Диабетическая полинейропатия клинические рекомендации
Опубликовано в "Manage pain" , октябрь 2016, № 4
Ю.В. Каракулова, д-р мед. наук, проф., Т.А. Филимонова, аспирант
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Диабетическая полинейропатия (ДПН) является второй по частоте встречаемости причиной нейро-патической боли после болей в спине [2, 3, 7, 14] и наблюдается более чем у 80 % пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов [5, 12]. ДПН — это дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно в нижних конечностях, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов, уязвимость которых четко зависит от их длины [6, 8, 10]. Относительная симметричность вовлечения периферических нервных стволов при ДПН связана с диффузным поражением эндоневральных нервных волокон и периневрального пространства за счет в основном микрососудистых нарушений. Полинейропатия является не только самым частым, но и труднокурабельным осложнением СД, которое в некоторых случаях может выявляться на ранних этапах заболевания и прогрессировать, несмотря на активную терапию [10].
Патогенез ДПН сложен и до конца не ясен. Ключевую роль в развитии ДПН играет гипергликемия [8, 11, 17], которая может приводить к повреждению нервной ткани за счет различных механизмов. В настоящее время существует несколько теорий патогенеза ДПН: метаболическая, сосудистая, генетическая, иммунная, неоспоримый приоритет отдается микроангиопатиям [5, 12, 17].
Увеличение активности полиолового пути обмена глюкозы приводит к повышению метаболизма сорбитола и фруктозы, при этом снижается концентрация миоинозитола (источник энергии нерва), что ведет к инактивации Na + /К + -ATФaзы и в итоге к нарушению проведения нервного импульса; активация протеинкиназы С приводит к снижению активности Nа7К + -АТФазы и стимуляции простаглан-динов, отвечающих за вазоконстрикцию; накопление конечных продуктов неферментативного гли-козилирования в нервных клетках ведет к цитотоксичности [6, 8, 17, 20]. Поражение нервной системы при СД является результатом сложных многоуровневых метаболически-сосудистых нарушений, однако инициирующим механизмом, запускающим эту систему, можно считать оксидативный стресс, причиной которого является гипергликемия [8, 10, 11, 16, 17, 20]. Метаболические нарушения, вызывая изменение содержания в цитоплазме клеток фосфатных энергетических субстратов, утолщение сосудистой стенки эндоневральных сосудов и изменение реологических свойств крови при СД, приводят к развитию интраневральной гипоксии [5, 18, 19]. Формирование нейропатического болевого синдрома происходит вследствие сложных структурно-функциональных нарушений сенсорных систем, которые обеспечивают процессы восприятия, проведения и обработки болевого сигнала [3, 7].
Клиническая картина ДПН в дебюте характеризуется развитием вегетативной нейропатии, которая проявляется гипогидрозом и сухостью кожи, вазомоторными нарушениями и снижением температуры на стопах [8, 10]. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, которые иннервируются наиболее длинными волокнами, и далее по мере вовлечения всё более коротких волокон распространяется в проксимальном направлении. Практически всегда страдает болевая и температурная чувствительность, что отражает преимущественное и наиболее раннее вовлечение тонких миелинизированных и не-миелинизированных волокон [4]. В меньшей степени и на более позднем этапе страдают крупные миелинизированные волокна, обеспечивающие глубокую чувствительность [4, 13], двигательные волокна страдают еще реже. В результате этого слабость и атрофия мышц у большинства больных отсутствуют либо бывают выражены незначительно [8]. В клинической картине доминируют нарушения чувствительности в виде ощущений боли, онемения, парестезий в нижних конечностях. Парестезии выявляются как ощущения холода, покалывания, жжения, при этом они могут проявляться спонтанно или при прикосновении [6, 8, 10]. Боль может быть жгучей, режущей, рвущей, пронизывающей, реже — тупой. Чаще она отмечается в покое и усиливается в ночное время, приводя к нарушению сна и снижению качества жизни больных.
При неврологическом осмотре определяется снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах (по типу «носков» и «перчаток»), снижение вибрационной чувствительности (иногда это наиболее раннее проявление полинейропатии), ослабление или отсутствие ахилловых, а на поздней стадии — коленных рефлексов. Двигательные и чувствительные нарушения в руках всегда менее выражены, чем в ногах. Наличие болевого синдрома, трофических нарушений в результате поражения нервной системы при ДПН значительно снижает качество жизни больных [6, 8].
При лечении нейропатической боли у больных ДПН эффективны несколько классов обезболивающих средств, однако только 40-60 % пациентов поддаются адекватному обезболиванию при проведении монотерапии [1, 5]. Сниженный эндоневраль-ный кровоток в случае экспериментальной ДПН может быть скорректирован несколькими препаратами, модифицирующими течение заболевания [15]. В Российской Федерации для симптоматического лечения диабетической полинейропатии зарегистрирован препарат Кокарнит, который представляет собой рационально подобранный комплекс метаболических веществ и витаминов.
