Гемодиализ при сахарном диабете

Содержание

• 1 Показания к гемодиализу при сахарном диабете
• 2 Как проводится процедура?
• 3 Дисфункция почек при сахарном диабете
• 4 Сущность процедуры гемодиализа
• 5 Гемодиализ: показания и противопоказания
• 6 Особенности питания при диабете и гемодиализе
• 7 Диета №7 при гемодиализе
• 8 Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Стецюк Е.А., Третьяков Б.В.,
• 9 Текст научной работы на тему «Гемодиализ при сахарном диабете»

С помощью гемодиализа очищают кровь от шлаков, токсинов и продуктов метаболизма. При сахарном диабете такая процедура применяется довольно часто, так как эта патология сопровождается множеством осложнений и скоплением продуктов обмена веществ, которые организм сам вывести не может. Процедуру надо проводить по определенному алгоритму.

Показания к гемодиализу при сахарном диабете

Сегодня в 30% случаев необходимости проведения гемодиализа пациентами являются диабетики. Связан этот факт с тем, что у них часто развивается диабетическая нефропатия, приводящая к почечной недостаточности. Проводят гемодиализ по определенным показаниям:

• интоксикация организма, вызванная скоплением вредных веществ;
• резкое истощение организма;
• клиренс креатина снизился до 10-15мл/мин (норма показателя зависит от веса);
• передозировка лекарственными препаратами;
• почечная недостаточность в острой или хронической форме;
• пиелонефрит;
• острый гломерулонефрит;
• гипергидратация (избыток воды в организме), если ее невозможно купировать другим методом;
• отравление спиртом, содержащимся в жидкости (растворе);
• скопление жидкости, создающее угрозу отека мозга или легких;
• отклонение от нормы определенных показателей (белка, мочевины, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина) при анализе крови и мочи.

Гемодиализ принесет больший дефект, если провести его до проявления прямых показаний к процедуре. Важно учитывать, что такая методика к некоторым пациентам применена быть не может, так как имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

Как проводится процедура?

Процедура гемодиализа занимает несколько часов. Ее продолжительность зависит от индивидуальных особенностей случая. Регулярность процедуры также устанавливают индивидуально. При почечной недостаточности острой формы гемодиализ проводят раз в 4-7 дней, хронической формы – раз в 3-4 дня.

Процедура выполняется в следующем порядке:

1. Пациент устраивается в специальном кресле или на кушетке.
2. Происходит подключение к аппарату (диализатору), который также называют искусственной почкой.
3. Начинается процесс очищения крови. Особый насос забирает кровь из организма через вену. В аппарате на нее воздействует диализирующий раствор, обеспечивающий очищение. Очищенная кровь возвращается в организм по другой вене.

Раствор для очищения крови называют диализатом. Он представляет собой очищенную воду и раствор солей и кислот. Может быть использован калий, глюкоза, магний, кальций, хлор, биакарбонат, но наиболее эффективен натрий.

Гемодиализ необязательно проводить в стационаре. Процедура возможна и в домашних условиях, но ее ход должен контролировать специалист.

Питание при гемодиализе почек и сахарном диабете исключает употребление насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов. Когда «сладкая болезнь» прогрессирует, она оказывает влияние практически на все системы органов, вызывая различные осложнения.

Наиболее распространенным последствием недуга считается хроническая почечная недостаточность, которая является главной причиной смерти среди диабетиков. Она возникает на фоне диабетической нефропатии – дисфункции почек.

Сахарный диабет – это патология, связанная с нарушением обмена веществ. Когда в крови у здорового человека накапливаются продукты обмена и токсические вещества, почки справляются с ее фильтрацией.

Однако при диабете нарушение работы парного органа приводит к тому, что в крови накапливаются опасные вещества, которые отравляют организм. Поэтому врачи очень часто назначают процедуру по искусственному очищению крови. Как связан между собой гемодиализ и диабет? Какого режима приема пищи придерживаться? Попробуем разобраться.

Дисфункция почек при сахарном диабете

Парный орган состоит более чем из 100 тысяч «клубочков» — специальных фильтров, которые освобождают кровь от продуктов обмена и различных токсинов.

При прохождении крови через мелкие сосуды этих фильтров вредные вещества направляются из почек к мочевому пузырю, а жидкость и жизненно необходимые компоненты возвращаются обратно в кровоток. Затем при помощи мочеиспускательного канала все отходы выводятся из организма.

