Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит — заболевание, в основе которого лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцинатов.
ЭТИОЛОГИЯ
Алкоголь — основной этиологический фактор, особенно у мужчин. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80-120 мл этанола на протяжении 3-10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хронического панкреатита. У 2540% больных (в основном у женщин) причина развития хронического панкреатита — заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы, желчнокаменная болезнь). Среди других причин развития хронического панкреатита отмечают заболевания зоны большого дуоденального сосочка, воздействие токсических веществ (растворителей), лекарств (азатиоприна, гидрохлоротиазида, фуросемида, меркаптопурина, метилдопы, эстрогенов, сульфаниламидов, тетрациклина, НПВС), гиперлипидемия. Развитие хронического панкреатита возможно при гиперпаратиреозе, травмах поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ
Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиноге-
на, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением ее ткани. Это приводит к развитию отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие поражения островков Лангерганса развивается сахарный диабет.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.
Болевой синдром
Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Возможна иррадиация болей в область сердца, левую лопатку, левое плечо (имитируют стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область.
Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.
Экзокринная недостаточность
Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы характерны нарушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитие избыточного размножения бактерий в тонкой кишке. В результате у больных развиваются диарея, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудение, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза.
Эндокринная недостаточность
Примерно у одной трети больных обнаруживают расстройства углеводного обмена, у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета, имеющего следующие особенности течения:
• склонность к гипогликемии;
• потребность в низких дозах инсулина;
• редкое развитие кетоацидоза;
• сосудистые и другие осложнения.
При объективном обследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. Локальную пальпаторную болезненность в области поджелудочной железы выявляют у половины больных в зоне Шоффара-Риве, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Определяют положительный френикус-симптом, признаки Гротта и Кача.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале. Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином.
Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).
Профессор отделения гастроэнтерологии и дерматологии Университета Лейпцига Йоахим Мёсснер излагает свою точку зрения на консервативные способы лечения панкреатита.
Своим опытом и взглядами на особенности лечения хронического панкреатита делится известный гастроэнтеролог, профессор Лейпцигского Университета доктор Йоахим Мёсснер, более 30 лет специализирующийся на терапии заболеваний поджелудочной железы..
Статья предназначена для медицинских работников, однако лица, интересующиеся лечением острого и хронического панкреатита, также найдут в ней много полезной для себя информации.
Обращаем внимание, что лечение заболеваний поджелудочной железы должно проводиться квалифицированными специалистами. Самолечение недопустимо и может причинить серьезный вред здоровью, вплоть до летального исхода..
Введение
Терапия хронического панкреатита основана на трех основных характеристиках заболевания: боли, экзокринной и эндокринной недостаточности. Болевой синдром является основным симптомом хронического панкреатита. Характер боли может быть постоянным, либо рецидивирующим. Интенсивность болевых ощущений со временем может уменьшаться. Специалисты называют это явление "выгоранием". Лечение панкреатита должно основываться на его патогенезе. Однако во многих случаях патогенез боли остается неясным. Боль может быть вызвана воспалением головы поджелудочной железы, которая не уменьшается с течением временем и требует хирургического вмешательства, например, двенадцатиперстной кишки, сохраняющей резекцию поджелудочной железы.
Боль, вызванная обструкцией панкреатического канала кальцинированными белковыми пробками, может быть обработана с помощью ESWL (экстракорпоральная литотрипсия ударной волны) с эндоскопическим исследованием поджелудочной железы. Осложнения хронического панкреатита, такие как развитие кист, кровотечение аневризмы селезеночной артерии, обструкция желчного протока, ведущего к холестазу, обычно не поддаются консервативному лечению.
Холангит, вызванный обструкцией желчного протока, в первую очередь лечится эндоскопическим дренажем со сфинктеротомией и размещением билиарного стента, как правило, в комплексе с медикаментозным лечением антибиотиками. Развитие рака поджелудочной железы может потребовать оперативного вмешательства и химиотерапии. Боль, не поддающаяся консервативной терапии, может лечиться с помощью эндоскопической блокады брюшного сплетения с ультразвуковым контролем.
