Гиперфильтрация почек что это
Среди всех осложнений, которыми сахарный диабет грозит человеку, диабетическая нефропатия занимает лидирующее место. Первые изменения в почках появляются уже в первые годы после заболевания диабетом, а конечный этап – хроническая почечная недостаточность (ХПН). Но тщательнейшее соблюдение мер профилактики, своевременная диагностика и адекватное лечение помогают максимально отсрочить развитие этого недуга.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия – это не одно самостоятельное заболевание. Этот термин объединяет целую серию различных проблем, сущность которых сводится к одному – это поражение почечных сосудов на фоне хронического сахарного диабета.
В группе диабетической нефропатии чаще всего выявляют:
- артериосклероз почечной артерии;
- диабетический гломерулосклероз;
- жировые отложения в почечных канальцах;
- пиелонефрит;
- некроз почечных канальцев и др.
Код по МКБ-10 (официальной Международной классификацией болезней 10-го пересмотра), который повсеместно действует с 1909 года, употребляется 2 шифра этого синдрома. И в различных медицинских источниках, картах пациентов и справочниках можно встретить оба варианта. Это Е.10-14.2 (Сахарный диабет с поражением почек) и N08.3 (Гломерулярные поражения при сахарном диабете).
Чаще всего различные нарушения функции почки регистрируются при диабете 1-го типа, то есть инсулинозависимом. Нефропатия встречается у 40-50% пациентов-диабетиков и признано главной причиной смерти от осложнений в этой группе. У людей, страдающим патологией 2-го типа (инсулин независимой) нефропатия фиксируется лишь в 15-30% случаев.
Почки при сахарном диабете 
Причины развития заболевания
Нарушение полноценной работы почек – одно из самых ранних последствий сахарного диабета. Ведь именно на почки приходится основная работа по очищению крови от лишних примесей и токсинов.
Когда в крови у диабетика резко подскакивает уровень глюкозы, она действует на внутренние органы как опаснейший токсин. Почкам все труднее справляться со своей фильтрационной задачей. В результате приток крови слабеет, в ней накапливаются ионы натрия, которые провоцируют сужение просветов почечных сосудов. Давление в них растет (гипертензия), почки начинают разрушаться, что вызывает еще большее увеличение давления.
Но, несмотря на такой замкнутый круг, поражения почек развиваются далеко не у всех пациентов с диабетом.
Поэтому врачи выделяют 3 основные теории, называющие причины развития почечных недугов.
- Генетическая. Одной из первейших причин, по которой человек заболевает сахарным диабетом, сегодня называют наследственную предрасположенность. Тот же самый механизм приписывают и нефропатии. Как только человек заболевает диабетом, загадочные генетические механизмы ускоряют развитие сосудистых повреждений в почках.
- Гемодинамическая. При диабете всегда происходит нарушение почечного кровообращения (та самая гипертензия). В результате в моче оказывается большое количество белков-альбуминов, сосуды под таким давлением разрушаются, а поврежденные места затягиваются рубцовой тканью (склероз).
- Обменная. Эта теория отводит основную разрушающую роль повышенной глюкозе в крови. От воздействия «сладкого» токсина страдают все сосуды в организме (включая почечные). Нарушается сосудистый кровоток, меняются нормальные обменные процессы, в сосудах откладываются жиры, что и ведет к нефропатии.
Классификация
Сегодня врачи в своей работе пользуются общепринятой классификацией по стадиям диабетической нефропатии по Могенсену (разработана в 1983 году):
| Стадии | Чем проявляется | Когда возникает (в сравнении с диабетом) |
|---|---|---|
| Гиперфункция почек | Гиперфильтрация и гипертрофия почек | На самом первом этапе болезни |
| Первые структурные изменения | Гиперфильтрация, утолщается базальная мембрана почек и др. | 2-5 лет |
| Начинающаяся нефропатия | Микроальбуминурия, возрастает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) | Свыше 5 лет |
| Выраженная нефропатия | Протеинурия, склероз охватывает 50-75% клубочков | 10-15 лет |
| Уремия | Полный гломерулосклероз | 15-20 лет |
Но нередко в справочной литературе встречается и разделение диабетической нефропатии по стадиям на основе изменений в почках. Здесь выделяют такие этапы заболевания:
- Гиперфильтрация. В это время ускоряется кровоток в почечных клубочках (являются основным фильтром), возрастает объем мочи, сами органы чуть увеличиваются в размерах. Длится стадия до 5 лет.