Поскольку сахарный диабет характеризуется увеличенным содержанием глюкозы, нагрузка на парный орган в разы увеличивается. Чтобы вывести избыточный сахар из организма почкам требуется больше жидкости, в результате давление в каждом клубочке увеличивается.

Такие патогенные процессы со временем приводят к уменьшению количества активных фильтров, что непосредственно оказывает отрицательное влияние на очищение крови.

При длительном протекании «сладкого недуга» почки настолько истощаются, что развивается почечная недостаточность. Ее основными признаками являются:

• головная боль и усталость;
• диарея и приступы рвоты;
• одышка даже при небольшой физической нагрузке;
• кожный зуд;
• металлический привкус;
• судороги и спазмы нижних конечностей, усиливающиеся ночью;
• неприятный запах из ротовой полости;
• обморок и кома.

Такое состояние развивается после 15-20 лет неэффективного лечения диабета. Чтобы оценить работу почек, врач может направить на анализ мочи или крови на содержание креатинина либо исследование урины на альбумин либо микроальбумин.

При подтверждении диагноза доктор может назначить процедуру очищения крови. Многие специалисты сходятся во мнении, что гемодиализ при сахарном диабете требует особого лечения. Так, пациентам необходимо переходить на особенную схему инсулинотерапии – инъекции человеческими инсулинами. Суть этого лечения заключается в отмене уколов гормона средней продолжительности с утра.

Кроме того, нельзя забывать о постоянном контроле гликемии во избежание других не менее опасных последствий.

Сущность процедуры гемодиализа

Гемодиализ является процедурой внепочечного очищения крови.

Особенное устройство осуществляет фильтрацию крови больного сквозь мембрану, очищая, таким образом, от различных токсинов и воды. Поэтому аппарат зачастую называют «искусственной почкой».

Принцип работы устройства заключается в следующем. Кровь из вены поступает в него, и начинается процесс ее очищения.

С одной стороны специальной мембраны протекает кровь, а с другой – диализат (раствор). Он содержит такие компоненты, которые притягивают к себе избыток воды и различные токсины. Его состав подбирается для каждого больного в индивидуальном порядке.

«Искусственная почка» оказывает такие действия:

1. Избавляет от продуктов распада. Следует отметить, что в крови диабетика, страдающего почечной недостаточностью, наблюдается завышенная концентрация токсинов, белков, мочевины и прочего. Однако в диализате таких веществ нет. Согласно законам диффузии все компоненты из жидкостей с их большим содержанием движутся в жидкости с малой концентрацией.
2. Избавляет от избытка воды. Это происходит при помощи ультрафильтрации. Благодаря насосу, кровь проходит по фильтру под давлением, а в колбе, которая содержит диализат, давление низкое. Поскольку разница в давлении довольно большая, лишняя жидкость переходит в диализирующий раствор. Такой процесс предотвращает отечность легких, мозга и суставов, а также удаляет жидкость, скапливающуюся вокруг сердца.
3. Нормализует рН. Для его стабилизации кислотно-щелочного баланса в диализирующем растворе присутствует специальный буфер-бикарбонат натрия. Он проникает в плазму, а далее – в эритроциты, обогащая кровь основаниями.
4. Нормализует уровень электролитов. Чтобы не избавить кровь от необходимых элементов таких, как Mg, K, Na и Cl, они содержатся в таком же количестве в составе диализата. Поэтому избыток электролитов переходит в раствор, и их содержание нормализуется.
5. Предупреждает развитие воздушной эмболии. Такое действие обосновано наличием «воздушной ловушки» на трубке, которая возвращает кровь назад в вену. При прохождении крови создается отрицательное давление (от 500 до 600 мм рт.ст.). Устройство улавливает пузырьки воздуха и не допускает их проникновение в кровь.

Помимо этого использование искусственной почки предупреждает образование тромбов.

Благодаря гепарину, который вводят с помощью насоса, не происходит свертывание крови.

Гемодиализ: показания и противопоказания

Эту процедуру осуществляют 2-3 раза в 7 дней.

После прохождения гемодиализа определяется процент эффективности фильтрации крови, а точнее снижения концентрации мочевины.

Когда процедура проводится трижды в неделю, то этот показатель должен составлять не меньше 65%. Если гемодиализ проводится дважды в неделю, то процент очищения должен быть около 90%.

