Малоинвазивные методы лечения острого панкреатита
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным
медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Топузов Э.Э., Балашов В.К., Цатинян Б.Г., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П.
Авторами проанализированы данные литературных источников, в которых показаны результаты хирургического лечения , структура летальности и осложнений в зависимости от выбора хирургического пособия больных острым панкреатитом за период 2000-2015 годов публикации. Представлены возможности малоинвазивных методов хирургического лечения . Показано, что применение малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза может снизить уровень летальности, связанный с осложнениями инфицированного панкреонекроза и улучшить общие результаты лечения острого панкреатита
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Топузов Э.Э., Балашов В.К., Цатинян Б.Г., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П.,
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS: POSSIBILITIES OF MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES
The authors analyzed the literature sources that demonstrated the results of surgical treatment, the structure of mortality and complications depending on the choice of surgical intervention in patients with acute pancreatitis for the period 2000-2015 years of publication. The possibility of minimally invasive methods of surgical treatment were represented there. It is shown that the minimally invasive techniques in the treatment of pancreatic necrosis can reduce the level of mortality associated with complications of infected pancreatic necrosis and improve the overall results of acute pancreatitis treatment
Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности малоинвазивных методик»
УДК 616.37-002-08 ББК 53
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: ВОЗМОЖНОСТИ
Э.Э. ТОПУЗОВ, ФГБОУВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
В.К. БАЛАШОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
Б.Г. ЦАТИНЯН, ГБУЗ ЛО "Приморскаярайонная больница", Приморск Ш.И. ГАЛЕЕВ, СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург, Россия Я.П. АБДУЛЛАЕВ, СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург, Россия
Авторами проанализированы данные литературных источников, в которых показаны результаты хирургического лечения, структура летальности и осложнений в зависимости от выбора хирургического пособия больных острым панкреатитом за период 2000-2015 годов публикации. Представлены возможности малоинвазивных методов хирургического лечения. Показано, что применение малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза может снизить уровень летальности, связанный с осложнениями инфицированного панкреонекроза и улучшить общие результаты лечения острого панкреатита.
Ключевые слова: острый панкреатит, ССВР, поздняя фаза, острые некротические скопления, малоинвазивные вмешательства, лечение, некрэктомия, инфицированный панкреонекроз.
Актуальность. Острый панкреатит (ОП) -одно из самых частых заболеваний ЖКТ, приводящее к госпитализации во многих странах. Среди острых хирургических заболеваний, он стабильно занимает второе, а в некоторых регионах России — даже первое место, опережая при этом острый аппендицит и острый холецистит, а также является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В США ежегодно госпитализируется около 300000 пациентов с острым панкреатитом. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5% до 10% (С.И. Ситкин, В.Н. Силаев и др.). У 15-20% пациентов развивается тяжелый панкреатит, из них в 4070% случаев возникает инфицированный панкреонекроз. Летальность от тяжелого панкреатита составляет 14-25%. Развитие инфицированного некроза у пациентов с продолжающейся органной недостаточностью связано с крайне высокой летальностью (3650%). Именно больные с тяжелым острым панкреатитом представляют наибольшие трудности в диагностике, лечении и экономических затратах. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно-септических осложнений, уменьшить время стационарного лечения, что непосредственно
связано с особенностями течения заболевания. Поэтому раннее распознавание тяжелого острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами для успешного лечения.
Цель. Определить целесообразность, сроки, объем и последовательность использования малоинвазивных методов хирургического лечения для улучшения результатов лечения пациентов с острым панкреатитом.
Материалы и методы. Проведено изучение литературных источников, в которых описывается и анализируется структура летальности и осложнений, исходов в зависимости от выбора хирургического пособия больных острым панкреатитом за период 20002015 годов публикации.
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом, как определено на пересмотренной классификации Атланты 2012, должны проходить лечение в условиях реанимации. Вне зависимости от тяжести заболевания лечение острого панкреатита начинается с интенсивной регидратационной терапии, адекватного обезболивания и ранней питательной поддержки. Считается, что показания для вмешательства при панкреонекрозе уже достаточно изучены и точно определены. Тем не
менее, на практике нередко встречаются хирургическое вмешательство в раннюю фазу, когда отсутствует отграничение
панкреонекроза, или чрезмерно агрессивная тактика хирургического лечения.