Особенности энтерального питания при острых рецидивах аналогичны рациону питания при остром панкреатите.
Синдром боли
Клинические симптомы панкреатита часто имеют неспецифичную природу. Такая симптоматика, например, как боль в эпигастральной области, а также повышение уровня амилазы в крови или уровня липазы более чем в 3 раза, указывают на острый панкреатит, либо рецидив хронического панкреатита. Иногда первоначально дифференцировать развитие панкреатита, спровоцированное алкоголем, от острой фазы ранее диагностированного хронического панкреатита, не представляется возможным.
Всесторонние и продолжительные клинические исследования дают основание утверждать, что в дебюте хронического панкреатита болевые ощущения характеризуются, как эпизодические и рецидивные. Хроническая боль часто связана с локальными осложнениями, такими как кисты. Согласно исследованию доктора Аммана при хроническом панкреатите у 99,89% пациентов наблюдалось стихание болевого синдрома вплоть до полного его исчезновения. Частично это может быть объяснено процессом "выгорания" — боль проходит вследствие разрушения тканей поджелудочной железы воспалительными процессами в ней.
Обезболивающее препараты. Анальгетики
Анальгетики показаны для лечения пациентов с диагнозом хронический панкреатит для купирования воспалительных процессов в поджелудочной железе и уменьшения интенсивности болевых ощущений. Снижение болевого синдрома целесообразно производить в соответствие с рекомендованными ВОЗ тремя этапами лечения анальгетиками.
Адекватные меры для уменьшения боли являются необходимым условием в терапевтической схеме лечения панкреатита. Пациенты в период острой фазы панкреатита часто страдают от сильной висцеральной боли. Поэтому анальгезия является одной из наиболее важных и первоочередных задач в лечении заболевания. Доводы о том, что морфин или его аналоги, возможно, вызывает сокращение дуоденального сосочка, тем самым создавая дополнительную обструкцию для панкреатического сока, признаны несостоятельными проведенными клиническими исследованиями. Обструкция, либо не развивается при использовании большинства анальгетиков этой группы, либо настолько несущественна, что не оказывает никакого влияния на клиническую картину заболевания. Некоторые аналоги морфина успешно используются для контроля боли как при остром, так и при хроническом панкреатите. Вопрос о том, является ли окси кодон более сильным анальгетиком, чем морфин, должен быть доказан будущими масштабными исследованиями.
Так же на индивидуальной основе гастроэнтеролог определяет продолжительность лечебного курса с применением болеутоляющих средств. По завершению курса терапии прием обезболивающих препаратов должен снижаться постепенно, также следуя рекомендациям ВОЗ о трех этапах данной процедуры.
Соматостатин
Клинически доказано, что ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы соматостатином с целью снижения давления в протоках поджелудочной железы не приводит к снижению интенсивности болевого синдрома. Таким образом, октреотид не может быть рекомендован как препарат, назначаемый для уменьшения боли при хроническом панкреатите. Эффект соматостатина при остром панкреатите является спорным, также как и мнение некоторых специалистов о существенном снижении частоты осложнений после оперативного вмешательства в результате его применения.
Ферменты поджелудочной железы
Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы лекарственными препаратами, являющимися экстрактами панкреатического сока свиней нельзя признать эффективным средством при купировании болевого синдрома. Таким образом, ферменты поджелудочной железы не должны использоваться для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Обоснование эндемической терапии поджелудочной железы для облегчения боли основано на предположении о механизме обратной связи для высвобождения пептидов, оказывающих содействие в продуцировании холецистокинина. Это, в свою очередь, приводит к уменьшенному высвобождению холецистокинина, в результате экзокринную секрецию поджелудочной железы снижается.
В рамках, так называемого, Кокрановского сотрудничества, были проведены клинические исследования 361 пациента, с целью установления эффективности панкреатических ферментных добавок при лечении воспаления поджелудочной железы. Шесть исследований было посвящено сравнительному анализу инкапсулированных препаратов энтеросолюбильной формы с плацебо. Одно исследование подвергло анализу действия не инкапсулированного препарата в сравнении с плацебо. Также изучалась различная дозировка медикаментов.