Терапию гемодиализом следует осуществлять только после определения диагноза и соглашения лечащего доктора. Процедура очищения крови назначается в следующих случаях:

• при острой недостаточности почек, возникшей в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита и закупорки мочевыводящих путей;
• при хронической почечной недостаточности;
• при отравлении лекарствами (антибиотики, сульфаниламиды, снотворные, успокоительные и прочие);
• при интоксикации ядами (бледная поганка или мышьяк);
• при интоксикации метиловым спиртом или этиленгликолем, содержащимся в алкоголе;
• при гипергидратации (избыточном содержании жидкости в организме);
• при интоксикации наркотическими лекарственными средствами (морфин или героин);
• при нарушении баланса содержания электролитов в результате кишечной непроходимости, муковисцидоза, дегидратации, ожогов, перитонита или повышенной температуры тела.

Однако применение «искусственной почки» даже при наличии одной из этих патологий не всегда необходимо. Диабетику или пациенту с нормальным уровнем глюкозы назначают гемодиализ, если:

1. Суточный объем выделяемой урины составляет меньше 0,5 л.
2. Почки выполняют свою работу всего на 10-15% и очищают кровь меньше, чем 200 мл за 1 минуту.
3. Содержание мочевины в плазме крови превышает показатель 35 ммоль/л.
4. Концентрация в крови калия более 6 ммоль/л.
5. Стандартный бикарбонат крови составляет менее 20 ммоль/л.
6. Креатинин в плазме крови содержится больше 1 ммоль/л.
7. Отечность сердца, легких и мозга невозможно устранить лекарствами.

Некоторым категориям пациентов процедура гемодиализа может быть противопоказана. Не разрешается применять устройство для фильтрации крови в следующих случаях:

• при заражении инфекциями;
• при развитии психических патологий (шизофрения, психоз или эпилепсия);
• при стойком повышении артериального давления;
• после инсульта либо инфаркта миокарда;
• при злокачественных опухолях;
• при сердечной недостаточности;
• при туберкулезе и сахарном диабете;
• при болезнях крови (лейкоз и апластическая анемия);

Помимо этого гемодиализ не применяется в возрасте более 80 лет.

Особенности питания при диабете и гемодиализе

Диабетик, у которого была обнаружена почечная недостаточность, должен проконсультироваться с доктором по поводу диеты.

Врач-диетолог, учитывая уровень сахара, наличие либо отсутствие осложнений, длительность терапии, вес и возраст, разрабатывает план питания.

Для поддержания нормального содержания глюкозы и предупреждения ухудшения функции почек больной должен придерживаться всех предписаний лечащего врача.

Главными правилами питания при гемодиализе и «сладкой болезни» являются следующие:

1. Увеличение употребления белка до 1,2 г в расчете на 1 кг массы тела. Компонент содержится в яйцах, нежирном рыбе, мясе и кисломолочных продуктах.
2. Общая величина потребляемых продуктов не должно превышать 2500ккал. Именно так можно обеспечить естественное усвоение белков.
3. Ограничение приема воды. В интервалах между процедурами очищения крови запрещается употреблять более 5% жидкости от веса пациента.

Сбалансированная диета исключает потребление жиров. Поэтому придется отказаться от свинины, баранины, скумбрии, тунца, сельди, сардины и лосося. Помимо этого, нельзя есть овощи, обогащенные щавельной кислотой (ревень, шпинат, сельдерей, редис, зеленый лук и баклажаны). Следует забыть о сосисках, колбасе, копченостях и консервах. Ну и, конечно же, отказаться от источников легкоусвояемых углеводов, то есть сахара, шоколада, выпечки и прочих сладостей.

Вместо этого, необходимо употреблять несладкие фрукты такие, как апельсины, зеленые яблоки, слива, лимоны и прочее. Следует обогатить рацион питания свежими овощами (помидоры, огурцы) и полезными кашами (перловка, гречка и овсянка).

Разрешается потребление нежирного мяса и рыбы (телятина, курятина, хек) и обезжиренных кисломолочных продуктов.

Диета №7 при гемодиализе

Такая диета для инсулинозависимых диабетиков применяется при гемодиализе с целью сбалансирования питания и предупреждения развития побочных эффектов в результате процедуры фильтрации крови.

Зачастую диету №7 называют «почечной».

Ее главным принципом является ограничение суточного потребления калия, белков и воды.

Существует несколько разновидностей диеты, но они все исключают из себя употребление продуктов, включающих калий, и блюд с высоким содержанием соли. Однако разрешено применение определенных специй и соусов, которыми можно компенсировать отсутствие соли.