Оптимальной стратегией хирургического вмешательства для пациентов с предполагаемым или подтверждённым инфицированным панкреонекрозом является первичное чрескожное (ретроперитонеальное) дренирование катетером под ультразвуковым контролем изображения или эндоскопическое транслюминальное дренирование с
последующей, если необходимо
эндоскопической или хирургической некрэктомией. Наилучшее из имеющихся в распоряжении исследований показывает, что хирургическая некрэктомия в идеале должна быть отложена до тех пор, пока скопления не станут отграниченными, обычно это 4 недели после начала панкреатита, у всех пациентов с осложнениями панкреонекроза. При этом не было идентифицировано подгрупп, которым бы принесло пользу раннее или отложенное вмешательство.
Традиционные открытые операции, к сожалению, у тяжёлых больных имеют высокий уровень осложнений и летальности. Именно поэтому так ценно использование малоинвазивных техник. Достижения в диагностической визуализации,
лапароскопической технике, интервенционном и эндоскопическом подходе породили менее инвазивные, а значит менее травматичные операции некрэктомии и дренирования.
Традиционным лечением некротического панкреатита с вторичным инфицированием была открытая лапаротомия, где мануально выполнялась санация всех некротических тканей. В зависимости от тяжести заболевания, его повторных случаев показатель летальности при открытой некрэктомии составляет от 11 до 39%, осложнений — 36-95%, риск эндокринной дисфункции и ферментной недостаточности — до 25%. Тем не менее, открытая санация продолжает оставаться предпочтительной (или даже имеет прямые показания) в различных ситуациях. Nealson и др. продемонстрировали в своем исследовании, что при протоковых изменениях в ассоциации с тяжёлым панкреатитом, когда существует обструкция протока, при первичном использовании чрескожного катетерного дренирования (ЧКД) или эндоскопического лечения — эти
малоинвазивные методы безуспешны. В таких ситуациях открытый доступ позволяет одновременно с санацией панкреонекроза выполнить также дистальную или тотальную панкреатэктомии. Таким образом свести к минимуму осложнения от постоянного дренирования.
В отдельных случаях ЧКД может быть использовано в качестве начального метода хирургического лечения, но чаще, оно используется как предварительный метод лечения перед тем или иным методом некрэктомии, например minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy (MIRP) -малоинвазивных забрюшинных
панкреатнекрэктомий или video-assisted pancreatic debridement (VARD) -видеоассистированная забрюшинная санация или после некрэктомии в послеоперационном периоде для удаления остаточных скоплений жидкости. Существуют данные из крупных центров и о более агрессивной тактике. Например, сочетание управляемого
чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра (12- 30F) с регулярной заменой дренажей и увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом.
В настоящее время все чаще применяется эндоскопическое трансмуральное дренирование перипанкреатических жидкостных скоплений с выполнением прямой эндоскопической некрэктомии — direct endoscopic necrosectomy (DEN) для санации отграниченных очагов панкреонекроза. В ретроспективном исследовании Seewald и др., в котором они описывают алгоритм эндоскопического лечения панкреатических скоплений жидкости или некроза. У 13 пациентов с тяжёлым острым панкреатитом невозможно было выполнить экстренную хирургическую некрэктомию, в связи с общим нестабильным тяжёлым состоянием, либо ранним периодом течения заболевания. У этих больных выполнялась под эндоскопическим ультрасонографическим наведением трансмуральное дренирование либо через желудочную стенку, либо через стенку двенадцатиперстной кишки, с последующими ежедневными эндоскопическими
некрэктомиями и орошениями. В течение 9,5 месяцев у всех пациентов, за исключением одного, наблюдалось полное разрешение некроза после использования только
эндоскопической терапии. Одному пациенту потребовалась операция из-за обширного некроза, простирающегося до латерального канала брюшной полости. Двум другим пациентам потребовалась операция из-за рецидивирующих псевдокист; в одном случае причиной явилась деструкция протоков головки поджелудочной железы, в другом — рак поджелудочной железы, который был диагностирован с помощью щёточной цитологии стенозированного протока поджелудочной железы после проведения эндоскопического дренирования. Показаниями к операции в данной когорте больных были неэффективное удаление некротических масс из-за плохого эндоскопического доступа и прогрессирующий синдром нарушения оттока в протоках.