- Микроальбуминурия. Это незначительное повышение уровня белков-альбуминов в моче (30-300 мг/сут.), которое обычные лабораторные методы выяснить еще не в состоянии. Если вовремя диагностировать эти изменения и организовать лечение, стадия может продлиться около 10 лет.
- Протеинурия (по-другому – макроальбуминурия). Здесь скорость фильтрации крови через почки резко снижается, часто подскакивает почечное артериальное давление (АД). Уровень альбуминов в моче на этом этапе может составлять от 200до более 2000 мг/сут. Эта фаза диагностируется на 10-15-й год с начала заболевания.
- Выраженная нефропатия. СКФ снижается еще больше, сосуды охвачены склеротическими изменениями. Диагностируется через 15-20 лет после первых изменений в почечной ткани.
- Хроническая почечная недостаточность. Появляется после 20-25 лет жизни с диабетом.
Схема развития диабетической нефропатии 
Симптомы
Первые три этапапочечной патологии по Могенсену (или периоды гиперфильтрации и микроальбуминурии) называются доклиническими. В это время внешние симптомы полностью отсутствуют, объем мочи нормальный. Лишь в некоторых случаях пациенты могут замечать периодическое повышение давление на исходе стадии микроальбуминурии.
В это время диагностировать заболевание могут только специальные анализы на количественное определение альбумина в моче пациента-диабетика.
Стадия протеинурии уже имеет специфические внешние признаки:
- регулярные скачки артериального давления;
- пациенты жалуются на отеки (сначала отекают лицо и ноги, потом вода скапливается в полостях тела);
- резко падает вес и снижается аппетит (организм начинает тратить запасы белков, чтобы восполнить нехватку);
- сильная слабость, сонливость;
- жажда и тошнота.
Диагностика
Диагностика диабетического поражения почек происходит на основе двух главных показателей. Это данные анамнеза пациента-диабетика (тип сахарного диабета, сколько болезнь длится и т.д.) и показатели лабораторных методов исследования.
На доклинической стадии развития сосудистого поражения почек основным методом является количественное определение альбумина в моче. Для анализа берется или общий объем мочи за сутки, или утренний (то есть ночная порция).
Альбуминные показатели классифицируют следующим образом:
| Ночная порция (с утра) |
Суточная порция | Концентрация в моче |
|
|---|---|---|---|
| Нормоальбуминурия | |||
| Микроальбуминурия | 20-200 мг/мин. | 30-300 | 20-200 мг/л |
| Макроальбуминурия | >200 мг/мин. | >300 мг | >200 мг/л |
Еще один важный метод диагностики – выявление функционального почечного резерва (повышение СКФ в ответ на внешнюю стимуляцию, например, введение допамина, белковую нагрузку и др.). Нормой считается повышение уровня СКФ на 10% после процедуры.
Норма самого показателя СКФ ≥90 мл/мин/1,73м2. Если эта цифра падает ниже, это говорит о снижении функции почек.
Используются и дополнительные диагностические процедуры:
- проба Реберга (определение СКФ);
- общий анализ крови и мочи;
- УЗИ почек с доплером (для определения скорости кровотока в сосудах);
- биопсия почек (по отдельным показаниям).
Лечение
На ранних стадиях основная задача в лечении диабетической нефропатии – поддерживать адекватный уровень глюкозы и лечить артериальную гипертензию. Когда развивается стадия протеинурии, все лечебные меры должны быть обращены к тому, чтобы затормозить снижение функции почек и появление ХПН.
Препараты
Используются следующие лекарства:
- ингибиторы АПФ – ангиотензин превращающего фермента, для коррекции давления («Эналаприл»,«Каптоприл», «Фозиноприл» и др.);
- препараты для коррекции гиперлипидемии, то есть повышенного уровня жиров в крови («Симвастатин» и другие статины);
- диуретики («Индапамид»,«Фуросемид»);
- препараты железа для коррекции анемии и др.
Диета
Специальная низкобелковая диета рекомендуется уже в доклинической фазе диабетической нефропатии – при гиперфильтрации почек и микроальбуминурии. В этот период нужно снизить «порцию» животных белков в ежедневном рационе до 15-18% от всей калорийности. Это 1 г на 1 кг массы тела пациента-диабетика. Ежедневное количество соли тоже необходимо резко снизить – до 3-5 г. Важно ограничивать употребление жидкости, чтобы уменьшить отечность.