Согласно диете №7 разрешается употреблять следующие продукты и блюда:

• фруктовые и овощные супы с добавлением картофеля, укропа, петрушки, сливочного масла, лука (отварного или пассированного);
• хлеб, оладьи и блинчики без соли;
• нежирная говядина, обрезная свинина, телятина, крольчатина, индюшина, курятина (можно запекать или отваривать);
• нежирная рыба в отварном виде, можно затем слегка обжарить или запечь;
• винегрет без соли, салаты из свежих фруктов и овощей;
• соусы и специи – томатные, молочные, фруктовые и овощные подливы, корица, уксус;
• яйца всмятку дважды в день, в виде омлетов, желтков в составе блюд;
• несладкие фрукты такие, как персик, апельсин, лимон, зеленые яблоки;
• крупы – перловка, кукуруза;
• молоко, сливки, сметана, творог, творожные блюда, ряженка, кефир и йогурт;
• чаи без сахара, несладкие соки, отвары из плодов шиповника;
• растительное масло.

Кроме соблюдения специального питания, необходимо чередовать работу с полноценным отдыхом. Эмоциональные нагрузки тоже играют важную роль в работе почек и содержании сахара в крови.

Во время диеты пациентам нужно выполнять все рекомендации врача, чтобы не допустить различных осложнений. В данном случае заниматься самолечением категорически запрещается, поскольку пациент может только навредить себе.

Видео в этой статье расскажет подробно о работе почек при диабете.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Стецюк Е.А., Третьяков Б.В.,

Текст научной работы на тему «Гемодиализ при сахарном диабете»

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

© Е.А.Стеишк, Б.Б.Третьяков, 1999

Е.Л.Стецюк, Б.В.Третьяков ГЕМОДИАЛИЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

E.A.Stetsyuk, B.V.Tretiakov HAEMOD1ALYSIS IN DIABETES MELLITUS

Медицинский центр Центрального банка России, Москва

Ключевые слова: гемодиализ, диабет, гипогликемия, гипергликемия, инсулин. Key words: hemodialysis, diabetes, hypoglycemia, hyperglycemia, insutin.

Диабетики в диализной популяции. Число диализных больных с сахарным диабетом, особенно с инсулинонезависимым, в последние годы стремительно и угрожающе увеличивается. В этой области гемодиализа пока наш опыт невелик. За границей, напротив, накоплен очень обширный клинический материал по диализу при диабете. Чтобы опять не учиться на собственных ошибках, давайте не поленимся и прочтем, что уже точно установлено в отношении лечения гемодиализом почечной недостаточности при диабете. Перитонеального диализа мы касаться не будем, так как не чувствуем себя здесь достаточно компетентными. Обратимся к книге Джона Догирдаса

В настоящее время более чем 30% вновь поступающих на гемодиализ больных страдают сахарным диабетом <рис. I),

Заболеваемость и смертность у диабетиков на гемодиализе существенно выше, чем у недиабе-тиков. Главными причинами их смерти являются сердечно-сосудистые заболевания и инфекция.

Когда начинать диализ. У недиабетиков диализ обычно начинают, когда клиренс креатинина снижается до 8—10 мл/мин (для больного с массой тела 70 кг). Больным диабетом лечение гемодиализом следует начинать гораздо раньше, при клиренсе креатинина 10-15 мл/мин. При более раннем появлении уремической симптоматики диализ можно начать уже при клиренсе креатинина 15—20 мл/мин. Причины более раннего начала диализа у диабетиков следующие:

— исключительно быстрое снижение функции почек;

— у лиц с быстро прогрессирующей ретинопатией — практическая невозможность контро-

ля гипертензии при клиренсе креатинина ниже 10—15 мл/мин.

Однако, как ни странно, у диабетиков симптомы уремии манифестируют в меньшей степени, чем у обычных пациентов при равном снижении функции почек (рис. 2).

Преимущества гемодиализа перед перитоне-альным диализом при лечении больного диабетом обусловлены;

— более высокой эффективностью гемодиализа;

— более частым нахождением больного под наблюдением персонала;

—- отсутствием потери белка в диализат:

— меньшей частотой ампутаций нижних конечностей.

в США по данным 1997 г.

Рис. 2. Симптомы тяжелой уремии часто маскируются ческой картиной диабета.

