 24 недель берется венозная кровь (определяется сахар или гликированный гемоглобин), на более позднем сроке проводится “сахарная кривая”.
До недавнего времени любое впервые выявленное повышение сахара крови во время беременности считалось гестационным сахарным диабетом.
Современные представления о гестационном диабете
В настоящее время существует российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Этот документ является руководством для всех врачей, в том числе эндокринологов и акушеров-гинекологов. По этому руководству у женщины во время беременности может быть установлен и гестационный сахарный диабет, и манифестный. Причем манифестный сахарный диабет диагностируется при более высоких цифрах сахара крови. Такой диагноз указывает на то, что повышение сахара связано не только с беременностью, и после родов углеводный обмен не нормализуется.
Гестационный сахарный диабет можно рассматривать как временное состояние и расчитывать на улучшение после рождения ребенка. Таким образом, установление диагноза гестационный диабет считается более благоприятным. Однако даже незначительное повышение сахара крови во время беременности опасно для женщины и плода. У детей, чьи матери не получали достаточного лечения, могут развиваться пороки внутренних органов, также очень характерной считается масса ребенка при рождении более 4 кг. Крупный плод подвергается большой опасности в родах. Для женщины гестационный сахарный диабет может быть предвестником серьезных нарушений углеводного обмена в дальнейшем.
Диагностика заболевания
Диагностика основывается на симптомах гестационного сахарного диабета и лабораторных показателях. Нормой признано значение сахара венозной крови натощак до 5,1 мМ/л. Если сахар крови из вены укладывается в прмежуток от 5,1 до 7,0 мМ/л, то врачи интерпретируют результаты как гестационный сахарный диабет. В том случае, если результат выше 7,0 мМ/л, то ставится диагноз манифестного сахарного диабета.
Факторы риска гестационного сахарного диабета
Распространенность гестационного сахарного диабета растет и в России, и в мире. В среднем частота заболевания составляет 7%. Наиболее вероятно повышение сахара крови во время беременности у женщин старше 30 лет, имеющих избыточную массу тела и родственников, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
Симптомы гестационного сахарного диабета
Повышение сахара крови при этом заболевании довольно незначительное, поэтому выраженные жалобы у беременных возникают достаточно редко. Иногда появляются жажда и учащенное мочеиспускание, сухость кожи. Достаточно часто у женщины появляются отеки, быстрый набор веса, инфекции мочевых путей.
Лечение гестационного сахарного диабета при беременности
Беременной необходимо регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, терапевта или эндокринолога. Необходимо ежедневно измерять сахар крови глюкометром. Первой лечебной мерой является диета. Кроме того, сразу же рекомендуют адекватную физическую нагрузку (ходьбу, плавание). Через две недели к лечению может быть добавлен инсулин. Показанием к инсулину является сохраняющийся высокий уровень сахара крови. Также данные ультразвукового исследования плода могут стать причиной назначения инсулина. Чаще всего беременной вводится генно-инженерный инсулин в интенсифицированном режиме.
Это значит, что инъекции гормона будут производиться многократно в течение дня. Сахароснижающие таблетки при беременности строго запрещены, так как они оказывают отрицательное влияние на плод. Госпитализация в стационар при выявлении гестационного сахарного диабета не считается обязательной. Также нет причин проводить кесарево сечение или досрочное родоразрешение при этом диагнозе без наличия акушерских осложнений. Главной мерой при гестационном диабете считается диета.
Диета при гестационном сахарном диабете
Питание беременной должно быть регулярным и дробным. В течение дня необходимо 4-6 раз принимать пищу небольшими порциями. Важно исключить всё сладкое, то есть простые углеводы: сахарозу, глюкозу, фруктозу. Эти вещества быстрее всего повышают уровень сахара в крови. Из продуктов простые углеводы содержатся в большом количестве во всех кондитерских изделиях. Диета при гестационном сахарном диабете предполагает отказ от меда, фруктовых соков, бананов, винограда, сухофруктов и всех сладких изделий. Кроме углеводов, в питании ограничиваются и жиры, в первую очередь, животного происхождения. Жиры очень богаты калориями, а значит, влияют на повышение массы тела.
Основой диеты при гестационном сахарном диабете должны стать овощи, злаки, нежирные молочные, мясные и рыбные продукты. Хлеб необходимо ограничить до 50 грамм в день. Предпочтение стоит отдать сортам с добавлением отрубей или из муки грубого помола. Рис, макароны, манную кашу лучше использовать редко. Картофель желательно есть вареным, тушеным, но не жареным. Супы должны быть на овощном или нежирном мясном бульоне. Показано добавление к каждому приему пищи овощей в сыром или вареном виде. Салаты нельзя заправлять майонезом, сметаной, растительным маслом. В течение дня не следует злоупотреблять солью, кофе, чаем. Консервы, полуфабрикаты лучше минимизировать в рационе.
Послеродовое наблюдение женщин с гестационным диабетом
Сразу после родов всем женщинам с гестационным сахарным диабетом отменяется инсулин, если он использовался. Пока пациентка находится в родильном доме, ей несколько раз контролируют сахар крови. Обычно, в первые же дни после родоразрешения углеводный обмен нормализуется полностью. Однако женщине надо будет регулярно наблюдаться у эндокринолога по месту жительства. Чтобы избежать сахарного диабета 2 типа, надо будет в дальнейшем соблюдать гипокалорийную диету, снизить массу тела до нормы, расширить физическую активность.
Важным является проведение контроля сахара крови натощак или сахарной кривой через 6-12 недель после родов. Планирование следующей беременности надо проводить совместно с акушером и эндокринологом. У ребенка, чья мать страдала гестационным сахарным диабетом при беременности, тоже вероятно развитие нарушений углеводного обмена. Поэтому педиатр должен быть информирован об этом осложнении беременности.
Видео с YouTube по теме статьи:
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