Среди спектра малоинвазивных некрэктомий, лапароскопическая некрэктомия является более инвазивным, чем эндоскопический
транслюминальный подход, т.к. используется трансперитонеальный доступ. Достоинства её в том, что возможно изменять положение тела пациента во время операции и получить доступ к скоплениям жидкости, которые могут быть недоступны при эндоскопической методике, в частности правый и левый латеральные каналы брюшной полости, перинефральное и ретродуоденальное пространства, а также корень брыжейки тонкой кишки. Несколько ретроспективных исследований показали, что применение лапароскопической некрэктомии, лапароскопически ассистируемой санации и однопортовый доступ при лапароскопии были успешными. В данных исследованиях было использовано несколько подходов к санации некроза, расположенного в передней части поджелудочной железы. Zhu и другие использовали четыре стандартных порта для подхода через желудочно-ободочную связку и веерный ретрактор, чтобы поднять желудок для экспозиции. Подводя итоги четырёх последних исследований, клинический успех некрэктомии составляет 70-92%, необходимость повторной операции 0-11%, осложнения около 20% и смертность 10-18%.
Другим лапароскопическим методом является лапароскопическая трансгастральная некрэктомия — laparoscopic transgastric necosectomy (LTN). Хотя LTN ограничивается применением для ретрогастрального отграниченного некроза, свищ, созданный между полостью некроза и желудком,
способствует внутреннему дренажу, тем самым исключая необходимость нескольких процедур. В исследовании Monica M. Dua и др. с участием 21 пациента, которым была выполнена лапароскопическая трансгастральная
некрэктомия, у 19 была достигнута достаточная санация за одну процедуру, двоим пациентам потребовался послеоперационный чрескожный дренаж. Во время наблюдений продолжительностью 11 (7-22) месяцев ни одному пациенту не потребовалось дополнительное оперативное вмешательство, ни у кого не развились панкреатические или кишечные свищи, а также раневые осложнения. Важно отметить, что серьёзным риском после выполнения LTN является развитие в послеоперационном периоде псевдоаневризмы. Предпочтение LTN отдаётся в зависимости от анатомического расположения некроза. Хирургическая гастротомия задней стенки желудка позволяет обеспечить более адекватную санацию во время операции, более того прогнозируется более быстрое разрешение некроза (в сравнении с эндоскопическим методом). Тем не менее, нет необходимости в долгосрочном дренировании, что обычно расширяет диапазон заболеваемости у данных пациентов. В этом исследовании показывается, что данный метод среди всех вышеописанных подходов позволяет привести пациента к улучшению быстрее.
Существует много вариантов
панкреатнекрэктомий с доступом к панкреонекрозу через забрюшинное пространство. Группа из Ливерпуля представила результат своих ретроспективных
исследований, включающих 137 пациентов, перенёсших малоинвазивную методику забрюшинного доступа. Были отмечены значительные преимущества методики MIRP, а именно возможность достичь областей, недоступных при эндоскопии, и санация более обширных участков некротического секвестра. По сравнению с прямой лапароскопией существует теоретическое преимущество в уменьшении распространения
интраперитонеальной инфекции; однако, определяющим фактором успеха операции является выбор пациента. Для того чтобы операция MIRP прошла успешно, необходимо чтобы область некроза была целостной для адекватного полного хирургического санирования. Отграниченный некроз головки
поджелудочной железы или крючковидного отростка или изолированный некроз латеральных каналов брюшной полости не пригодны для забрюшинного чрескожного дренирования, таким образом, применение MIRP ограничено в данных случаях. Наиболее благоприятное анатомическое расположение включает в себя скопления в задней области поджелудочной железы, вокруг дистальной части. Безопасность и эффективность методики VARD в отношении больных с отграниченным панкреонекрозом были продемонстрированы в проспективном многоцентровом
контролируемом исследовании. Из 40 пациентов с инфицированным панкреонекрозом 31 пациенту потребовалась операция и 25 пациентов (60%) прошли через VARD. В хирургической группе отсутствовала 30-дневная летальность. Десяти пациентам потребовалась открытая некрэктомия после VARD, прежде всего пациентам с персистирующими скоплениями с центромедиальным
распространением до корня брыжейки, которые не были доступны с фланка.