Если развилась стадия протеинурии, особое питание становится уже полноценным терапевтическим методом. Диета превращается в низко белковую – 0,7 г белка на 1 кг. Объем потребляемой соли нужно уменьшить максимально, до 2-2,5 г в сутки.Это позволит предотвратить сильные отеки и уменьшить давление.
В отдельных случаях пациентам при диабетической нефропатии прописывают кетоновые аналоги аминокислот, чтобы исключить расщепление организмом белков из собственных запасов.
Гемодиализ и перитонеальный диализ
Искусственное очищение крови методом гемодиализа («искусственная почка») и диализа обычно проводят на поздних стадиях нефропатии, когда родные почки уже не справляются с фильтрацией. Иногда гемодиализ назначают и на более ранних стадиях, когда диабетическая нефропатия уже диагностирована, и нужно поддержать органы.
При гемодиализе в вену пациента вводят катетер, соединенный с гемодиализатором – фильтрующим аппаратом. И вся система очищает кровь от токсинов вместо почки в течение 4-5 часов.
Как часто нужны кровоочищающие процедуры, решает только врач на основе анализов и состояния пациента-диабетика. Если нефропатия еще не перешла в ХПН, можно подключать «искусственную почку» раз в неделю. Когда функция почек уже на исходе, гемодиализ делают трижды в неделю. Перитонеальный диализ можно проводить ежедневно.
Искусственное очищение крови при нефропатии необходимо, когда показатель СКФ падает до 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже фиксируется аномально высокий уровень калия (больше 6,5 ммоль/л). А также если существует риск отека легких из-за скопившейся воды, а также налицо все признаки белково-энергетической недостаточности.
Профилактика
Для пациентов-диабетиков профилактика нефропатии должна включать несколько основных пунктов:
- поддержка в крови безопасного уровня сахара (регулировать физические нагрузки, избегать стрессов и постоянно измерять уровень глюкозы);
- правильное питание (диета с пониженным процентом белков и углеводов, отказ от сигарет и спиртного);
- контроль за соотношением липидов в крови;
- слежение за уровнем АД (если подскакивает выше 140/90 мм рт.ст., срочно надо принимать меры).
Все меры профилактики необходимо согласовывать с лечащим врачом. Лечебную диету тоже надо проводить под строгим контролем эндокринолога и нефролога.
Диабетическая нефропатия и диабет
Лечение диабетической нефропатии невозможно отделить от лечения причины – самого диабета. Эти два процесса должны идти параллельно и корректироваться в соответствии с результатами анализов пациента-диабетика и стадией болезни.
Основные задачи и при диабете, и при поражении почек одни и те же – круглосуточный контроль уровня глюкозы и кровяного артериального давления. Основные немедикаментозные средства одинаковы на всех стадиях диабета. Это контроль за уровнем веса, лечебное питание, сокращение количества стрессов, отказ от вредных привычек, регулярная физическая нагрузка.
Ситуация с приемом медикаментов несколько сложнее. На ранних стадиях диабета и нефропатии основная группа препаратов – для коррекции давления. Здесь нужно выбирать лекарства, безопасные при больных почках, разрешенные при других осложнениях диабета, имеющие одновременно кардиопротективные инефропротективные свойства. Это большинство ингибиторов АПФ.
Когда анализы уже показывают протеинурию,в лечении диабета необходимо учитывать пониженную функцию почек и тяжелую гипертонию. Особые ограничения касаются диабетиков с патологией2-го типа: для них резко снижается перечень разрешенных пероральных сахароснижающих средств (ПССС), которые нужно принимать постоянно. Самыми безопасными лекарствами остаются «Гликвидон», «Гликлазид», «Репаглинид». Если СКФ при нефропатии падает до 30 мл/мин и ниже, необходим перевод пациентов на введение инсулина.
Существуют также специальные схемы препаратов для диабетиков в зависимости от стадии нефропатии, показателей альбумина, креатинина и СКФ. Так, если повышается креатининдо 300 мкмоль/л, дозировку ингибитора АТФ снижают вдвое, если подскакивает выше, и вовсе отменяют – до проведения гемодиализа. Кроме того, в современной медицине ведется безостановочный поиск новых препаратов и терапевтических схем, позволяющих проводить одновременное лечение диабета и диабетической нефропатии с минимальными осложнениями.
На видео о причинах, симптомах и лечении диабетической нефропатии:
Статья из монографии "Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого".
Стадии развития и естественное течение диабетической нефропатии более детально изучены при сахарном диабете 1-го типа, что связано, вероятно, с тем, что инсулинозависимый тип сахарного диабета (СД) имеет более точную дату своего дебюта.