Снижение интенсивности болевого синдрома зафиксировано в 76, 4% экспериментов. В результате одного исследования удалось добиться обезболивающего эффекта при снижении потребления анальгетиков. Долгосрочные последствия различных видов лечения указанными клиническими экспериментами не исследовались. Таким образом, можно сделать вывод, что применение панкреатических ферментов не оказывает положительного влияния на симптомы боли. Кроме того, не было обнаружено улучшения клинической картины заболевания. И, наконец, обратное ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы может либо не проявляться у людей, либо не присутствовать в качестве фактора в патогенезе боли.
Антиоксиданты
В панкреатическом соке пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, как правило, наблюдается повышенная концентрация свободных радикалов кислорода. Таким образом, терапия заболеваний поджелудочной железы антиоксидантами может предотвратить возникновение боли, а также вылечить ее. Согласно недавно проведенному исследованию антиоксидантные препараты рекомендованы пациентам с низким уровнем антиоксидантов в крови.
Патогенез боли при хроническом панкреатите является сложно установимым, и часто остается невыясненным при выборе терапевтической схемы и назначении лекарственных препаратов. Боль может быть вызвана воспалительной инфильтрацией сенсорных нервов, артериальной гипертонией, вызванной протоковыми рубцами, воспалительными процессами в тканях поджелудочной железы или кистами с компрессией соседних органов.
Продолжительность заболевания, курение или злоупотребление алкоголем, предшествующая терапия, такая как интервенционная эндоскопия или хирургическое вмешательство, потребность в наркотиках в качестве болеутоляющих средств, а также многочисленные другие факторы, возможно, оказали влияние на исследования, которые устанавливали эффективность лечения панкреатита антиоксидантами в качестве вспомогательных средств.
Таким образом, убедительные доказательства того, что антиоксиданты играют роль в лечении боли в острых фазах хронического панкреатита, все еще отсутствуют. Кроме того, в большинстве указанных выше исследований антиоксидантные препараты содержали бета-каротин, применение которого может быть связано с развитием бронхиальной карциномы у курильщиков, которые составляют большинство пациентов с алкогольным панкреатитом.
Экзокринная и эндокринная недостаточность
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы развивается при уменьшении объема пищеварительного фермента и бикарбонатной секреции, вырабатываемых поджелудочной железой, до уровня, при котором расщепление и усваивание диетических продуктов становится невозможным. Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы у взрослых являются хронический панкреатит, панкреатическая карцинома и предыдущая резекция поджелудочной железы.
Кистозный фиброз является основной причиной развития расстройства пищеварения, прогрессирующе с раннего возраста пациента. Функциональное нарушение пищеварения, так называемая панкреато-цибальная асинхронность, может быть следствием общей гастроэктомии и некоторых форм бариатрической хирургии. А также наблюдаться у пациентов с атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в результате целиакии. В редких случаях причинами развития экзокринной недостаточности может являться синдром Shwachman-Diamond, синдром Йохансона-Близзарда и врожденные недостатки ферментов, такие как трипсиноген, амилаза, липаза, энтеропептидаза (энтерокиназа) или дефицит антитрипсина.
Терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Показанием к заместительной терапии поджелудочной железы является потеря веса более чем на 10% от массы тела, стеаторея с экскрецией фекального жира более 15 г/сутки, диспепсические симптомы с диареей. Даже при умеренном (7-15 г/сутки) увеличение экскреции фекальных жиров должен быть назначен Панкреатин.
Большинство ферментных добавок содержат панкреатин — измельченный экстракт из свиной поджелудочной железы с основными компонентами: липазой, амилазой, трипсином и химотрипсином. Панкреатин не всасывается органами желудочно-кишечного тракта, но инактивируется кишечными бактериями и пищеварительными соками и эвакуируется через кишечник. Полная нормализация пищеварения и поглощения питательных веществ обычно не достижима. Быстрое высвобождение ферментов поджелудочной железы из инкапсуляции может быть затруднено низким уровнем рН в двенадцатиперстной кишке, а также вследствие уменьшения производства бикарбоната при хроническом панкреатите.