Гипотензия. Гипотензию в ходе гемодиализа у диабетиков наблюдают чаше, чем у остальных гемо-диализных больных. Рекомендации по профилактике гипотензии у первых следующие:

— концентрация натрия в диализате 140—145 ммоль/л;

— изолированная ультрафильтрация при значительных отеках;

— заполнение экстракорпорального круга раствором альбумина;

— поддержание гематокрита на уровне 30% с ЕРО;

— никаких гипотензивных препаратов с утра;

— ограничение питания непосредственно перед гемодиализом;

— снижение температуры диализата, особенно в конце гемодиализа.

Диета. Независимо от способа диализа, у больных очень часто наблюдают истощение и нарушение питания. Это обусловлено недостаточным по количеству приемом пищи, диабетическим гастропарезом и энтеропатией, катабо-лическими стрессами и интеркуррентными заболеваниями. Поэтому диализные диабетики нуждаются в интенсивном питании.

Рутинная диета. Диетические рекомендации для пациентов с диабетом на диализе не отличаются от таковых для недиабетиков (табл. 1). Их практически нет.

Диетические рекомендации диализным больным

Калории 35 ккал/кг

Ограничить следует лишь употребление простых Сахаров и насыщенных жиров1.

В применении гиполипидемических препаратов обычно нет необходимости, если больной соблюдает диетические рекомендации и находится на инсулине.

Итак, диета при диабете — это прежде всего регулярность питания. Находясь на амбула-

торном гемодиализе и пребывая в диализном центре по несколько часов, больной должен быть своевременно обеспечен горячим питанием. Кроме того, не надо забывать, что, помимо трех основных приемов пищи, пациент на инсулине обязан иметь еще два промежуточных (курсив наш).

Диабетический гастро-парез и энтеропатия. Диабетический гастропарез может сочетаться с недостаточным приемом пищи и непредсказуемой абсорбцией питательных веществ. Поэтому у больных гипогликемия чередуется с гипергликемией. В такой ситуации можно рекомендовать питаться понемногу, но часто, до 6 раз в сутки.

Для лечения диабетического гастропареза предлагают metoclopramide в небольших дозах около 10—40 мг/сут или cisapride, как альтернатива. Препараты принимают перед едой, что должно ускорить опорожнение желудка более чем у 50% диализных диабетиков с нарушением питания вследствие гастропареза [Dremth J.Р., Engels L.G. Drugs 44:537, 1992].

Первое время для лечения диабетического гастропареза и энтеропатии специалистам по гемодиализу неплохо бы посоветоваться с диабетоло-гами, которые, конечно же, имеют опыт в лечении осложнений диабета (курсив наш).

В работе Ross (1998) радионуклидным способом выявляли оккультный гастропарез у 6 диализных больных. Среднее время полуопорожнения желудка составило 122 мин при норме 45—90 мин. Пациентам назначали прокинетиче-ские препараты, что позволило ускорить полуэвакуацию желудка, в среднем, на 12 мин. В ходе исследования определяли уровень альбумина как интегрального показателя состояния питания. В начале лечения уровень альбумина составлял 3,3±0,04 г%, а к концу 3-го месяца лечения — 3,7±0,04 (рис. 3).

Контроль сахара крови. При уремии (у диабетиков и не диабетиков) секреция инсулина ß-клетками поджелудочной железы снижена, и чувствительность периферических тканей (например, мышц) к инсулину подавлена. С другой стороны, распад инсулина при уремии замедлен, и его присутствие в циркуляции удлинено. Все эти аномалии лишь частично корригируются с началом лечения диализом.

Тест на толерантность к глюкозе неприменим для диагностических целей у диа-

‘Это касается всех: и больных, и здоровых. Примечание авторов.

Ли а кетичгекий

НА Я; Ю Т/*К &0РИГИ-

Рис. 3. Влияние лечения диабетического гастропареза у диализных больных на уровень альбумина.

лизных больных, потому что повышение уровня глюкозы будет значительно выше и продолжительней у всех гемодиализных больных вследствие резистентности к инсулину.

Повышенная чувствительность к инсулину. У диализных диабетиков, леченных экзогенным инсулином, значение уменьшения катаболизма инсулина перекрывается повышением резистентности к инсулину. Поэтому эффект экзогенного инсулина повышается и пролонгируется. В результате возможно использовать меньшие, чем обычно, дозы инсулина. Болюсное введение внутривенно умеренно больших доз инсулина (например, 15 ЕД простого инсулина), даже при наличии кетоза, может привести к гипогликемии, хотя гипогликемия может возникать и при назначении инсулинов длительного действия.