В последние годы, по мере совершенствования методик исследования функционального состояния почек, а также расширения возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани на светооптическом и ультраструктурном уровнях, изменились и представления о механизмах формирования диабетической нефропатии и стадиях ее развития.
Было предложено дополнительно выделить «доклиническую» (скрытую) стадию диабетической нефропатии (ДН), при которой отсутствуют клинические симптомы осложнения и выявляются только функциональные почечные нарушения. Последовательность развития изменений в почках и стадии диабетической нефропатии представлены в табл. 6.6.
Время от начала развития СД
I – стадия гиперфункции почек
Гиперфильтрация – увеличение СКФ, гиперперфузия – увеличение почечного кровотока, гипертрофия почек, нормоальбуминурия ( 2 лет
III – стадия начальной ДН
Микроальбуминурия (от 30 мг до 300 мг в сутки), нормальная или умеренно повышенная СКФ, нестойкое повышение АД
IV – стадия выраженной ДН
Протеинурия (более 500 мг/сут), АГ, снижение СКФ; склероз 50-70 % клубочков
V – стадия уремии
Стадия фильтрации почек характеризуется появлением первых функциональных нарушений в работе почек, которые клинически никак не проявляются. Экскреция белка с мочой в норме, отечного синдрома нет, системное артериальное давление (АД) также остается в пределах нормальных значений. Однако при детальном изучении функционального состояния почек можно выявить начальные изменения. Самые ранние функциональные нарушения работы почек при сахарном диабете обнаруживаются уже в дебюте заболевания. Эти изменения характеризуются развитием гиперфильтрации и гиперперфузии.
Установлено, что у больных сахарным диабетом 1-го типа в первые недели месяцы после появления гипергликемии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) повышается на 20-40% по сравнению с нормой.
Повышение скорости клубочковой фильтрации в дебюте диабета, безусловно, связано с реакцией почек на стойкую гипергликемию. При этом, чем выше уровень глюкозы крови, тем выше скорость клубочковой фильтрации.
Однако прямая зависимость между гликемией и скоростью клубочковой фильтрации сохраняется только при умеренно высоких значениях сахара крови (до 13-14 ммоль/л); при более высоком уровне гликемии скорость клубочковой фильтрации начинает линейно снижаться. Поэтому нередко при выраженной декомпенсации СД с явлениями кетоацидоза обнаруживаются низкие значения скорости клубочковой фильтрации и даже повышается креатинин сыворотки крови. Хорошая компенсация углеводного обмена приводит к нормализации скорости клубочковой фильтрации.
В то же время позднее начало инсулинотерапии у больных СД 1 (спустя несколько месяцев от его дебюта) уже необратимо отражается на увеличенном объеме почек и скорости клубочковой фильтрации. Примерно у 25% больных сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) даже идеальная компенсация СД сопровождается лишь незначительным снижением скорости клубочковой фильтрации, длительно оставаясь на высоком уровне вплоть до появления протеинурии. Именно эта когорта больных относится к группе высокого риска в отношении будущего развития клинической стадии диабетической нефропатии. Следовательно, длительная гипергликемия приводит к необратимым изменениям размера и функций почек.
Стадия начальных структурных изменений относится к бессимптомным (латентным) стадиям диабетической нефропатии. Экскреция белка с мочой и уровень артериального давления (АД) по-прежнему остаются в пределах нормы; скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток повышены, как и на первой стадии диабетической нефропатии. Однако, постепенно, вследствие тех патологических механизмов, которые были запущены воздействием гипергликемии, почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Эти изменения характеризуются утолщением базальных мембран капилляров клубочков и увеличением объема мезангиального матрикса.
Стадия начальной диабетической нефропатии − последняя в ряду латентных стадий диабетической нефропатии. Как и предыдущие стадии, она характеризуется высокой скоростью клубочковой фильтрации и почечного кровотока, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, нормальным или чуть повышенным уровнем АД. Однако именно эта стадия является решающей в судьбе больного сахарным диабетом, так как решается вопрос, разовьется или нет клиническая стадия диабетической нефропатии, будет ли нефропатия прогрессировать и дальше до своей терминальной стадии или это прогрессирование будет остановлено.
Кардинальная черта этой стадии – появление микроальбуминурии. Микроальбуминурией называют состояние, которое характеризуется повышенной экскрецией с мочой альбумина (в пределах 30-300 мг/сут. или 20-200 мкг/мин.). При сахарном диабете 1-го типа микроальбуминурия (МАУ) появляется обычно не ранее, чем через 3-5 лет от начала заболевания.