Исследование эффективности препарата Кокар-нит для лечения ДПН проводилось учеными Белоруссии [9]. В состав Кокарнита (лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения) входят трифосаденин, кокарбоксилаза, цианокобаламин и никотинамид.
Трифосаденин является производным аденози-на, стимулирует метаболические процессы, оказывает вазодилатирующее действие, улучшает метаболизм и энергообеспечение тканей.
Кокарбоксилаза — кофермент, образующийся в организме из поступающего извне тиамина (витамина В1). Входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбок-силирование а-кетокислот. Опосредованно способствует синтезу нуклеиновых кислот, белков и липи-дов, снижает концентрацию молочной и пировиног-радной кислот, способствует усвоению глюкозы, улучшает трофику нервной ткани.
Цианокобаламин (витамин В12), превращаясь в метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин, участвует в реакции превращения гомоцистеина в метионин и 8-аденозилметионин и в процессах репликации аминокислот и служит кофактором при метаболизме углеводов и липидов. Таким образом, витамин В12 является важным фактором построения миелиновой оболочки нейронов. Никотинамид является ангиопротектором с вазодилатирующим свойством, участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетке, улучшает углеводный и азотистый обмен, регулирует тканевое дыхание.
Несмотря на полимодальный механизм действия, изучения влияния препарата на нейропатический болевой синдром ранее не проводилось.
Цель исследования: изучение влияния препарата Кокарнит (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения при введении один раз в сутки внутримышечно в дозе 2 мл на протяжении 9 дней) на изменение динамики нейропатической симптоматики у больных диабетической полинейропатией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 20 больных (12 женщин и 8 мужчин) с ДПН в возрасте от 51 до 67 лет (58,2 ± 5,1 лет). Средняя длительность заболевания СД составила 10,6 ± 1,4 лет. Длительность ДПН насчитывала в среднем 5,3 ± 1,8 лет. Среди обследованных пациентов три человека страдали СД 1 типа, 17 — СД 2 типа. У всех пациентов наблюдался сенсомоторный дистальный вариант ДПН.
Болевые ощущения испытывали все пациенты, парестезии наблюдались у 16 человек. Снижение и выпадение ахилловых рефлексов отмечалось у 15 обследованных, коленных — у 5. Уровень глюкозы в капиллярной крови в среднем составил 9,7 ± 2,97 ммоль/л.
Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню глюкозы крови. Клиническое исследование включало оценку жалоб, данных анамнеза, неврологическое обследование с использованием шкал TSS (Total Symptom Score — общая оценка симптомов нейропатии), NSS (Neurological Symptoms Score — оценка неврологических симптомов) и шкалы нейропатического дисфункционального счета NDS (Neuropathy Disability Score), которые позволяют дать подробную количественную характеристику субъективным ощущениям, болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов ног пациентов с ДПН. Динамика качества жизни оценивалась по опроснику MOS SF-36 как интегральному показателю физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанного на его субъективной оценке. Дополнительно оценивался уровень интенсивности боли по шкале ВАШ, психовегетативный статус по шкалам депрессии Бека, госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), опроснику Спилбергера-Ханина на реактивную и личностную тревожность. В качестве группы контроля обследовано 20 практически здоровых лиц, соответствующих основной группе по полу и возрасту.
Все пациенты без исключения участвовали в наблюдательной многоцентровой программе «Оценка эффективности и безопасности комплексного препарата Кокарнит у пациентов с диабетической периферической нейропатией» и получали препарат Кокарнит (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения) при введении один раз в сутки внутримышечно в дозе 2 мл на протяжении 9 дней. Наряду с этим применяли базисную сахароснижающую терапию, занятия лечебной физкультурой. Все пациенты обследованы дважды, до и после курсового лечения. Критериями включения в программу было условие подписания информированного согласия и соответствие следующим критериям: мужчины и/или женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа с подтвержденным диагнозом диабетической полинейропатии в возрасте от 18 лет с выраженным болевым синдромом.
Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica v.10. Проведенная оценка исходных данных по виду распределения не позволила использовать параметрические методы исследования, так как не все сравниваемые группы имели нормальное распределение данных. Для сравнения независимых выборок непараметрических данных использовался критерий Манна-Уитни, для сравнения показателей до и после лечения — критерий Вилкоксона. При исследовании корреляционной зависимости использовался коэффициент Спирмена (R). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общая оценка субъективных симптомов нейропа-тии по шкалам TSS и NSS в группе больных до лечения в среднем равнялась 7,05 ± 2,38 и 5,8 ± 1,57 баллов соответственно. Среднее значение объективной оценки неврологического статуса по шкале NDS у пациентов с ДПН до лечения составило 18,65 ± 4,53 баллов, что соответствует выраженной степени нейропатии. Отдельно оценивали интенсивность боли по 10-см ВАШ, она составила 6,42 ± 1,8 см. Сравнительный анализ количественных показателей шкал боли при СД 1 и 2 типа не выявил статистически значимых различий. При проведении корреляционного анализа нами выявлена прямая корреляционная связь между длительностью ДПН и объективной оценкой неврологического статуса по шкале NDS (R = 0,631, р = 0,000). Также определена обратная зависимость уровня глюкозы крови от выраженности нейропатии по шкале NSS (R = -0,405, p = 0,046) и степени интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (R = -0,459, p = 0,022).
В эмоционально-личностной сфере у больных ДПН выявлен субклинический уровень тревоги (9,62 ± 3,67 баллов) и депрессии (9,20 ± 3,36) по шкале HADS, что достоверно выше аналогичных показателей в группе контроля (4,8 ± 2,5 балла и 3,1 ± 1,9 балл, р p
1. 2017 "Консенсус по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике" РОО «Амбулаторный врач», Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация междисциплинарной медицины, Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»
Определение
Эпидемический рост заболеваемости СД и поздняя диагностика его осложнений, в том числе диабетической нейропатии (ДН), приводят к ранней инвалидизации больных и значительному снижению качества их жизни.
ДН является междисциплинарной проблемой, тем не менее за ее диагностику и лечение ответствен терапевт и/или врач общей практики в поликлинике.
Междисциплинарный Консенсус экспертов призван систематизировать известные диагностические приемы, меры профилактики и лечения пациентов с ДН для обязательного применения в поликлинике терапевтом и/или врачом общей практики.
ДН — заболевание нервной системы в клинической или субклинической стадии, наблюдаемое при СД при отсутствии других причин развития. Это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.
ДН — самое частое осложнение СД, приводящее к нарушению трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. По данным литературы, частота ДН колеблется от 15% до 100% (в зависимости от методов диагностики) и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести СД.
После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов ДН составила 70-90%, причем к моменту установления диагноза СД у четверти больных уже есть клинические проявления нейропатии. Частота поражений нервной системы при СД напрямую связана с длительностью и степенью тяжести заболевания, а также с возрастом больных.
Диабетическая полинейропатия (ДПН) представляет собой одно из осложнений сахарного диабета, которое возникает у половины пациентов. Те нейропатии, которые возникают при сахарном диабете (СД) часто очень разнообразны по симптоматике и особенностям поражения нервной системы, кроме того, различны они по факторам риска и патофизиологическим механизмам формирования. Некоторое время назад ДПН определялась как осложнение специфического характера, которое могло сопровождаться симптоматикой и нередко проходило без неё, характеризовалось поражением и периферической, и автономной нервной системы при условии исключения иных этиологических причин. В 2009 году был создан согласительный документ. В нём были разделены типичные и атипичные формы ДПН.
Типичная ДПН
Эта форма встречается наиболее часто у пациентов СД и представлена сенсомоторной полинейропатией хронического течения. Развивается это патологическое состояние на фоне повышенного уровня глюкозы в крови и метаболических изменений (накопление продуктов гликирования, активирование полиолового пути и т.д.).
При ДПН происходит поражение сосудистого русла типичное для нефропатии и ретинопатии диабетного генеза. Эти изменения в сосудах при разных осложнениях СД не проходят отдельно, а тесно связаны друг с другом. Фактор риска типичной ДПН это длительность гипергликемии. При нормализации гликемии проявления типичной ДПН купируются и иногда даже наступает улучшение. На любой стадии заболевания могут развиться автономная дисфункция и боль нейропатического происхождения.
Типичная диабетическая полинейропатия с сенсомоторным компонентом
Этот вариант представлен симметричной сенсомоторной полинейропатией, при которой поражаются длинные нервные волокна. Эти изменения развиваются вследствие микрососудистых и метаболических нарушений на фоне повышенного содержания глюкозы в крови, а также на фоне кардиоваскулярных факторов риска.