Гипергликемия. При отсутствии функции почек гипергликемия проявляется несколько иначе. Это обусловлено тем, что отсутствует эффект «клапана безопасности», которым является глюкозурия при повышении уровня глюкозы свыше 1000 мг/л. Тяжелой гиперосмолярности, сопровождающейся нарушением психики, обысчно не возникает, так как не происходит интенсивной потери жидкости вследствие осмотического диуреза. В самом деле, даже исключительно высокая гипергликемия у диализных диабетиков часто бессимптомна, но иногда

проявляется жаждой, значительной прибавкой массы тела и даже отеком легких. Диабетический кетоацидоз часто сочетается с гиперкали-емией у инсулинозависимых больных.

Лечение гипергликемии с кетоацидозом или без также нестандартно, так как назначение большого количества жидкости противопоказано. Все клинические и лабораторные аномалии корригируются практически одним инсулином. При лечении тяжелой гипергликемии можно проводить медленную инфузию инсулина (2 ЕД/ч) при постоянном мониторинге уровня глюкозы и концентрации калия с интервалами в 2-3 ч.

Гипогликемия — «гипуха» — столь емко и точно наши российские диабетики называют самое опасное осложнение диабета — глипо-гликемию. Если компенсация диабета скорее всего задача диабетолога, то как быть с гипогликемией, должны знать все.

Гипогликемия — это снижение концентрации глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л или ниже 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики гипогликемии.

Причиной гипогликемии является расстройство гормональной регуляции уровня глюкозы. Клинические признаки гипогликемии обусловлены недостаточностью снабжения головного мозга глюкозой: потливость;

внутреннее беспокойство; тахикардия; чувство голода; головные боли;

нарушение способности к концентрации;

парестезии губ и языка;

Симптомы гипогликемии очень индивидуальны. Поэтому больных нужно ознакомить со всеми возможными проявлениями этого состояния, что позволит им своевременно принять лечебные меры. Разная скорость падения концентрации глюкозы в крови сопровождается различным набором и последовательностью возникновения симптомов гипогликемии.

Многие больные диабетом жалуются на ощущение гипогликемии при резком снижении сахара крови от высоких к нормальным цифрам. Чаще это бывает у длительно деком-пенсированных пациентов при попытке улучшения их компенсации. Это дает еще одно основание настоятельно рекомендовать больным самоконтроль сахара крови. Если при наличии субъективных признаков гипогликемии концентрация глюкозы оказывается в пределах

нормы, повышать ее вновь до гипергликемии не нужно!

— слишком большая доза инсулина;

— большая, чем обычно, физическая нагрузка;

— недостаточный или поздний прием углеводистой пищи;

— алкоголь в больших количествах.

Что делать при легкой гипогликемии, с которой может справиться сам больной? При первых признаках гипогликемии — начинать лечение немедленно. Если уверенности нет — проверьте уровень сахара в крови.

Именно то, что диабетику есть не рекомендуется (простые сахара), будет уместно и поможет быстрее всего: глюкоза, сахар, «Фанта», «Пепси-кола», лимонад, изюм. Сладкие прохладительные газированные напитки чаще всего представляют собой 10% раствор сахара. При легкой гипогликемии могут помочь даже продукты, которые более медленно повышают сахар крови, например, белый хлеб. В большинстве случаев достаточно съесть 4—6 кусков сахара, которые пациент должен всегда иметь при себе.

При тяжелой гипогликемии родственники больного могут ввести ему 1 мг глюкагона. Однако надо понимать, что глюкагон оказывает эффект только при наличии в печени запасов гликогена. Глюкагон надо иметь под рукой — как огнетушитель на автозаправочной станции. Если глюкагона нет, родственники должны немедленно вызвать врача, он введет глюкозу внутривенно.

Гипогликемия может возникать у больных и на гемодиализе, и на перитонеальном диализе. Это состояние обусловлено снижением катаболизма инсулина или недостаточным приемом и усвоением пищи (табл. 2). Риск гипогликемии

Факторы гипогликемии при почечной недостаточности

Фактор Механизм действия

Потребление алкоголя Недостаточная выработка

Передозировка инсулина Повышенная утилизация

Недостаточное питание Недостаточная

Длительный неприем пищи калорийность питания и

Сердечная недостаточность нарушение метаболизма

Адреналовая и тиреоидная

повышен у истощенных пациентов с недостаточным запасом гликогена и у больных, принимающих бета-блокаторы. У диабетиков диализат должен содержать около 200 мг/л глюкозы. Если глюкозы в диализате нет, риск возникновения гипогликемии в ходе диализа или после него очень высок.