Повышенная экскреция альбумина с мочой является предвестником развития клинически выраженной диабетической нефропатии, и появление ее ассоциируется с 20-кратным возрастанием риска прогрессирования поражения почек. Если у больного сахарным диабетом выявляется микроальбуминурия, то при отсутствии должного лечения существует высокая вероятность того, что в дальнейшем показатель экскреции альбумина с мочой будет постоянно повышаться (≈ 15% в год), что приведет к появлению протеинурии через 8-10 лет.
Установлено, что при появлении микроальбуминурии начинается постепенное повышение уровня АД (≈ 3% в год), не всегда улавливаемое одноразовыми измерениями. Поскольку на стадии микроальбуминурии (МАУ) фильтрационная функция почек не нарушена, даже напротив повышена, то в этой связи трудно объяснить артериальную гипертензию (АГ) почечными нарушениями. Повышенное артериальное давление (АД) можно рассматривать как один из факторов поражения почек или наоборот – повышение АД и увеличенная экскреция альбумина с мочой могут быть сочетанными проявлениями общего процесса, ответственного за развитие диабетической нефропатии.
Состояния, ассоциированные с наличием микроальбуминурии:
- плохой контроль глюкозы в крови;
- повышенное АД;
- атерогенный липидный профиль;
- ИР тканей;
- повышенная выявляемость:
- ретинопатии;
- нейропатии;
- поражения периферических сосудов;
- левожелудочковой гипертрофии;
- клинически не выявляемой ишемической болезни сердца.
Стойкая компенсация углеводного обмена, а также применение препаратов, нормализующих почечную гемодинамику и биохимический состав базальных мембран клубочков почек, могут остановить патологический процесс в почках на стадии микроальбуминурии.
Именно поэтому так важно своевременно диагностировать раннюю доклиническую стадию ДН и предпринять все возможные профилактические меры для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.
Стадия выраженной диабетической нефропатии. Появление постоянной протеинурии, выявляемой в общеклинических анализах мочи, свидетельствует о наступлении развернутой стадии диабетической нефропатии. При этом экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут., а экскреция белка в рутинных исследованиях превышает 0,5 г/сут. С момента появления протеинурии у больных начинается неуклонное снижение скорости клубочковой фильтрации со скоростью от 0,1 до 2,4 мл/мин. в мес., что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности, в среднем, через 5-7 лет от момента появления протеинурии.
Увеличение протеинурии до 3,5 г/сут. и более может привести к развитию классического нефротического синдрома. Протеинурическая стадия диабетической нефропатии характеризуется быстрым ростом уровня АД. У 80-90% больных с момента проявления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год.
J. A. Breyer и соавт. (1996) предположили, что факторами, ускоряющими развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, являются:
- дебют диабета в пубертатном возрасте;
- наследственная отягощенность по сахарному диабету;
- артериальная гипертензия (АГ);
- высокая протеинурия;
- гиперлипидемия;
- наличие отечного синдрома;
- низкий гематокрит.
Протеинурическая стадия диабетической нефропатии характеризуется нарастанием тяжести и других микро- и макрососудистых осложнений СД.
Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает почти 100%. Столь содружественное прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный «почечно-ретинальный синдром». На стадии протеинурии интенсивно прогрессирует диабетическая нефропатия, быстро развивается сердечно-сосудистая патология. На вопрос об обратимости функциональных и структурных изменений почек на этой стадии диабетической нефропатии всеми исследователями дается однозначный ответ – протеинурическая стадия необратима.
Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50% клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию, возможно лишь только замедлить прогрессирование диабетической нефропатии до стадии почечной недостаточности.
Стадия уремии. На этой стадии фильтрационная функция почек продолжает неуклонно снижаться, приводя к нарастанию концентрации в крови токсических азотистых шлаков. Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение креатинина и мочевины сыворотки крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Суммарная характеристика этой стадии представлена в табл. 6.7.
Специальные методы обследования
Структура почечной ткани
Протеинурия у 100 % больных
Ретинопатия у 100 % больных
Потеря зрения у 30-40 % больных
Периферическая и автономная полинейропатия у 100 % больных
↑ АД у 90-100 % больных
Дислипидемия у 80-100 % больных
Анемия
Ренальная остеодистрофия
↓ СКФ
↓ Почечный кровоток
Размер почек в норме
Альбуминурия > 300 мг/сут
↑ Креатинин, мочевина крови
Гиперкалиемия
Гиперфосфатемия
Гипокальциемия
Склероз > 80 % клубочков
Артериологиалиноз
Тубулоинтерстициалный фиброз
Через 3-4 года после появления хронической почечной недостаточности развивается ее терминальная стадия.