Устойчивое улучшение клинической картины заболевания при лечении панкреатином определяется по таким клиническим параметрам, как увеличение массы тела, отсутствие авитаминоза, исчезновение абдоминальных симптомов. Если у гастроэнтеролога появляются сомнения в устойчивости симптоматики, объясняемой неэффективностью проводимого курса терапии, целесообразно назначить экскрецию фекальных жиров или проверить функциональное состояние поджелудочной железы. Исчезновение клинических признаков мальабсорбции является наиболее важным критерием успеха ферментативной терапии поджелудочной железы.
ВПанкреатин следует принимать во время еды. Эффективность добавок панкреатического фермента предполагает смешивание панкреатина и химуса. Если требуется прием двух или более капсулы или таблеток, рекомендуется принять одну часть дозы до еды, а остальное во время обеда или ужина. Вводимая доза панкреатина должна обеспечивать адекватную ферментативную активность, достаточную для переваривания одного блюда. Доза препаратов панкреатина основана на активности липазы — от 20 000 до 40 000 единиц.
На основной прием пищи следует вводить в качестве начальной дозы около 10 000 (до 20 000) липазных единиц для переваривания меньших промежутков между приемами пищи. Доза фермента должна быть удвоена, а при недостижении терапевтического эффекта — утроена. Клиническая эффективность препаратов панкреатина определяется вводимой дозой, временем приема лекарства, кислотной защитой и размером гранул панкреатина, специфическими биохимическими свойствами препарата, которые зависят от его производителя.
В состав большинства современных препаратов входит свиной панкреатин. Препараты с грибковыми ферментами (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) гораздо менее эффективны и назначаются врачами только на основании индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания. Бактериальные ферменты и липаза человека, полученные с использованием генной технологии, пока еще не имеют широкого применения в терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Длительное лечение экстрактами свиного поджелудочной железы, как правило, не представляет опасности для здоровья пациента. Возможны незначительные побочные эффекты в виде болей в эпигастральной области, тошноте или рвоте, а также аллергических реакциях, наблюдаемых менее чем 1% пациентов. Следует избегать передозировки ферментов (> 10000 — 20000 единиц липазы на один кг массы тела в сутки). Соблюдение данного условия имеет особенное значение при лечении детей — фиброзирующая колонопатия, редкое заболевание, развивается после введения чрезвычайно высоких доз панкреатина детям, страдающим кистозным фиброзом.
У пациентов с сахарным диабетом и на первых этапах лечебного курса панкреатита необходимо более часто осуществлять контроль уровня глюкозы в крови — улучшение усваиваемый углеводов может привести к гипергликемии. Пациенты с хроническим панкреатитом и связанным с этим сахарным диабетом могут испытывать трудности при контроле уровня сахара в крови сразу после начала либо завершения курса терапии. Сюда же следует отнести и ситуации, требующие лечения кетоацидоза после возобновления терапии поджелудочной железы.
Терапия эндокринной недостаточности
Эндокринная недостаточность при хроническом панкреатите обусловлена диабетом типа 3c. Развитие эндокринная недостаточность происходит при прогрессировании воспалительных процессов в поджелудочной железе.
Терапия этого типа диабета осложняется в связи со следующими причинами:
- В дополнение к недостатку инсулина также наблюдается дефицит регуляторных гормонов — глюкагона и соматостатина.
- Уровень глюкозы в крови после приема пищи зависит от качества пищеварения, которое, в свою очередь, зависит от эффективности лечения свиными ферментами поджелудочной железы.
- Соблюдение диеты, особенно у алкоголиков, может оказаться негативным фактором в борьбе с метаболизмом.
Таким образом, риск осложнений, вызванных недостаточными терапевтическими мерами при лечении диабета, должен быть уравновешен риском тяжелой гипогликемии.
Для многих таких пациентов может оказаться неприемлемой интенсифицированная терапия инсулином с помощью измерений уровня глюкозы в допрандиальной сыворотке, и индивидуальным выбором соответствующей дозы инсулина.