Инсулин и оральные гипогликемизирующие препараты. Инсулинотерапия. Точный контроль уровня глюкозы в плазме у больных диабетом на диализе крайне труден. Это обусловлено большим разбросом в питании и абсорбции пищи, а также не всегда предсказуемым эффектом диализа. Снижающийся уровень глюкозы менее 140 мг% и послеобеденная концентрация ниже 200 мг% требуют лечения. Гипогликемии наступить не должно! Регулярная проверка уровня глюкозы крови очень важна. Контроль производится по крайней мере один раз в сутки, а обычно 2—3 раза в день. По современным понятиям диабетик должен иметь нормальный уровень глюкозы в крови.

Потребность в инсулине. Суточная потребность в инсулине у гемодиализных диабетиков обычно невелика. Оптимальный контроль уровня глюкозы достигается назначением инсулина длительного действия в двух отдельных дозах в течение дня и дополнительной дозы простого инсулина для приема пищи по потребности. Пропорция пролонгированного и простого инсулина, а равно и общая доза инсулина широко варьируют у различных больных. Физическая активность, тщательная коррекция уремии, лечение интеркуррентных заболеваний — все это снижает потребность в инсулине.

С другой стороны, эффективный гемодиализ, повышение аппетита могут у некоторых больных потребовать увеличения дозы инсулина.

Оральные гипогликемические препараты. Сразу оговоримся, что бигуани-ды в практике гемодиализного диабета полностью исключаются. Оральные гипогликемические препараты обычно диализным диабетикам не назначают. Ацетогексамид, хлорпромадин и толазамид у диализных больных применять не следует, так как эти препараты в основном экс-кретируются почками. При отсутствии функции почек время их полувыведения существенно возрастает, в результате чего возникает опасная гипогликемия. И напротив, экскреция гли-бурида на 50% осуществляется печенью, а гли-призид и толбутамид практически полностью элиминируются печенью. Эти три препарата, вероятно, можно назначать диализным диабетикам в качестве гипогликемизирующих средств.

Сообщают, что препарат глюренорм (глику-идон) фирмы «Boehringer Ingelheim» практиче-

ски полностью экскретируется через билиар-ный тракт, поэтому его применение якобы возможно при почечной недостаточности. В самом деле! Если проблема лечения неинсулинозави-симого диализного диабета заключается в создании препарата, который полностью элиминируется печенью, то глюренорм для этого наиболее подходящий (табл. 3).

Таблица 3 Элиминация антидиабетических сульфаниламидных препаратов

Препарат Почки (%) Печень (%)

Хлорпропамид Больше 95 Меньше 5

Глибенкламид 50 50

Гликлазид 70 30

Глизоксемид 80 20

Гликувидон (глюренорм) Меньше 5 Больше 95

Осложнения диабета. Гиперкалиемия. Гиперкалиемия достаточно часто встречается у диализных диабетиков, особенно при анурии. Этиологическими факторами гиперкалиемии являются дефицит инсулина, резистентность к инсулину, дефицит альдостерона и переход жидкости из интрацеллюлярного пространства в экс-траиеллюлярное вследствие гипергликемии.

Ретинопатия. В США диабет является основной причиной слепоты у взрослых. 96% диализных больных диабетом имеют ретинопатию, а у 50% присутствуют или слепота, или существенная потеря зрения. Предупреждение слепоты у диализных диабетиков — одна из главных задач нефролога при участии окулиста.

Диабетическая полиневропатия. Многообразны клинические проявления диабетической полиневропатии.

— потеря болевой и тепловой чувствительности;

— дергающие ночные боли;

— потеря чувствительности по типу носки-перчатки;

— мышечное истощение и парез нижних конечностей;

— ортостатическая гипотензия и гиперген-зия в положении лежа;

— запоры (ночные диареи);

— нейрогенный мочевой пузырь;

— повышенный периферический кровоток («горячие конечности»);

— невропатическая язва стопы;

— невропатический сустав Шарко.

Прочие осложнения диабета. Если

у диабетика во время гемодиализа возникают приступы стенокардии, для профилактики этих эпизодов рекомендуют ингаляцию кислорода через нос и нитроглицерин под язык. Кожная аппликация 2% нитроглицериновой мази за 30—60 мин до начала гемодиализа обычно предотвращают ангинозные боли.