Особенностью течения хронической почечной недостаточности при сахарном диабете является то, что больные погибают при гораздо более низких показателях азотемии. Поэтому у таких больных целесообразно начинать лечение программным диализом при уровне креатинина 300 ммоль/л.
Нефросклеротическая стадия характеризуется тяжелой гипопротеинемией, гиперлипидемией, анемией, лейкоцитозом, изогипостеурией (в терминальной фазе – олигурией и анурией).
При прогрессировании хронической почечной недостаточности может развиться феномен Дана-Заброды – видимое улучшение течения сахарного диабета, заключающееся в уменьшении гипергликемии и глюкозурии, главным образом, в связи с понижением активности инсулиназы и замедлением выведения почками инсулина.
Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»
Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины
Авторы: Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine, Loma Linda University School of Medicine; Chief, Nephrology, VA Loma Linda Healthcare System
- Гломерулярные болезни
- Обзор гломерулярных болезней (Overview of Glomerular Disorders)
- Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome)
- Наследственный нефрит
- IgA-нефропатия
- Постинфекционный гломерулонефрит
- Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)
- Болезнь тонкой базальной мембраны
- Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome)
- Врожденные нефротические синдромы
Диабетическая нефропатия представляет собой гломерулярный склероз и фиброз, вызванный метаболическими и гемодинамическими изменениями при сахарном диабете. Она начинается как медленно прогрессирующая альбуминурия с ухудшающейся артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. Диагностика устанавливается на основании данных анамнеза, объективного обследования, анализа мочи и соотношения альбумин/креатинин. Лечение предполагает строгий контроль уровня глюкозы в крови, прием ингибиторов ангиотензина (с использованием ингибиторов АПФ или блокаторов АР II), а также контроль АД и уровня липидов.
Диабетическая нефропатия (ДН) – самая частая причина нефротического синдрома у взрослых. Диабетическая нефропатия также самая частая причина терминальных стадий болезни почек в США, развивается при этом нарушении в 80% случаев. Распространенность почечной недостаточности составляет около 40% среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Распространенность почечной недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа обычно составляет 20–30%, но эти показатели могут быть занижены. Почечная недостаточность особенно распространена в некоторых этнических группах, например среди негров, мексиканцев, полинезийцев, индейцев Пима. Другие факторы риска включают следующее:
Некоторые полиморфизмы, поражающие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Семейный анамнез диабетической нефропатии
Генетическая вариабельность (сниженное количество почечных клубочков)
Поскольку сахарный диабет 2-го типа часто диагностируется через несколько лет после его реального дебюта, нефропатия может развиваться и менее чем через 10 лет после установления диагноза.
Розвитие почечной недостаточности обычно занимает ≥ 10 лет после начала возникновения нефропатии.
Патофизиология
Патогенез начинается с патологии мелких сосудов. Сложные патофизиологические процессы включают гликозилирование белков, гормонально-индуцированное высвобождение цитокинов (например, трансформирующий ростовой фактор-бета), накопление мезангиального матрикса и изменение клубочковой гемодинамики. Гиперфильтрация, ранняя функциональная патология является только относительным предиктором развития почечной недостаточности.
Гипергликемия приводит к гликозилированию гломерулярных белков, что может вызывать пролиферацию мезангиальных клеток, увеличение матрикса и повреждение эндотелия сосудов. Гломерулярная базальная мембрана обычно утолщается.
Поражения диффузионного или нодулярного диабетического гломерулосклероза являются характерными; области нодулярного гломерулосклероза могут рассматриваться как узелки Киммельстила-Уилсона. Отмечается выраженный гиалиноз и атеросклероз приносящих и выносящих артериол, могут присутствовать интерстициальный фиброз и атрофия канальцев. Только увеличение мезангиального матрикса коррелирует с прогрессированием болезни почек до терминальной стадии.