Это состояние можно диагностировать при помощи электрофизиологических тестов, которые являются стандартом диагностики. Если параллельно выявляется диабетическая нефропатия и ретинопатия, это подтверждает диагноз. Не стоит хвататься за одну версию диагноза сразу. Необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Критериями типичной диабетической сенсомоторной полинейропатии (ДСМПН) являются:
- Возможная ДСМПН. Появление симптоматики – снижение чувствительности, онемение, жжение, парестезии, колющие боли в области пальцев кистей рук и стоп. Также появление признаков ДСМПН – ослабление или отсутствие рефлексов и дистальное снижение чувствительности с обеих сторон;
- Вероятная ДСМПН. Присутствие двух и более признаков нейропатии, то есть снижение дистальной чувствительности, симптомы нейропатии, ослабление или отсутствие рефлексов;
- Подтверждённая ДСМПН. Есть нарушения проводимости и наличие признаков нейропатии. Если результаты исследования нервной проводимости в пределах нормы, стоит обратить внимание на вероятность развития атипичной ДПН;
- Субклиническая диабетическая сенсорная полинейропатия. Нет признаков нейропатии, но данные электройнейромиографии отклонены от нормы.
Важно не только диагностировать ДСМПН, но и определить тяжесть заболевания. Для этого используются различные балльные шкалы, которые принимают во внимания все признаки и симптомы нейропатии, отклонения тестов. Наиболее полезным стал метод диагностики, который был предложен Dyck.
Атипичная ДПН
Отличия этой формы ДПН от типичной довольно значительны в контексте патофизиологии и клинических проявлений. Атипичная ДПН характеризуется интеркуррентным течением. При этом симптомы полинейропатии могут развиться на разных стадиях СД.
Манифестировать эта форма может в виде острого, подострого или хронического течения. Также возможна и волнообразная клиническая картина. Почти всегда появляется боль и автономная дисфункция.
Невозможно на данный момент однозначно определить точные критерии диагностики и определить тяжесть патологического состояния. Заподозрить атипичную ДПН можно в том случае, если на фоне СД появляется боль и автономные нарушения при нормальной проводимости нервных импульсов.
При этой форме полинейропатиии поражаются тонкие сенсорные волокна. Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику с демиелинизирующими состояниями проводятся диагностические тесты, такие как количественное тестирование температурной чувствительности, биопсия кожи, биопсия нервного ствола, оценка функции потовых желез, корнеальная конфокальная микроскопия, лазерная допплеровская флуометрия.
Следующие критерии могут помочь в установлении атипичной ДПН:
- Возможность АДПН. Признаки присутствия дистальной полинейропатической симптоматики, поражение тонких нервных сенсорных волокон;
- Вероятность АДПН. Типичная дистальная симптоматика, клинические проявления поражения тонких нервных сенсорных волокон, а также неизменённая проводимость по n. Suralis;
- Подтверждённая АДПН. Наличие типичной дистальной симптоматики нейропатического характера, поражение сенсорных волокон, поломжительные результаты биопсии кожи голени, нормальное проведение нервных импульсов по n. Suralis, изменения при тестировании чувствительности на стопах.
Болевая форма ДПН
Болевая ДПН определяется у пациентов как следствие патологических нарушений периферической соматосенсорной нервной системе у пациентов с наличием сахарного диабета.
Нейропатическая боль может возникать у 4-25% пациентов с СД. Эта боль развивается на фоне полинейропатии. Болевая ДПН устанавливается исключительно на основании жалоб больного. Выраженность и интенсивность болей оценивается по различным шкалам и анкетам.
Лечение диабетической полинейропатии
Перед тем, как лечить данную патологию необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. К примеру, уремия, онкологические болезни, алкогольная нейропатия, ВИЧ-инфекция, нейропатия на фоне химиотерапии.
При этом нужно обязательно учитывать противопоказания и оценить терапию, которая проводится на данный момент, на предмет совместимости лекарственных препаратов. Назначение лечения при болевой форме ДПН должно назначаться при наличии болевого синдрома, нарушении сна из-за этого.
Симптоматическая терапия проводится с использованием трициклических антидепрессантов, дулоксетина, прегабалина, габапентина. Эти препараты входят в первую линию терапии. Часто они назначаются в качестве монокомпонентного лечения, хотя возможно и комбинированное с препаратами второй линии (трамадол).
Болевая ДПН в основном лечится симптоматически. Клинические проявления снимаются, но патогенетические звенья остаются неизменными и постепенно прогрессируют.
Единственным средством лечения причины заболевания является альфа-липоевая кислота. Её действие доказано при проведении нескольких рандомизированных исследований. Препарат обычно вводится внутривенно, однако возможно и пероральное назначение альфа-липоевой кислоты. Суточная доза при приёме внутрь составляет 600-1800 мг. Препарат не вызывает клинически значимых побочных реакций и в большинстве случаев переносится хорошо. Нежелательные реакции возникают в основном при приёме больших доз препарата, поэтому суточную дозировку разделяют на несколько приёмов.
Заключительное слово
Клиника и патогенез диабетической нейропатии изучены на сегодняшний день достаточно хорошо, однако её гетерогенность требует более глубокого изучения этой проблемы для того, чтобы разработать лучшие методы диагностики и лечения.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