Мы должны представлять себе, что, несмотря на гемодиализ и адекватную коррекцию уремии, проблемы диабета никуда не уйдут и будут прогрессировать (табл. 4).

Осложнения диабета, которые прогрессируют при лечении гемодиализом

Ретинопатия, глаукома, катаракта Коронарная болезнь Цереброваскулярная болезнь Заболевание периферических сосудов,

ампутация конечностей Моторная и сенсорная невропатия Дисфункция автономной нервной системы:

диарея,запор,гипотензия Миолатия Депрессия

Одним из показателей компенсации диабета и уремии является уровень гликолизированного гемоглобина. Его концентрация ниже 7,5% представляется оптимальной. Достижение такой концентрации гликолизированного гемоглобина возможно только при адекватной диализной дозе (табл. 5).

Стратификация гликемического контроля по уровню гликолизирозанного гемоглобина

Отлично 4,1-5,7 70-100

Хорошо 5,7-7,5 100-130

Удовлетворительно 7,5-9,0 130-160

Плохо Больше 9,0 Больше 160

Противопозапия для трансплантации почки при диабете приведены в табл. 6.

Диабетическая стопа. Повреждения стоп возникают в результате гипостезии и гипоальге-зии, которые приводят к незаметным травмам,

Таблица 6 Противопоказания для трансплантации почки при диабете

Возраст более 65 лет (относительно) Гангрена конечностей

Некорригируемая ишемическая болезнь сердца Иммобилизация от периферической нейропатии или заболевания периферических сосудов

образованию мозолей, трещин, гематом, вросших ногтей. Все это усугубляется присоединением инфекции (обычно смешанная флора), гангреной и остеомиелитом (табл. 7).

Таблица 7 Повреждения стоп у диабетиков

Стопа теплая, розовая Стопа холодная

Пульс на стопе, если нет Пульс на стопе — (+)

нарушена не нарушена

Безболезненные язвы Некрозы кончика большого

плюсны, некрозы ниже пальца и пятки

Основой лечения повреждения стоп у диабетиков является иммобилизация. Больной должен пользоваться креслом-каталкой, пока рана не заживет. Раны необходимо промывать в ножной ванне с дезинфектантами. Омертвевшие ткани удаляют хирургически с крайней осторожностью, чтобы ни в коем случае не повредить живые ткани. Остеомиелит нередко осложняет течение заболевания. Практически его трудно отличить от диабетической остеопатии. Серьезные инфекционные осложнения требуют назначения антибиотиков с хорошим проникновением в ткани. Оксациллин и гентамицин дают хорошие результаты, несмотря на плохую пенетрацию в ткани.

Для идентификации областей повышенного давления на стопу больному делают педиграм-му. Давление свыше 8 кг/см2 увеличивает риск образования некрозов. Больного необходимо обучать выявлению повреждения стоп и специально инструктировать как ухаживать за стопами, как правильно подстригать ногти. Неболь-

шие повреждения можно лечить антисептиками и антимикотиками. Больному нельзя пользоваться водяными и электрическими грелками. Для уменьшения давления на стопу изготавливается специальная обувь (рис. 4).

Рис. 4. Конфигурация специальной обуви для диабетиков.

На гемодиализ больного с сахарным диабетом берут гораздо раньше, чем обычного, при клиренсе креатинина 15—20 мл/мин, не дожидаясь, когда пациент ослепнет или получит осложнения гипертензии.

При проведении гемодиализа наличие глюкозы в диализате 2 г/л (200 мг%) обязательно.

При инсулинонезависимом диабете наиболее подходящим препаратом является глюре-норм (гликуидон), который почти полностью элиминируется печенью.

Так как со стороны диабета никаких диетических ограничений у диабетика на диализе нет за исключением простых Сахаров и насыщенных жиров (что неполезно всем), остаются только ограничения, связанные с гемодиализом: соль, калий, фосфор. Такой пациент должен питаться нормально и даже лучше. Надо полагать, что пребывая в день гемодиализа в клинике несколько часов, диализный диабетик непременно должен быть обеспечен горячим питанием.

Без глюкометра в диализном зале с диабетиком работать рискованно.

Без особой надобности не держите больного диабетом в стационаре. Для контроля гликемии ему необходимы стандартное качественное домашнее питание и физическая активность, что в больнице едва ли возможно обеспечить.