Изображение диабетической нефропатии
ДН начинается как гиперфильтрация клубочков (повышение СКФ); СКФ нормализуется вследствие раннего повреждения почек и умеренной артериальной гипертензии, а со временем ухудшается. Затем развивается микроальбуминурия, экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/день. Обнаружение альбумина в моче в этих концентрациях называется микроальбуминурией, потому что определение протеинурии тест-полоской при рутинном анализе мочи возможно только при уровне альбумина > 300 мг/день. Микроальбуминурия прогрессирует до макроальбуминурии (протеинурия > 300 мг/день при переменном течении), обычно в течение многих лет. Нефротический синдром (протеинурия ≥ 3 г/день) предшествует терминальной почечной недостаточности на протяжении в среднем 3-5 лет, однако этот срок так же крайне изменчив.
Среди другой патологии мочевого тракта, часто сочетающейся с ДН и ускоряющей развитие почечной недостаточности, следует отметить папиллярный некроз, почечный тубулярный ацидоз IV типа и ИМП. При ДН, почки, как правило, нормального размера или увеличены (от > 10 до 12 см в длину).
Клинические проявления
ДН на ранних стадиях протекает бессимптомно. Самым ранним симптомом, который может привлечь внимание, является микроальбуминурия. Артериальная гипертензия и некоторые отеки развиваются только у совсем нелеченных пациентов.
На более поздних стадиях у пациентов могут развиваться такие симптомы, как уремия (проявляющаяся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита), причем гораздо раньше (на фоне более высокой СКФ), чем у пациентов без ДН, возможно в связи с комбинацией поражения органа вследствие наличия сахарного диабета (нефропатия) и почечной недостаточности, что приводит к более тяжелым проявлениям.
Диагностика
Ежегодный скрининг всех пациентов с сахарным диабетом при помощи исследования соотношения альбумин/креатинин в отдельных порциях мочи
Анализ мочи для исключения другой почечной патологии (например, гематурии, эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке)
Диагноз можно заподозрить у пациентов с сахарным диабетом и протеинурией, в частности, если у них есть диабетическая ретинопатия (свидетельствующая о микрососудистой патологии) или факторы риска ДН. Необходимо исключить другую патологию почек, если имеются следующие симптомы:
Тяжелая протеинурия при отсутствии длительного анамнеза сахарного диабета
Отсутствие диабетической ретинопатии
Быстрое начало тяжелой протеинурии
Макроскопический характер гематурии
Количество эритроцитов в мочевом осадке
Быстрое снижение уровня СКФ
Малый размер почек
Белок в моче
Исследование мочи на протеинурию у пациентов проводится рутинно; при наличии протеинурии проведение исследования на микроальбуминурию бессмысленно, потому что у пациента уже есть макроальбуминурия, что предполагает наличие диабетической нефропатии. У пациентов без выявленной протеинурии в анализе мочи соотношение альбумина/креатинина должно рассчитываться на основе образца мочи, полученного после 9 ч утра. Соотношение ≥ 0,03 мг/мг ( ≥ 30 мг/г) указывает на микроальбуминурию, если она присутствует хотя бы в 2-х из 3-х измерений в течение 3–6 мес. и не может быть объяснена наличием инфекции или физической нагрузкой.
Некоторые эксперты рекомендуют измерять микроальбуминурию в образце мочи, собранной за сутки, но этот подход менее убедителен, при этом многие пациенты испытывают трудности с аккуратным сбором суточной мочи. Измерение соотношения альбумин/креатинин дает завышенное значение по сравнению с анализом суточной мочи на микроальбуминурию у более чем 30% пациентов старше 65 лет из-за снижения уровня креатинина за счет его уменьшенной продукции мышцами. Неточные результаты также можно получить у пациентов с очень развитой мускулатурой или если существенная физическая нагрузка имела место до сбора мочи.
Большинству пациентов с сахарным диабетом, имеющих протеинурию, диагноз устанавливается клинически. Биопсия почек может подтвердить диагноз, но редко в ней есть необходимость.
Скрининг
Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа без известного сопутствующего заболевания почек должны проходить скрининг на протеинурию и при отсутствии протеинурии в рутинном анализе мочи, на микроальбуминурию, начиная с 5 лет после установления диагноза и не менее 1 раза в год в последующем.
Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа должны проходить скрининг на момент установления диагноза и ежегодно впоследствии.
Прогноз
При наличии должного лечения и наблюдения, прогноз благоприятный. На практике оказание такой медицинской помощи часто бывает трудным, и у большинства пациентов постепенно ухудшается функция почек; даже предгипертензия (АД 120–139/80–89 мм рт. ст.) или 1 стадия гипертензии (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) могут ускорить развитие повреждений. Наличие системных атеросклеротических поражений (инсульта, инфаркта миокарда, заболевания периферических сосудов) повышает риск смертности пациентов.