Питание при хроническом панкреатите
Значение так называемых "диетических столов" при заболевании поджелудочной железы или "щадящих" диет для пациентов, страдающих хронической формой панкреатита, не доказано. Проведенными исследованиями доказана неэффективность лечебного голодания в течение первых двух суток острой фазы панкреатита. Набор рекомендованных диетотерапией продуктов должен обеспечивать пациенту достаточный запас питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Обычно пациентам назначается стандартная низкокалорийная диета в комплексе с препаратами, содержащими панкреатический фермент. Принимать пищу необходимо небольшими порциями 5-6 раз в день через равные промежутки времени.
Использование обезжиренной диеты не рекомендовано. Умеренное количество жиров необходимо, поскольку они являются главным источником энергии и предотвращают развитие катаболизма. Триглицериды со средней длиной цепи (MCT) могут абсорбироваться без предварительного переваривания липазой. MCT может улучшить абсорбцию жиров у пациентов с экзокринной недостаточностью, без применения ферментной заместительной терапии. Тем не менее, MCT не рекомендуется применять в комплексе с Панкреатином.
Пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, категорически запрещено употребление алкоголя и курение. Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что курение существенно ускоряет прогрессирование заболевания.
Пациенты с диагнозом хронический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы, в силу пищевых ограничений, обычно потребляют меньшее количество витаминов и микроэлементов, чем рекомендуется для ежедневного потребления. 
Таким образом, часто обнаруживается дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K, а также кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты в организме пациента. Восполнение указанных веществ должно производиться приемом поливитаминных комплексов, назначение которых производится лечащим врачом.
Автор статьи: Йоахим Мёсснер (Joachim Mossner).
Профессор отделения гастроэнтерологии, ревматологии, неврологии и дерматологии Университета Лейпцига, адрес: Германия, г. Лейпциг, Либигштрассе 20 D-04103.
| Хронический панкреатит | |
|---|---|
| МКБ-10 | K 86.0 86.0 -K 86.1 86.1 |
| МКБ-9 | 577.1 577.1 |
| OMIM | 167800 |
| DiseasesDB | 9559 |
| MedlinePlus | 000221 |
| eMedicine | med/1721 |
| MeSH | D050500 |
Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.
Содержание
Классификация [ править | править код ]
- Токсико-метаболический хронический панкреатит
- Идиопатический хронический панкреатит
- Наследственный хронический панкреатит
- Аутоиммунный хронический панкреатит
- Рецидивирующий хронический панкреатит
- Обструктивный хронический панкреатит
- Первичная форма хронического панкреатита
- Вторичная форма хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину
- Алкогольный
- На почве нарушения питания
- Лекарственный панкреатит
- На почве обменных нарушений
- Неустановленной этиологии
- На почве открытой травмы поджелудочной железы
- На почве тупой травмы
- После интраоперационных повреждений
- На почве ЭРПХГ
- Холангиогенный, в том числе:
- лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
- При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
- При окклюзии ветвей брюшной аорты
- При эндокринопатиях
- На почве других этиологических факторов
Самая последняя классификация хронического панкреатита — M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита. Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок. [ источник не указан 2294 дня ]
Этиология [ править | править код ]
Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими [ источник не указан 2294 дня ] .
Клинические проявления [ править | править код ]
Как правило, основным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Она выражается в неспособности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество пищеварительных ферментов.
Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счет сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатипёрстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.
Иногда склеротические процессы в головке поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока желчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.
На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита. Помимо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим панкреатитом наблюдается другие симптомы. Имеются литературные источники, которые подтверждают наличие у пациентов с хроническим панкреатитом в 90 % случаев полиневропатий (которые связаны с функциональными изменения периферических нервов). [ источник не указан 2294 дня ]
Диагностика [ править | править код ]
Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).
Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.
Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Для диагностики хронического панкреатита используются различные методы, которые позволяют установить особенности структуры поджелудочной железы, а также оценить функции железы.
Лечение [ править | править код ]
Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный. При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру. Также назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства. [ источник не указан 2294 дня ]
Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.
Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.
Также по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла) [1] .
При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному (чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.
При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.
При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.
Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.
При лечении хронического панкреатита применяют следующие минеральные воды :
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