Это основные и наиболее эффективные методики малоинвазивных вмешательств при остром панкреатите.
Результаты исследования. На сегодняшний день показания и противопоказания к открытой лапаротомии и малоинвазивным методам лечения достаточно изучены. Тем не менее нет единого универсального метода в тактике хирургического лечения.
В целом метод чрескожного катетерного дренирования при инфицированном
панкреонекрозе является наиболее полезным в качестве промежуточного метода при сепсисе, а также перед открытой операцией при формировании ранних некротических скоплений. Но он не эффективен при неликвидном некротическом материале.
Эндоскопическая некрэктомия является безопасным и эффективным методом для определённых групп пациентов с острым некротизирующим панкреатитом. Определение типа некроза, который может быть оперирован эндоскопически, является важным.
Центральный отграниченный некроз почти всегда доступен для вмешательства, но может потребоваться несколько недель для его организации. Возможно выполнение
эндоскопической некрэктомии при седации с сохранением сознания. Использование естественных проходов обеспечивает альтернативный путь доступа и позволяет избежать осложнений, которые возникают при открытых некрэктомиях, в том числе образования свищей. Основное техническое ограничение данного подхода заключается в том, что инструменты, используемые для санации, ограничены размерами эндоскопа.
Возможность полного удаления
некротического секвестра выступает как основное преимущество лапароскопического доступа по сравнению с другими малоинвазивными операциями.
Преимуществами перед открытой некрэктомией являются снижение риска осложнений в ране и лёгочных осложнений, а также снижение системного ответа. Однако данный метод нежелательно использовать у тяжёлых пациентов с инфицированным некрозом из-за возможности распространения инфекции на всю брюшную полость и риска травмы кишечника при использовании доступа через брыжейку толстой кишки.
Отграниченный некроз головки
поджелудочной железы или крючковидного отростка или изолированный некроз латеральных каналов брюшной полости не пригодны для MIRP. Целесообразно его выполнение при скоплениях в задней области поджелудочной железы, вокруг дистальной части.
Выводы. В различных исследованиях сравниваются отдельные методики против открытой операции. И очень мало исследований, сравнивающих малоинвазивные методики между собой. Но не один из этих подходов не является оптимальным и зависит от времени начала заболевания, степени тяжести, анатомической локализации некроза.
Традиционные открытые операции у тяжёлых больных имеют высокий уровень осложнений и летальности. Именно поэтому так ценно использование малоинвазивных методик.
Распространение малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза может снизить уровень летальности, связанного с осложнениями инфицированного панкреонекроза и улучшить общие результаты его лечения.
1. Дадвани С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений / С.А. Дадвани, А.М. Шулутко, П.С. Ветшев и др. //Анн. хирургии. — 2000. — № 6. — С. 39-42.
2. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита /М.В. Данилов. // Анн. хир. гепатол. — 2001. — Т. 6, № 1. — С. 125-130
3. Костюченко А.Л. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатления участника 9-го съезда хирургов 20-22 сентября 2000 г.) /А.Л. Костюченко //Вестн. хир. — 2001. — № 4. — С. 110-113
4. Сухопара Ю.И. Основы неотложной лапароскопической хирургии /Ю.И. Сухопара, Н.А. Майстренко, В.М. Тришин.
— СПб: Элби СПб, 2003. — С. 96-108.
5. Maeno M. Laparoscopic Surgery of the Pancreas / M. Maeno, A.L. Kawarai // JOP. Journal of the Pancreas. — 2016. — Vol. 16. — P. 112-113.