Лечение
Поддержание уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤ 7,0
Агрессивный контроль АД, начиная с приема ингибиторов ангиотензина
Контроль уровня глюкозы в крови
Лечение первой линии предполагает строгий контроль уровня глюкозы для поддержания HbA1c ≤ 7,0; поддержание нормального уровня гликемии снижает микроальбуминурию, но может не задерживать прогрессирование ДН после ее дебюта.
Контроль артериального давления
Контроль глюкозы также должен сочетаться со строгим контролем АД 130/80 мм рт. ст., также некоторые експерты сейчас рекомендуют АД > 1 г/деньки; однако, другие утверждают, что значения АД 120/85 мм рт. ст. связаны с увеличением сердечно-сосудистой смертности и сердечной недостаточности.
Ингибирование ангиотензина – это терапия первой линии. Таким образом, ингибиторы АПФ или блокаторы АР II являются антигипертензивными препаратами выбора; они уменьшают АД и протеинурию и замедляют прогрессирование ДН. Ингибиторы АПФ обычно стоят дешевле, а блокаторы АР II можно использовать вместо ингибиторов АПФ в тех случаях, когда последние вызывают стойкий кашель. Лечение должно начинаться, когда выявляется микроальбуминурия, в независимости от того, есть ли артериальная гипертензия; некоторые эксперты рекомендуют использование лекарств до клинических проявлений заболевания почек.
Диуретики требуются большинству пациентов в дополнение к ингибированию ангиотензина для достижения целевых уровней АД. Необходимо уменьшить дозу, если развиваются симптомы ортостатической гипотензии или уровень сывороточного креатинина повышается более чем на 30%.
Негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) обладают также антипротеинурическими и ренопротекторными свойствами и представляют собой обоснованную альтернативу для пациентов с гиперкалиемией или другими противопоказаниями к приему ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
В отличие от этого, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин, фелодипин, амлодипин) не снижают протеинурию, несмотря на то, что они являются полезным дополнением для контроля кровяного давления и могут являться кардиозащитными в комбинации с ингибиторами АПФ. Ингибиторы АПФ и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов обладают большим антипротеинурическим и ренопротективным эффектом при совместном применении, а их антипротеинурический эффект усиливается ограничением потребления натрия. Следует с осторожностью применять недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов совместно с бета-блокаторами из-за потенциального риска ухудшения брадикардии.
Дислипидемия
Дислипидемию также следует лечить.
Статины следует использовать в качестве терапии первой линии для лечения дислипидемии у пациентов с ДН, так как они снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и содержания белка в моче.
Другие варианты лечения
Ограничение белка в питании привело к получению разных результатов. Американская ассоциация диабетологов рекомендует лицам с сахарным диабетом и клинически выраженной нефропатией ограничивать употребление белка до 0,8-1,2 г/кг массы тела в день. Не рекомендуется значительно ограничение употребления белка.
Добавки витамина D, как правило, с холекальциферолом (витамин D3).
Бикарбонат натрия назначен для поддержания концентрации сывороточного бикарбоната > 22 мг-экв/л, может замедлить прогрессирование заболевания у пациентов с хронической болезнью почек и метаболическим ацидозом.
Лечение отеков может включать в себя следующее:
Диетическое ограничение натрия (например,
Трансплантация почки
Трансплантация почки, изолированная или с одновременной или последующей трансплантацией поджелудочной железы, является методом выбора для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость пациентов с сахарным диабетом 2-го типа после трансплантации почки составляет почти 60%, по сравнению с 2% у пациентов, находящихся на диализной терапии, которым не была выполнена трансплантация (хотя возможно, что эти результаты получены на неоднородных группах пациентов). Двухлетняя выживаемость почечного аллотрансплантата составляет более 85%.
Ключевые моменты
Диабетическая нефропатия очень часто протекает бессимптомно до поздней стадии и должна рассматриваться у всех пациентов, страдающих диабетом.
Следует периодически проводить анализ мочи всех пациентов с диабетом, если протеинурия отсутствует, то соотношение альбумина/креатинина рассчитывается на основе анализа мочи, полученного после 9 ч утра.
Необходимо активное лечение гипертензии, обычно его начинают с назначения ингибиторов ангиотензина.
Контролировать уровень глюкозы, чтобы поддерживать гемоглобин A1c на уровне at ≤ 7,0.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