6. Dua M.M. Surgical Strategies for the Management of Necrotizing Pancreatitis / M.M. Dua, D.J. Worhunsky, T.B. Tra et al. // JOP. Journal of the Pancreas. — 2015. — Vol. 16. — P. 547-558.
7. Lankisch P.G. Acute Pancreatitis / P.G. Lankisch, M.M. Dua, D.J. Worhunsky et al. // Journal of the Lancet. — 2015. — Vol. 386, No. 9988 — P. 85-86.
8. USC Center for Pancreatic and Biliary Diseases Surgery for acute pancreatitis // Journal of University Southern California.
— 2014. — Vol. 20. — P. 5-6.
9. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines Biliary tract management of acute pancreatitis // Pancreatology. -2013. — Vol.14. — P. 8-11.
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS: POSSIBILITIES OF MINIMALLY
E.E. TOPUZOV, NWSMUnamed after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia V.K. BALASHOV, NWSMU named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia B.G. TSATINYAN, PrimorskDistrict Hospital, Primorsk, Russia S.I. GALEEV, Clinical Hospital of St. Luke, Saint-Petersburg, Russia J.P. ABDULLAYEV, Clinical Hospital of St. Luke, Saint-Petersburg, Russia
The authors analyzed the literature sources that demonstrated the results of surgical treatment, the structure of mortality and complications depending on the choice of surgical intervention in patients with acute pancreatitis for the period 2000-2015 years of publication. The possibility of minimally invasive methods of surgical treatment were represented there. It is shown that the minimally invasive techniques in the treatment of pancreatic necrosis can reduce the level of mortality associated with complications of infected pancreatic necrosis and improve the overall results of acute pancreatitis treatment
Keywords: Acute pancreatitis, SIRS, late phase, acute necrotic collection, minimally invasive surgery, management, necrosectomy, infected pancreatic necrosis.
Лечебная тактика при остром панкреатите.
Больные с подозрением на острый панкреатит должны быть в экстренном порядке госпитализированы в хирургический стационар. Пациенты с деструктивной формой острого панкреатита нуждаются в лечении в условиях реанимационного отделения.
Основными задачами лечения острого панкреатита являются:
1. Подавление аутоферментной агрессии и воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы.
2. Предупреждение и лечение панкреатогенной токсемии, осложнений и нарушений всех видов обмена.
3. Профилактика и лечение перитонита и парапанкреатита.
4. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений.
Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита включают:
1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).
2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбции. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральной и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших доказательных исследований.
3. Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.
4. Антибактериальная профилактика и терапия.
Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы — возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.
Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:
Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов — защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
III группу составляют фторхинолоны (пипрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).
• При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.
• Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.
• Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе -профилактическую или лечебную — во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.
• Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
• Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору
Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются:
• фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол,
• цефалоспорины Ш-ГУ поколения+метронидазол,
• защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)).
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом.
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.
5. Нутритивная поддержка при остром панкреатите
Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале АРАСНЕ II > 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличие полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часа, через 5-7 дней показано естественное питание.
Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, имун-носупрессии и высокой стоимости метода. В этой связи, на сегодняшний день, более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считют проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального парентерального питания.
Хирургическое лечение панкреонекроза.
В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
Показанием к операции при панкреонекрозе является:
• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.
• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.
Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:
• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")
• неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных, силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или калельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.
Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:
• крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшиннойой клетчатки;
• инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
• релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.
II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
• панкреатооментобурсостомию+люмботомию (рис. 13, 14);
Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.
Рис. 13. Дренирование сальниковой сумки через оментопанкреатобурсостому.
Рис. 14. Дренирование парапанкреатических пространств (Б) через поясничный доступ (А).
Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связаный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, АРАСНЕ II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов) показана лапаростомия. проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.
III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку -рубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях -"полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоритического, ни практического обоснования.
Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.
В заключении необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения деструктивного панкреатита определяется совместной работой хирургических коллективов Российской Федерации.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
